Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

Наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

Результатам освидетельствования, проведенного

В установленном порядке)

Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

Домашний телефон)

Причины несчастного случая ____________________________________

(указать основную

И сопутствующие причины

__________________________________________________________________

Несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

Законодательных и иных

__________________________________________________________________

Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

Требований законодательных,

__________________________________________________________________

Иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

Предусматривающих их

__________________________________________________________________

Ответственность за нарушения, явившиеся причинами

Несчастного случая, указанными в п. 9

__________________________________________________________________

Настоящего акта, при установлении факта грубой

Неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

Степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

Лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________