Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------

(нужное

внеплановый, целевой/

--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении

Подчеркнуть)

Которой произошел несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

Указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

Выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

Краткая характеристика места (объекта), где произошел

Несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

Опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

Факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

В протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

Организация-изготовитель)

Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

Несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

И действий пострадавшего и других лиц, связанных

С несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

Установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________