Д. Если люмбальная пункция противопоказана

1) Она может быть отложена до экстренной КТ или МРТ, подтверждающей или исключающей внутричерепное объемное образование. Однако антибиотикотерапия в этом случае, как указывалось в гл. 8, п. I.А.1.в, должна быть начата немедленно.

2) СМЖ можно получить с помощью пункции желудочков: у грудных детей — через открытый родничок, а у более старших детей и взрослых — через трепанационное отверстие. Поскольку эта процедура сопряжена с высоким риском, ее должен выполнять нейрохирург. Кроме того, следует учитывать, что желудочковая жидкость отличается по составу от субарахноидальной. Иногда при менингите жидкость в желудочках мозга оказывается стерильной.

3) В редких случаях (как правило, у детей), когда клинические признаки однозначно свидетельствуют о бактериальном менингите, косвенные признаки позволяют с высокой вероятностью судить о природе возбудителя и имеется высокий риск вклинения, лечение антибиотиками может быть начато без исследования СМЖ. При этом проводят бактериологическое исследование крови, начинают антибактериальную и противоотечную терапию. Люмбальную пункцию проводят через 8—24 ч, когда ее риск снижается, но признаки гнойного воспаления в СМЖ еще могут сохраняться. Однако если антибиотик выбран правильно, то высеять возбудителя из СМЖ обычно не удается.