Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

• Методическая разработка для студентов по теме занятия.
• Учебные таблицы, схемы.
• Бланки учетно-отчетной документации участкового врача.
• Индивидуальные карты амбулаторных больных.
• Паспорт участка.
• Наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни.
• Ситуационные задачи.
• Тесты.

VI. Ответы на вопросы темы

В Республике Беларусь в соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения, утвержденной Минздравом Республики Беларусь, к амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся:

1. городская поликлиника;

2. детская городская поликлиника;

3. стоматологическая поликлиника;

4. детская городская стоматологическая поликлиника;

5. ведомственная поликлиника;

6. многопрофильная поликлиника;

7. консультативная поликлиника;

8. физиотерапевтическая поликлиника;

9. центральная районная поликлиника;

10. амбулатория;

11. амбулатория врача общей практики;

12. здравпункт врачебный;

13. здравпункт фельдшерский;

14. фельдшерско-акушерский пункт

15. косметологическая лечебница;

Кроме того, амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают поликлинические отделения больниц, родильных домов, специализированных диспансеров.

Городская поликлиника (далее — поликлинявлка) является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.

Поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, может входить в состав больничного учреждения или территориального медицинского объединения на правах структурного подразделения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности по участково-территориальному принципу. Вся территория обслуживания делится на участки, за каждым участком закреплен участковый врач-терапевт и медицинская сестра. В соответствии с государственными социальными стандартами обеспеченности населения врачами на одного участкового врача-терапевта приходится 1700 человек взрослого населения (администрация поликлиники может изменять этот норматив в зависимости от реальных условий закрепленного участка –– густонаселенность, отдаленность, частный сектор или многоэтажная застройка, возрастной состав населения и других факторов).

Примерная организационная структура поликлиники:

1. Руководство поликлиники

2. Регистратура

3. Отделение профилактики:

· кабинет доврачебного приема,

· смотровой женский кабинет,

· анамнестический кабинет,

· кабинет санитарного просвещения,

· прививочный кабинет,

· кабинет врача-профпатолога,

· кабинет организации и контроля диспансеризации населения и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете

4. Лечебно-профилактические подразделения:

· терапевтические отделения,

· хирургический кабинет,

· урологический кабинет

· травматологический кабинет,

· офтальмологический кабинет,

· отоларингологический кабинет,

· неврологический кабинет,

· кардиологический кабинет,

· ревматологический кабинет,

· эндокринологический кабинет,

· онкологический кабинет,

· кабинет инфекционных заболеваний,

· стоматологический кабинет,

· дерматовенерологический кабинет,

· отделение медицинской реабилитации (отделение дневного пребывания, диспансерный кабинет, кабинет врачебного контроля, физиотерапевтический кабинет, кабинет иглорефлексотерапии, кабинет ЛФК, кабинет психо/механо/трудотерапии, массажный кабинет, логопедический кабинет),

· процедурный кабинет

· подростковый кабинет,

· кабинет поликлинической группы лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС

5. Вспомогательно-диагностические подразделения:

· клинико-диагностическая лаборатория,

· отделение (кабинет) лучевой диагностики,

· отделение (кабинет) функциональной диагностики,

· эндоскопический кабинет

6. Централизованная стерилизационная

7. Кабинет медицинской статистики

8. Административно-хозяйственная часть

9. Кабинет для оформления медицинской документации

Основной целью поликлиники является сохранение и укрепление здоровья прикрепленного по медицинскому обслуживанию населения, удовлетворение потребностей населения в квалифицированной специализированной медицинской помощи. В соответствии с основной целью задачами поликлиники являются:

1) оказание квалифицированной специализированной медицинской
помощи населению обслуживаемой территории в поликлинике и на дому;

2) совершенствование организации медицинской помощи, внедрение
в практику работы стационарзамещающих технологий;

3) организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения;

4) организация и осуществление диспансеризации населения;

5) обеспечение преемственности в деятельности поликлиники, стационаров, диспансеров, диагностических центров, научно-практических центров и других организаций и учреждений;

6) совершенствование организационных форм и методов работы поликлиники, направленных па повышение качества и эффективности лечебно-диагностической работы и медицинской реабилитации больных и инвалидов;

7) проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

1) оказание первой и неотложной медицинской помощи пациентам
при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;

2) своевременное и квалифицированное оказание амбулаторной помощи в соответствии с установленными объемами и стандартами;

3) оказание врачебной помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не имеют возможности посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении или решении вопроса о госпитализации;

4) раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме в соответствии со стандартом обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;

4) ранняя медицинская реабилитация больных;

5) оказание лечебно-профилактической и реабилитационной помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому;

6) своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным обследованием их на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами обследования;

7) все виды профилактических осмотров (предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и др.);

8) диспансеризацию здоровых и больных лиц в соответствии с действующими инструктивными документами;

10) противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии): прививки, выявление и госпитализация инфекционных больных, динамическое наблюдение за контактами с инфекционными больными и реконвалесцентами;

11) проведение лечебно-диагностических мероприятий по выявлению туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, своевременную передачу информации о выявленных больных в соответствующие медицинские организации;

12) экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных, выдачу листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций;

13) отбор на медицинскую реабилитацию на санаторно-курортном этапе, направление на МРЭК лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;

14) санитарно-просветительную работу с населением;

15) проведение медицинской реабилитации больным с нарушениями
функций, ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;

16) мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала;

17) осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством;

18) учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов но утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники.

Постановлением Минздрава РБ от 13.12.2007г. №161 утверждены отраслевые нормы времени обслуживания взрослого населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета. В нижеприведенной таблице представлены расчетные нормы времени для амбулаторных врачей некоторых специальностей:

Наименование должности врача	Первич-ный прием	Время (в минутах) на 1 посещение
профилактический осмотр в выделен­ные дни или часы (в поликлинике и на выездах)	консультативное посещение в городской (районной) поликлинике
Врач общей практики			_
Врач-терапевт
Врач-терапевт участковый			-
Врач-акушер-гинеколог
Врач-хирург
Врач-невролог
Врач-реабилитолог		-
Врач-гериатр		-
Врач-кардиолог
Врач-ревматолог
Врач-инфекционист		-

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Главной задачей участкового терапевта является своевременная постановка диагноза и проведение адекватного лечения с оптимальным использованием доступных методов и средств.

При первичном обращении в поликлинику у пациента за краткий промежуток времени должен быть тщательно собран анамнез болезни и жизни. Так как правильно собранный анамнез является залогом точного диагноза.

Следующий этап исследования детальный осмотр больного по органам и системам.

Диагностический процесс, особенно при многообразной и неясной клинической картине (а «классическое» течение болезней встречается все реже и реже), складывается из нескольких этапов:

1) выявление симптомов и синдромов;

2) выбор ведущего синдрома;

3) определение патофизиологических механизмов, формирующих данный синдром;

4) выявление круга нозологических форм, при которых имеются данные механизмы;

5) выбор окончательного диагноза путем сопоставления имеющихся у больного клинических, лабораторных и других данных с клинической картиной каждого из круга подозреваемых нозологических форм (т.е. дифференциальная диагностика).

При первичном осмотре больного важно выделить основной синдром и выбрать схему дополнительного исследования. Примерные схемы обследования больных при определенной патологии должны храниться в папке участкового терапевта. При этом необходимо учитывать следующее:

· во-первых, недостаточный объем исследования ведет к снижению качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;

· во-вторых, избыточное исследование без достаточных оснований ведет к перегрузке диагностических подразделений поликлиники, стоит немалых денег и может затруднить диагностику, уводя врача от главного к второстепенным симптомам.

Врач должен хорошо знать объем лабораторных, функциональных и прочих исследований, которые возможно выполнить в данном ЛПУ, а также в районном, межрайонном, областном подразделениях. Туда следует направить больных при невозможности их выполнения на месте. В этой связи следует отметить важную роль диагностических центров, имеющих­ся во всех областных центрах и столице республики. Врач обязан уметь правильно интерпретировать полученные клинико-лабораторные и инструментальные данные.

Часто у терапевта возникает необходимость в консультации больного у врача другой специальности (невропатолога, окулиста, ЛОР и др.). Для этого терапевт должен провести максимально возможное обследование больного для исключения терапевтической патологии и только потом направить к «узкому» специалисту. Основание для такой консультации: 1) выявленное у больного заболевание, не относящееся к компетенции терапевта (или врача общей практики); 2) неясность диагноза с подозрением на определенную патологию; наличие таких заболеваний внутренних органов, которые предполагают оказание спе­циализированной консультационной или лечебной помощи (консультация окулиста при артериальной гипертензии, ЛОР-врача при ревматизме и т.д.).

Особенностью работы врача в амбулаторных условиях является решение вопросов медико-социальной экспертизы. При первом осмотре пациента надо определить –– трудоспособен он или нет. Если нетрудоспособен — выдать ему листок нетрудоспособности или справку. При этом на врача ложится юридическая ответственность за правильную экспертизу. Для успешного выполнения этой задачи необходимо хорошо знать инструкции, изучать приказы и методические письма по вопросам совершенствования экспертизы трудоспособности. В сложных и конфликтных случаях необходимо прибегнуть к консультации заведующего отделением или ВКК.

Помимо непосредственного контакта с больным врач оформляет всю необходимую документацию (амбулаторную карту, рецепты, лист нетрудоспособности и др.). Значительную помощь в этой вспомогательной работе на приеме должна оказывать медсестра: оформлять статистические талоны, выписывать направления на исследования, участвовать в оформлении документации по диспансеризации и многое другое.

Ответственный момент при амбулаторном приеме и посещении больных на дому — назначение лечения. Терапия должна быть комплексной, включать рекомендации по режиму, питанию, медикаментозному лечению, физиотерапии и лечебной физкультуре. Фармакотерапия должна быть оптимальна для каждого конкретного больного, включать необходимый минимум препаратов с учетом сопутствующей патологии, продолжительности курса лечения, наличия лекарств в аптечной сети и, что немаловажно в нынешней экономической ситуации, их стоимости. Для того, чтобы врачи были осведомлены о наличии лекарственных препаратов в аптеках предусмотрена должность фармацевта-информатора в поликлиниках.

Если пациент нуждается в парентеральном введении лекарств, то он направляется в процедурный кабинет поликлиники, где делают внутримышечные и внутривенные инъекции. На дому такие манипуляции делает участковая медсестра 1–2 раза в день. Учитывая это обстоятельство, при амбулаторном лечении пациентов предпочтение отдается препаратам, используемым внутрь, либо имеющим кратность введения 1–2 раза в сутки. Не следует единовременно выписывать пациенту большие дозы препарата, особенно назначаемого впервые неизвестно, как больной будет его переносить, окажется ли он эффективным или его придется заменить другим. Иногда возможно и развитие аллергической реакции. Исключение могут составить препараты эффективные и апробированные у данного больного при необходимости их использования для длительного курсового лечения.

Оказание медицинской помощи на дому отличается рядом особенностей и сложностей по сравнению с амбулаторным приемом. Средние затраты времени участкового врача при посещении пациента на дому составляют 30–40 минут. Осмотрев больного на дому первоначально по вызову, в последующем врач, по мере необходимости, осуществляет активные посещения, частота которых зависит от состояния больного. Необходимо также организовать на дому адекватное лечение и обследование пациента. По заявке участкового терапевта на дому делается забор крови для клинического и биохимического анализов, мазки из зева, носа и прямой кишки, электрокардиография, проводятся консультации специалистов и другие мероприятия. О диагностически неясных и тяжелых больных лечащий врач обязан информировать заведующего отделением, который также осматривает их на дому и контролирует ход лечебно-диагностических мероприятий.

Иногда больным с острой патологией внутренних органов или с обострением хронического заболевания требуется госпитализация в терапевтический или специализированный стационар. Примерный перечень показаний для госпитализации больных следующий:

1. Тяжелое состояние больного и угроза его ухудшения; необходимость интенсивного наблюдения и лечения в специализированных отделениях больницы.

2. Больные с установленным или клинически предполагаемым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, острой пневмонией (крупозной или тяжело протекающей очаговой), острым гломерулонефритом, затянувшимся и тяжелым обострением хронических заболеваний и т.п.

3. Трудность установления достоверного диагноза с помощью средств и методов, имеющихся в распоряжении участкового врача; необходимость использования специальных методов диагностики, выполняемых только в стационаре (ангиография, экскреторная урография, ретроградная холецистохолангиография, бронхоскопия и др.).

4. Выявление (или подозрение) ряда инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, брюшной тиф, менингит, ботулизм и другие тяжелые инфекции). При решении вопроса о госпитализации больного с подозрением на острые кишечные инфекции (сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция и др.), при диагностированной кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе и т.п. учитывается тяжесть состояния больного и социальные факторы — проживание в общежитии, отсутствие возможности ухода за боль­ным в домашних условиях.

5. Обязательна экстренная госпитализация в соответствующий стационар (хирургический, гинекологический) больных с картиной «острого живота», которые нередко вызывают на дом участкового терапевта.

Существует два вида госпитализации больных — срочная (экстренная) и плановая.

При экстренной госпитализации врач пишет направление в соответствующий стационар с указанием диагноза, результатов исследований (если таковые проводились), указывает причину срочности госпитализации (тяжесть состояния, «острый живот») и вызывает к больному на дом или в поликлинику по телефону «03» бригаду для перевозки больного в приемное отделение больницы.

Для плановой госпитализации больной должен быть обследован (лабораторно, рентгенологически, инструментально — в рамках необходимого перечня для имеющегося заболевания), обязательно осмотрен заведующим терапевтическим отделением и, если надо, врачами других специальностей. У заведующего отделением имеется журнал плановой госпитализации, в котором на каждую неделю расписаны дни (и количество больных), в какие можно направить пациентов в со­ответствующие отделения закрепленного за поликлиникой стационара (без предварительного согласования с заведующими этих отделений больницы). Если возникает необходимость в госпитализации большего количества больных, чем запланировано, заведующие отделениями поликлиники и стационара согласовывают этот вопрос по телефону.

Решив вопрос о госпитализации, терапевт заполняет «Направление на госпитализацию», в котором указывает диагноз, результаты выполненных исследований, проведенное амбулаторно лечение и его эффективность, длительность временной нетрудоспособности по данному случаю на поликлиническом этапе, при необходимости — физикальные и анамнестические данные, цель и дату госпитализации. Направление подписывается врачом и заведующим терапевтическим отделением, скрепляется печатью поликлиники и выдается больному на руки с объяснением когда и куда ему необходимо явиться в приемный покой стационара. Желательно передать в стационар «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у), особенно в диагностически неясных и конфликтных случаях, а также при тяжелой сочетанной патологии.

По окончании стационарного лечения в поликлинику передается эпикриз (подробная выписка из «Карты стационарного больного»). После тщательного ознакомления с эпикризом, который вклеивается в "Медицинскую карту амбулаторного больного», участковый терапевт должен организовать последующее лечение и наблюдение за пациентом с учетом рекомендаций стационара. Таким путем обеспечивается преемственность между поликлиникой и стационаром в оказании медицинской помощи населению.

При поликлиниках имеются отделения дневного пребывания (ОДП), которые являются составной частью отделения реабилитации. Дневной стационар используется для лечения больных не только терапевтического профиля, но и неврологического, хирургического и других. Отбираются пациенты, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения и лечения. Преимущество отдается лицам трудоспособного возраста.

ОДП включает:

1. Кабинет заведующего (онже— заведующий отделением реабилитации поликлиники) и врача.

2. Процедурный кабинет.

3. Палаты (мужскую и женскую).

4. Комнату отдыха.

ОДП стационар работает в две–три смены, что позволяет лечить одновременно в 2–3 раза больше больных, чем развернуто коек. Мощность дневных стационаров может колебаться в широких пределах в зависимости от мощности поликлиники. Больной ежедневно осматривается врачом дневного стационара в назначенное время, выполняет необходимые исследования (дневной стационар пользуется без ограничений всеми лечебно-диагностическими службами поликлиники), получает медикаменты на сутки, инъекции, капельные инфузии, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Комната отдыха и палаты предусмотрены для отдыха больных после процедур и для ожидания. В среднем больной ежедневно 3–4 часа проводит в дневном стационаре. Медикаменты, перевязочные средства боль­ные получают бесплатно (за счет поликлиники), хотя возможно частичное использование лекарств, приобретенных больными в аптеке.

ОДП имеет оборудование и средства для оказания квалифицированной ургентной помощи — дефибриллятор, аппарат искусственного дыхания, лекарственные препараты и др.

Отбор больных в ОДП проводится лечащим врачом и заведующим отделением, согласуется с заведующим отделением реабилитации.

В амбулаторной карте больного врач ОДП делает ежедневные записи о состоянии пациента, намечает план обследования и лечения, оформляет эпикриз при выписке. Возможно и заведение отдельных историй болезни для пациентов дневного стационара. В таком случае эпикриз должен вклеиваться в амбулаторную карту.

Работающим или учащимся больным, госпитализированным в ОДП, выдается больничный лист (справка) на общих основаниях участковым терапевтом или другим специалистом, направившим больного.

В ОДП должны работать высококвалифицированные терапевты или другие специалисты (в зависимости от профиля стационара). ОДП имеют ряд преимуществ перед обычными, так как позволяют:

Ø оказывать своевременную медицинскую помощь в полном объеме в условиях территориальной поликлиники определенным контингентам

Ø больных, ранее лечившихся только в стационарах;

Ø сократить сроки временной нетрудоспособности (ВН) у этих больных за счет быстрого обследования и применения методов интенсивной терапии (капельные инфузии, активная физиотерапия и др.);

Ø освободить и рациональней использовать коечный фонд больниц, так как нахождение пациента в больнице обходится государству гораздо дороже амбулаторного лечения;

Ø заниматься активной реабилитацией больных, особенно благодаря широкому использованию немедикаментозных методов — физиопроцедур, ЛФК, массажа, иглорефлексотерапии, психотерапии и прочих.

Иногда возникают ситуации, когда больному показана госпитализация, но по каким-либо причинам она затруднена или невозможна по медицинским показаниям. На этот случай в принципе возможна организация больному стационара на дому. Эта форма оказания медицинской помощи предусматривает квалифицированное обследование и полноценное лече­ние в домашних условиях с последующим продолжением его амбулаторно. При этом у поликлиники должна иметься возможность осуществить все лечебные и диагностические мероприятияна дому, обеспечить ежедневное врачебное и сестринское наблюдение, что иногда вызывает затруднения в связи с недостаточной обеспеченностью ЛПУ автотранспор­том и горюче-смазочными материалами. Кроме того, должны позволять материальные и бытовые условия заболевшего (обеспечение хорошего ухода и правильного питания).

При посещении больного на дому или во время амбулаторного приема участковый терапевт может встретиться с инфекционным заболеванием или заподозрить его. Речь идет не о гриппе и прочих ОРВИ, а о других инфекциях, все еще достаточно распространенных в наше время:

Ø острый вирусный гепатит (болезнь Боткина);

Ø группа кишечных инфекций: брюшной тиф, пищевая токсикоинфекция, дизентерия, сальмонеллез, другие ОКИ (острые кишечные инфекции);

Ø иерсиниоз;

Ø инфекционный мононуклеоз;

Ø бруцеллез;

Ø менингококковая инфекция;

Ø СПИД.

К сожалению, все чаще взрослые люди заболевают «детскими» инфекциями — дифтерией, корью, ветряной оспой, краснухой, эпидемическим паротитом. Достаточно велика также распространенность гельминтозов.

Большинство названных инфекционных заболеваний требует как можно быстрой и правильной диагностики, т. к. представляют опасность не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возможности распространения инфекции. Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболевание, врач немедленно сообщает по телефону (если это во время посещения на дому — прямо из квартиры больного или от соседей) в городской центр гигиены и эпидемиологии (ГЦГиЭ) паспортные данные о больном, о предполагаемом диагнозе, о своем решении в отношении госпитализации или лечения больного на дому. Последнее необходимо для логического завер­шения цепочки: ЦГиЭ сообщает на дезинфекционную станцию о случае инфекционного заболевания, необходимости выслать за больным санитарную машину для транспортировки его в инфекционный стационар и о дезинфекции в очаге. Участковый врач должен заполнить экстренное извещение (форма 058/у), в котором обязательно отмечает номер наряда (номер, под которым в ГЦГиЭ зарегистрировано данное сообщение, и ко­торый называется врачу после его информации о больном в данное учреждение). О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает экстренное извещение в инфекционный кабинет, где данные из него вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). При необходимости больной консультируется врачом-инфекционистом.

Обязательной госпитализации в инфекционный стационар подлежат больные с тяжело протекающими инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, СПИДом, острыми кишечными инфекциями («пищевики» т.е. люди, работающие с пищевыми продуктами). Если же диагностируются такие заболевания, как корь, скарлатина, краснуха, острые кишечные инфекции (не у пищевиков), иони протекают в нетяжелой форме, без осложнений, то участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

Оставляя больного дома, участковый терапевт делает все необходимое для максимальной изоляции его от окружающих, объясняет больному и проживающим с ним лицам эпидемическую опасность и меры ее профилактики. В обязанности участкового врача входят: динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за всеми лицами, контактировавшими с заболевшими (в течение инкубационного периода данной инфекционной патологии).

Объем и продолжительность работы участкового терапевта (совместно с участковой медицинской сестрой и эпидемиологом) в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания. Правила работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполняется экстренное извещение (форма 058/у) с пометкой «о подтверждении диагноза» и указанием номера наряда (того самого, под которым зафиксировано в ГЦГиЭ начало данного случая) и отсылается в ГЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом в ГЦГиЭ извещении делается пометка «об изменении диагноза» и указывается заключительный диагноз. Отметки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма 060/у). Если пациент был госпитализирован в инфекционный стационар, то экстренные извещения в ГЦГиЭ с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара. Благодаря такой организации работы, в республике налажен четкий контроль за инфекционной заболеваемостью.

Иногда участковый терапевт может столкнуться с неотложными состояниями. При этом врач должен быстро диагностировать ургентное состояние, уметь оказать первую врачебную помощь и организовать дальнейшие лечебные мероприятия (т.е. владеть тактическими вопросами). Если неотложное состояние развивается у больного в поликлинике, то врач для экстренной диагностики может использовать электрокардиографию, срочный анализ крови, фиброгастроскопию, рентгенологическое исследование, а для оказания помощи воспользоваться процедурным кабинетом, где имеется набор необходимых медикаментов. Для этого врач пишет больному направление в процедурный кабинет с пометкой «срочно», в котором указывается название лекарства и способ введения. Если по прошествии некоторого времени после введения лекарства (30–40 мин.) больному не стало лучше, необходимо вызвать бригаду скорой помощи прямо в поликлинику для транспортировки пациента в стационар. Не следует при отсутствии эффекта делать повторные инъекции этого же или другого препарата, т.к. это чревато усугублением состояния больного и потерями драгоценного времени. Особенно это касается затянувшихся приступов бронхиальной астмы, стенокардии, гипертонических кризов и т.п. Если же эффект достигнут (т.е. состояние больного улучшилось), то дальнейшая тактика в отношении пациента будет зависеть от конкретной ситуации: это может быть экстренная или плановая госпитализация, амбулаторное лечение с выдачей листа нетрудоспособности (ЛН).

В домашних условиях при возникновении каких-либо неотложных состояний первая помощь в легких случаях может быть оказана медикаментами, имеющимися в аптечке участкового терапевта, либо в домашней аптечке больного, а также немедикаментозными средствами. В более тяжелых случаях участковый врач должен вызвать скорую помощь и не оставлять больного до ее приезда.

Участковый терапевт должен уметь диагностировать, оказывать врачебную помощь на догоспитальном этапе и решать тактические вопросы в следующих наиболее часто встречающихся неотложных ситуациях (примерный перечень):

· шок (анафилактический, токсический, травматический, геморрагический, кардиогенный и др.);

· обморок;

· коллапс;

· кома (анемическая, гипогликемическая, гиперкетонемическая, мозговая, печеночная, неясной этиологии);

· острая дыхательная недостаточность;

· отек гортани, ложный круп;

· астматический статус;

· отек Квинке;

· открытый, закрытый клапанный пневмоторакс;

· ТЭЛА;

· острая сердечная недостаточность;

· нарушение ритма и проводимости сердца (пароксизм мерцания и трепетания предсердий, пароксизм наджелудочковой и желудочковой тахикардии, полная АВ-блокада);

· гипертензивный криз;

· стенокардия, ОИМ;

· печеночная колика;

· кровотечение (артериальное, венозное, желудочно-кишечное, носовое, маточное, легочное);

· почечная колика;

· острая задержка мочи;

· фимоз, парафимоз;

· острая печеночная недостаточность;

· острая почечная недостаточность;

· острая надпочечниковая недостаточность;

· сотрясение, ушиб, сдавливание головного мозга;

· «острый живот» (аппендицит, холецистит, прободная язва, ущемленная грыжа, панкреатит, острая кишечная непроходимость);

· мозговой инсульт;

· отек легких;

· отек мозга;

· судорожные стояния, эпилептический статус;

· алкогольный делирий, абстинентный синдром;

· психомоторное возбуждение;

· острый приступ глаукомы;

· химические и термические ожоги, отморожения;

· поражение электрическим током, молнией, тепловой и солнечный удары;

· отравления;

· утопления, удушения;

· тиреотоксический криз;

· пре-, эклампсия;

· переломы костей, вывихи, ушибы, раны, растяжения;

· клиническая смерть.

Участковый врач обязан:

1. Проводить амбулаторный прием больных в соответствии с графиком, утвержденным администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных.

2. Оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

3. На основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы, условий труда и руководствуясь инструкцией о порядке выдачи листов нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности решать вопрос о ВН в случае заболевания и травм.

4. Выдавать листки нетрудоспособности, в том числе при визитах на дому в пределах 6 дней единовременно или по частям. Продление листа нетрудоспособности сверх этого срока проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением, а при его отсутствии с заместителем главного врача по ВЭ и реабилитации, по медицинским вопросам, по амбулаторно-поликлинической помощи, либо с главным врачом.

5. Устанавливать дату явки на прием к врачу.

6. Посещать больного на дому в день вызова.

7. Представлять больного в любой срок ВН на консультацию зав. отделением, или заместителю главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности на ВКК в неясных и конфликтных случаях экспертизы ВН.

8. Представлять совместно с заведующим отделением длительно болеющих на ВКК через 1, 2, 3, 3,5 месяца от начала ВН, и больных имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности независимо от продолжительности болезни, для решения вопроса о направлении их на освидетельствование в МРЭК.

9. Направлять, совместно с заведующим отделением больных на МРЭК после проведения всего комплекса диагностических, лечебных и лечебно-реабилитационных мероприятий и заключений ВКК о необходимости такого направления в любой период от начала временной нетрудоспособности, но не позднее установленного срока, заполнять направление на МРЭК, полностью освещая все его разделы

10. Фиксировать в дневниках медицинской карты амбулаторного больного объективные данные, послужившие основанием для выдачи листка нетрудоспособности, назначенные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, рекомендуемый режим, номер листа нетрудоспособности, отметки о его продлении или закрытии; в листе учета ВН медицинской карты отмечать дату выдачи листа нетрудоспособности, первичный диагноз, а при его закрытии –– окончательный диагноз и срок ВН.

11. Организовать контроль за соблюдением больным предписанного режима не позднее 3-х дней с момента освобождения от работы (с привлечением участковой сестры, страхделегатов), делать отметки в листе нетрудоспособности при нарушении больным режима предписанного врачом.

12. Своевременно выявлять больных, нуждающихся в проведении реабилитации, и направлять их на ВКК.

13. Давать рекомендации о нуждаемости в санаторно-курортном лечении санатории профилактории, дополнительном питании.

14. Проводить ежедневный учет количества выдаваемых ЛН и анализировать сроки ВН при основных заболеваниях, а также структуру (причины) ВН на своем участке.

15. Осуществлять комплекс мероприятий по диспансеризации населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача терапевта, с анализом эффективности и качества диспансеризации.

16. Обеспечивать организацию и проведение профилактических прививок населению участка.

17. Анализировать первичный выход на инвалидность и причины наступления стойкой утраты трудоспособности у больных своего участка.

18. Проводить шифровку законченных ЛН.

19. Анализировать заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидности в прикрепленных предприятиях и совместно с хозяйственными и профсоюзными органами принимать участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности на предприятиях.

20. Проводить санитарно-просветительную работу среди населения участка.

21. Руководить работой младшего и среднего медицинского персонала, содействует выполнению ими своих должностных обязанностей.

22. Систематически повышать свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры.

23. Составлять отчеты о работе.