Билет №13. 1.Восстан-ие опер-ии на сосудах.Треб-я к сосуд

1.Восстан-ие опер-ии на сосудах. Треб-я к сосуд. шву: min суж-е его просвета, гермет-ть, устран-е причин для обр-я тром-в по лин. шва (шов Карреля, мех. шов, соед-е концов сос-в с пом. колец Донецкого). Эмболэктомия: 1- обнаж-т а. в месте лок-ии эмбола. 2-введ-е ч/р разрез а. ретро-го катетера Фогарти с баллоном, раздув-е баллоном, извлеч-е эмбола. 3-ушив-е разреза при восст-ии кр.тока (показ-я: при остр. окклюзии не позже 6-8 ч во избеж-е гангрены кон-ти). Тромбоэндоартериэктомия- удал-е утолщ-й интимы вместе с артеросклер-й бл-кой в з. суж-я а.(на круп. сос-х с сильн. кр.током). Шунтир-е - с целью созд-ть при пом. искусст. сосуда доп. путь для кр.тока, обход-го имеющ-ся преп-я. Протез-е -замена пораж. уч-ка аорты или др. а. искус-м пластм-м, тк-м или плетеным сос-м соотв-й формы и d. Пластика сосуда - замещ-е деф-в, если невоз-но непоср-е соед-е концов повр-го сос-да(транспл-т, протез). Гомоплас-ка- замещ-е деф-та пересад-й отрезка консер-го артер-го ствола от трупа(неинфиц-го). Аллопласт-ка- при пом. трубок из пластм-с дл. до 45-50 см (тефлон, дакрон). Исп-ся при пораж. магистр. сос-в на больш. протяж-и (эндартериит, атеросклероз). Опер-ии при пульсир-х гематомах и аневризмах. Анев-ы: истин., ложн. и травматич. Группы опер-ий: 1-для прекр-я или замедл-я кр.тока в аневризм-м мешке и этим спос-ть обр-ю тромба и облит-ции пол-ти или умеш-ю объема мешка. Закл-я в перев-ке привод-го конца а. проксим-но от аневр-го мешка (сп-бы Анеля и Гунтера). 2-полн. выкл-е аневр. мешка из кр.обр.-перев-т при- и отвод-е отделы сос-а вблизи аневр. мешка-сп-б Антилуса. Сп-б Филагриуса-удал. аневр. мешка на подобии опух-и с перев-й всех сос-в, впад-х в него. 3-цель опер-й: восст-ть полн-ю или част-но кр.обр. путем ушив-я артер. свища ч/з аневр. мешок-сп-б Радужкевича-Петровского.

2. Желудок. Голотопия: верх. этаж бр.пол. Скелетотопия: лев. подреб-е и надчр. обл. перед. ст-ки. кард. отд. Ж. и бр. отд. пищевода-пркрепл. к груд-не лев-х 6,7 реб. хрящей. Пилорич-й отд.-2-2,5 см вправо от сред. лин. на ур-не 8-го реб.хр. Малая крив-на-дугообр-я лин. вокруг мечев. отр-ка слева и снизу. Больш. крив-на (гран. варьир-т из-за степ-ни наполн. Ж.)-дуга от нижн. края 5-го реб. по лев. среднеключ. лин. до 8-го реб. и далее к сер-не прав. прям. мыш. жив-та (здесь скрыв-ся под печенью). Ж.-интраперитон. орган, пищевод-ретропир-й. Связки поверх-е: lig-um gastrocolicum-от б.крив. к попер-обод. киш-ке; lig. gastrolienale-м/д вер. ч. б.крив. и воротами селез-ки; lig. gastrofrenicum-переход бр-ны с диаф-мы на перед. повер-ть дна и кард.ч.; печен-желуд. связка-м/д ниж. пов-ю печ. и мал. крив-й. Связки глубокие: lig/ gastropancreaticum-переход бр-ны с вер. края поджел. жел. на задн. пов. дна и кардии; lig. pyloropancreaticum-м/д пилорич отд. и прав.ч. поджел. жел., содер. л.уз-ы. Синтопия -перед. ст. прикр. печенью, слева-реб.ч. диафр-мы, часть тела и пилорич.отд. прилеж. к перед. бр. ст-ке; задн. ст. отдел. сальн. сумкой от орг-в забр. простр-ва (подж.ж., ножки диафр-мы, лев. надпоч, вер. полюс лев. почки) и соприк-я с селез-й; мал.крив. прикр. лев. долей печ; болш. крив. соприк-я с попер. обод. киш-й и ее брыж-й. Кр.снаб. -truncus coeliacus/ по мал.крив. (в мал. сальнике) анастом-т лев жел.а. и прав. жел.а. По больш. крив. анаст-т а. gastroepiploica dextra (ветвь а. gastroduodenalis) и а. gastroepiploica sinistra (ветвь селез. а.). К дну жел.-корот. жел. аа. 1-6 шт. и ветви селез.а., анаст-ют с аа. gastrica sinistra и gastroepiploica sinistra. обр-ся коллат. артер. внеорган. сеть. Им. внутриорг. сос-е анаст-зы. Веноз. отток по одноим. венам в систему v.porta. Портакав. анаст-зы-в обл. кардии. Иннерв-я: парасим.-бл.н. левый по перед.ст. и прав.бл.н. по задней; симпат-чревн. сплет. Лимфоотток: от мал. крив. к узл. мал. сальника (л.у. 1-го порядка) и дал. к чревн.уз. (2-го пор-ка); от больш. крив.-в уз. ворот сел-ки, поджел. и верхнебрыж-ые (1-го пор.), далее в чревн., аорт. и кавальные.

3. Пункция плевр. пол-ти. Показ: экссуд. плеврит, эмпиема плевры, гематор-с, хилоторакс, спонтан. или травмат. пневмат-кс. Инструментарий: шпр. 20мм, иглы 8-15мм, толст. игла-воздушка, силикон.тр. с конюлей, зажим Бильрота или Кохера. Больной сидя, тулов. вперед, плечо вверх и вперед для расш. межреб. промеж-в. Для удал. жид-ти 7-8 м/р м/д сред. подмыш. и лопаточ. лин-ми; для удал. возд-2-3 м/р по среднеключ. лин. Инфильтрац-но 0,5 % р-р новокаина 10-15 мл. Точка прокола -верх. кр. ребра (не повред. межреб. сос. и нн.). Игла перпендик. коже, м/д иглой и шпр. силикон. трубка. Эвакуир. содерж. плевры медл. Асептич. Повязка

Б-14. 1) Шов нерва:- наложение швов держалок,-сопостовление концов нерва,-наложение промежуточных швов,-ушивание передней полуокружности швов. Лазерная техника для сваривания нерва. Показ-я: полное анатомич-й разрыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений.

Техника:иссек-т рубцовые ткани и иссек-т нерв проксимальные и дистальные отрезки нерва захватывают резиновыми полосками и осторожно и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Далее мобилизация отрезков нерва-сближают 2 направл. шва из тонкого шелка,захавтывается только эпиневрий(оставляя м/у ними 1мм).Накладываем гипсовую лангету.После травмы дегенеративные изменения→цель:сближение нервных отрезков и создания условий для регенерации.

2).Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, литерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между, ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (а. maxillaris externa), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (buccinatoria) (из а. maxilIaris), с a."transversa faciei (из а. temporalis Sl11perficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxil1aris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius) и mentalis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная (т. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

oколоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы.В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatiиm parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей,будучи лишен фасциального покрова(второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располаагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotiideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

3) ТРАХЕОСТОМИЯ.

Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитов-ого хр.вниз на 5см,по срединной линии. Рассек-т кожу,п/ж клетч,пов-ю фасц-ю. Нах-т белую линию шеи(листки 2-3 фасции)Раздвинув мышцы(груд-подъяз,груд-щитов)опр-т перстнев-й хр.и перешеек.Рассек-т листок IVфасции и зондом Кохера отдел-т перешеек с фасцией,обнажая верх.кольца трахеи.Остановив кр/теч. Фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хр и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею.Остроконечн. скальпелем рассек-т 2-3 верхн хряща трахеи.После вводят в пол-ть трахеи расширитель,другой рукой вводят канюлю,располагают щиток в сагиттальной плоскости.Расшир-ль убирают,какнюлю во фронтальную пл-ть и вниз + швы на кожу и фикс-я канюл