Апластическая анемия

4) Местное раздражающее действие: при в/в введении — флебит; при интратекальном введении — см. гл. 8, п. VIII.Б.3.б.

б. Идиосинкразия: шок, тромбоцитопения, острая печеночная недостаточность, эпилептические припадки, асистолия, фибрилляция желудочков.

в. Наиболее опасна нефротоксичность. После лечения амфотерицином B примерно у 50% больных при общей дозе 4 г и у 85% при общей дозе 5 г сохраняются постоянные нарушения функции почек. Именно нефротоксичность ограничивает дозу амфотерицина. Обычно она колеблется от 0,5 до 0,7 мг/кг/сут. Поскольку во время лечения часто наблюдается гипокалиемия, следует регулярно определять уровень калия в крови и возмещать его потерю.

2. В/в введение. Ввиду отсутствия точных данных относительно дозы амфотерицина B предлагают различные схемы лечения, задача которых — свести к минимуму токсичность и неудобства, связанные с ежедневным введением высоких доз амфотерицина.

а. Раствор амфотерицина B вводят через центральный венозный катетер в течение 4—6 ч 1 раз в сутки. Скорость инфузии зависит от выраженности побочных эффектов. С каждым последующим введением немедленные побочные эффекты, как правило, ослабевают.

б. Начальные дозы. Сначала назначают низкую дозу, затем ее постепенно (в течение 5—10 сут) увеличивают. Первая доза обычно составляет 1 мг. Каждую последующую дозу удваивают до достижения 16 мг. В дальнейшем каждые сутки прибавляют по 10 мг, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза (обычная доза для взрослых — 50 мг/сут; максимальная доза — 1,5 мг/кг/сут). Если лечение прерывается более чем на 10 сут, то всю схему повторяют. При угрозе жизни дозу наращивают быстрее: если после пробной дозы (1 мг) побочных эффектов не отмечено, то назначают 0,2 мг/кг с последующим ежедневным увеличением на 0,2 мг/кг.

в. Назначение двойной суточной дозы через день. Преимущество этой схемы — уменьшение числа инъекций и риска флебита. Кроме того, в те дни, когда препарат не вводится, у больных не бывает лихорадки, анорексии и других побочных эффектов, ухудшающих общее состояние. Однако нефротоксичность в этом случае не уменьшается.

г. Суточную дозу корректируют с учетом МПК в отношении выделенных грибов: уровень препарата в сыворотке должен превышать МПК в 2 раза. При криптококковой инфекции это достигается при дозе 0,5—1 мг/кг/сут. В то же время нет доказательств, что уровень амфотерицина B в сыворотке коррелирует с его эффективностью.

д. Мониторинг. В процессе терапии амфотерицином B необходимо постоянно следить за функцией почек и кроветворением. До лечения и не менее 2 раз в неделю во время него проводят следующие исследования:

1) Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов.

2) АМК или креатинин сыворотки.

3) Электролиты сыворотки.

4) Билирубин.

5) АсАТ.

6) Щелочная фосфатаза.

7) Анализ мочи.

е. Дозы, превышающие 1 мг/кг/сут, как правило, переносятся плохо. При уровне креатинина в сыворотке выше 3,5 мг% дозу снижают. Для уменьшения азотемии назначают обильное питье.

ж. Во время инфузии амфотерицина B или вскоре после нее может возникнуть острая гипокалиемия. Поэтому при введении больших доз, особенно на фоне почечной недостаточности, уровень калия в крови необходимо определять каждый час. Длительная терапия может за счет поражения дистальных почечных канальцев приводить к потере не только калия, но и натрия. Для возмещения потери натрия иногда рекомендуют профилактически увеличивать его потребление до 300 мэкв/сут. Кроме того, во время лечения следует регулярно определять уровень калия в плазме и компенсировать его потерю.

3. Интратекальное введение. При в/в введении уровень препарата в СМЖ чрезвычайно низок, и именно этим, вероятно, объясняется высокая частота рецидивов. Поэтому амфотерицин B вводят интратекально; осложнения при этом такие же, как при интратекальном введении аминогликозидов при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями (см. гл. 8, п. I.В.2.в.3.е).