Карта обліку

професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення		Реєстраційний номер
	№	Код

Автономна Республіка Крим або область

______________________________________

Район, місто, село________________________ 2

Орган, до сфери управління якого належить

підприємство___________________________

Основний вид економічної діяльності під-

підприємства, код згідно з КВЕД__________

Найменування підприємства, код згідно з

ЄДРПОУ______________________________
Цех, дільниця___________________________

Дата одержання повідомлення про проф-

захворювання__________________________

Кількість одночасно потерпілих (з урахуван-

ням даної особи)________________________

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого

_______________________________________

_______________________________________ 9

Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2
Вік (кількість повних років)_______________
Професія______________________________
Стаж роботи за даною професією__________

Стаж роботи в умовах дії шкідливого вироб-

ничого фактору, що спричинив професійне

захворювання__________________________

Harmful productions factors which entailed

professional disease (poisoning) accordant

with hygienical job classification:_________

______________________________________

basic______________________________

^{(name pursuant to a classifier №6)}

concomitant____________________________

^{(name pursuant to a classifier №6)}

Parameters of factors_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

basic______________________________
concomitant_____________________________

Circumstances of origin of professional disease

(poisoning)_____________________
______________________________________

Type of professional disease:

disease – 1

poisoning - 2

Form of professional disease:

sharp – 1

chronic - 2

Diagnosis:

1) basic____________________________
2) concomitant – production conditioned______

Stages of disease (1, 2, 3):

basic______________________________
concomitant_____________________________

Professional disease (poisoning) found out:

during medical examination – 1, during the appeal - 2

Diagnosis it is set:

by treat-prophylactic establishment – 1

by the separation of professional pathology – 2

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили

професійне захворювання (отруєння) згідно

з гігієнічною класифікацією праці:_________

______________________________________

основний______________________________

^{(найменування згідно з класифікатором №6)}

супутній______________________________

^{(найменування згідно з класифікатором №6)}

Параметри факторів_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

основного______________________________
супутнього_____________________________

Обставини виникнення професійного захво-

рювання (отруєння)_____________________
______________________________________

Вид професійного захворювання:

захворювання – 1

отруєння - 2

Форма професійного захворювання:

гостре – 1

хронічне - 2

Діагноз:

1) основний____________________________
2) супутній – виробничо обумовлений______

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного______________________________
супутніх_______________________________

Професійне захворювання (отруєння) вияв-

лено:

під час медогляду – 1, під час звернення - 2

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом – 1,

відділенням професійної патології – 2,

by a research institute – 3

Weight of disease:

without the loss of capacity – 1

with the loss of capacity – 2

death - 3
Pensionary: does not work – 1, works - 2

Measures used by establishment of state ñàí³òàðíî-

epidemic services__________________

______________________________________

___________________ _________________________

^{(signature of health-officer) (initials and last name)}

PoS

науково-дослідним інститутом – 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності – 1

з втратою працездатності – 2

смерть - 3
Пенсіонер: не працює – 1, працює - 2

Заходи, вжиті установою державної санітарно-

епідемілогічної служби__________________

______________________________________

___________________ _________________________

^{(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)}

МП

_________________________

^{(name of treat-}

_________________________

^{rophylactic establishment}

_________________________

^{nitials and last name of leader)}

__________________________

^{(name of enterprise}

___________________________

^{nitials and last name of leader)}