I. Общие сведения

Глава 11. Опухоли

Г. Д. Вейс

А. Классификация наиболее часто встречающихся опухолей ЦНС и их преимущественная локализация представлены на рис. 11.1.

Б. Распространенность опухолей ЦНС достаточно велика. Ежегодно они обнаруживаются у 35 000 взрослых американцев. У детей первичные опухоли ЦНС по распространенности занимают второе место среди других онкологических заболеваний. Каждый год в США от первичных злокачественных опухолей ЦНС умирают примерно 8500 человек, еще чаще смерть наступает от метастазов в головной мозг.

В. Известны генетические синдромы, для которых характерны опухоли ЦНС:

1. Нейрофиброматоз (шванномы спинномозговых и преддверно-улиткового нервов, менингиомы и глиомы).

2. Туберозный склероз (астроцитомы).

3. Болезнь Гиппеля—Линдау (гемангиобластомы).

Г. Основные проявления. Для опухолей головного мозга характерна подостро развивающаяся и прогрессирующая неврологическая симптоматика. Клиническая картина зависит от размера, локализации, темпа роста опухоли и выраженности перифокального отека. Основные проявления опухолевых поражений спинного мозга — см. гл. 11, п. VI.А.1.

1. Повышение ВЧД сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, иногда с тошнотой и рвотой. Головная боль может быть легкой, часто она бывает двусторонней или диффузной и не позволяет предположить локализацию опухоли. Утренние головные боли, считающиеся характерными для повышения ВЧД, наблюдаются редко. Признаком опухоли головного мозга может быть рецидивирующая головная боль, впервые возникающая у взрослого.

2. Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в «немых» зонах мозга (см. табл. 11.1) чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.

3. Эпилептические припадки. Генерализованные и парциальные припадки встречаются примерно у 30% больных с супратенториальными опухолями, чаще при медленно растущих опухолях.

4. Иногда кровоизлияние в васкуляризованную опухоль вызывает острую неврологическую симптоматику, сходную с инсультом. Чаще всего спонтанные кровоизлияния наблюдаются при полиморфной глиобластоме или при метастазах хориокарциномы, меланомы и рака легких.

II. Принципы диагностики. При подозрении на опухоль мозга для подтверждения диагноза и определения точной локализации опухоли проводят КТ и МРТ.

А. КТ позволяет обнаружить большинство опухолей мозга, а также выявить перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивную гидроцефалию. Чувствительность КТ в обнаружении опухолей мозга существенно возрастает при в/в контрастировании. КТ может не выявить некоторые виды опухолей, прежде всего небольшие опухоли задней черепной ямки, инфильтративные глиомы, не отличающиеся по плотности от вещества мозга, и диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.

Б. МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью и не дает артефактов от височных костей. МРТ особенно полезна для исследования ствола мозга и других образований задней черепной ямки. МРТ с гадолинием помогает определить границу между опухолью и перифокальным отеком. Некоторые менингиомы при МРТ дают такую же интенсивность сигнала, как и окружающие ткани мозга, и обнаружить их удается только после введения гадолиния.

В. Дифференциальный диагноз. Инфаркты или абсцессы мозга, крупные бляшки демиелинизации и внутричерепные гранулемы при КТ или МРТ можно легко принять за опухоли. КТ и МРТ не позволяют точно предсказать гистологическую структуру опухоли и не исключают необходимость биопсии.

Г. Церебральная ангиография после появления КТ и МРТ утратила ведущее значение в диагностике внутричерепных опухолей.

Д. Люмбальная пункция помогает выявить повышение ВЧД и другие неспецифические изменения (например, увеличение содержания белка в СМЖ). Люмбальная пункция при внутричерепных объемных образованиях опасна и не должна быть обязательной частью предоперационного обследования у больных с выявленной при КТ или МРТ опухолью мозга. Исключение составляет подозрение на диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек, когда диагноз может быть подтвержден только путем цитологического исследования СМЖ.