М.В. Жесткова, С.Я. Никитина

Этиология

• Бактерии - чаще стафило- стрепто-, пневмококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка.

• Грибы - чаще род Candida.

Эпидемиология

• Эпидемиологические особенности зависят от возбудителя.

• Источник внутрибольничной инфекции - больной человек.

• Факторы передачи при внутрибольничной инфекции - инфицированные руки персонала, медицинские инструменты, предметы обихода, воздух.

Патогенез

• Входные ворота - ссадины, потертости, ожоговая поверхность, катетер (экзогенный путь), острый или хронический гнойно-воспалительный очаг в различных органах и тканях (эндогенный путь).

• Стойкая микробемия и токсемия.

• Формирование вторичных септических очагов.

Классификация

• По этиологии - стафило-, стрепто-, пневмококковый, анаэробный и др.

• По локализации первичного очага - чрескожный, акушерско- гинекологический, оральный (тонзиллярный и одонтогенный), отогенный, хирургический, уросепсис, криптогенный.

• По течению - острейший (молниеносный), продолжительностью до 1-2 дней, острый до 4 недель, подострый до 3-4 мес, рецидивируюший до 6 мес, хронический до 1 года и более.

Фазы течения сепсиса

1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из следующих признаков:

• Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С.

• Тахикардия более 90 ударов в минуту.

• Частота дыхания более 20 в минуту или рСО₂ ниже 32 мм рт. ст.

• Число лейкоцитов более 12 000 в 1 мкл, менее 4 000 в 1 мкл или более 10% палочкоядерных нейтрофилов.

2. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. по сравнению с обычным уровнем в отсутствие других причин гипотензии.

3. Септический шок. Сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.).

Основные клинические проявления

• Инкубация - 1- 5 суток.

• Лихорадка - гектическая, ремиттирующая, неправильного типа. Повторные ознобы и профузные поты.

• Выраженная интоксикация - резкая слабость, анорексия, головная боль, расстройство сознания.

• Увеличение селезенки.

• Увеличение печени.

• Бледность или желтушность кожных покровов.

• Сыпь - пустулезная, геморрагическая, некрозы.

• Артрит иди полиартрит.

• Пневмония.

• Васкулит, тромбофлебит, эндокардит.

• Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит, геморрагическое поражение по типу субарахноидального кровоизлияния, токсический отек головного мозга.

Диагностика

• Наличие первичного очага и входных ворот.

• Септический синдром.

• Вторичные септические очаги.

• Выделение возбудителя.

Лабораторная диагностика

• Выделение гемокультуры - забор крови 4-6 раз в течение суток.

• Выделение возбудителя из первичного очага.

• Обнаружение в крови и других биосубстратах антигенов возбудителя методом ИФА.

Основные направления терапии

• Санация первичного очага.

• Антимикробная терапия.

• Иммунотерапия.

• Дезинтоксикационная терапия.

Принципы этиотропного лечения

• Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

• До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях, охватывающих весь спектр вероятных возбудителей.

• Для определения вероятного этиологического агента - учет характера первичного очага, особенностей клинической картины и предшествующего фона.

• После установления чувствительности возбудителя - использование препаратов максимально узкого спектра действия.

Антимикробная терапия

• Продолжительность терапии - весь лихорадочный период и 10- 15 дней апирексии.

Грамположительная флора

• Бензилпенициллин в/венно - 20- 40 млн ЕД в сутки, 6 приемов.

• Оксациллин в/мышечно или в/венно - 8 г в сутки, 4- 6 приемов.

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки, в 1 прием.

• Клиндамицин в/венно – 2,7-4,8 г в сутки в 3-4 приема.

Грамотрицательная флора

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Амикацин в/мышечно или в/венно - 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема.

• Цефатоксим в/венно - до 12 г в сутки в 3- 4 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Ципрофлоксацин в/венно - 400 мг в сутки в 2 приема.

Анаэробная флора

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Метронидазол в/венно - 1,5 г в сутки в 3 приема.

• Диоксидин 0,5% р-р в/венно капельно. Суточная доза 600- 900 мг в 3 приема.

Грибковая флора

• Амфотерицин В в/венно - 250 ЕД/кг в сутки через день или 2 раза в неделю.

• Кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г 1 раз в день.

• Флуконазол в/венно 200-400 мг в сутки 1 раз в день.

Иммунотерапия

Стафилококковый сепсис

• Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно. Курс 3-5 инъекций.

• Противостафилококковая плазма 4-6 мл/кг в/венно.

Грамотрицательный сепсис

• Антиэндотоксиновая плазма.

Сепсис любой этиологии

• Нормальный человеческий иммуноглобулин.

• Свежезамороженная плазма.

Детоксикация

• В/венно инфузии гемодеза, альбумина, плазмы, полиионных растворов.

• Плазмаферез.

• Гипербарическая оксигенация (анаэробный сепсис).

М.В. Жесткова, С.Я. Никитина