| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
| Да Нет
|
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания:
| Да Нет
| |
| Спит:
| в кровати
в кресле
| |
|
| Имеются ли какие либо двигательные и сен-сорные отклонения (недостатки):
Замечания:
| Да Нет
| |
|
6. Способность одеваться, раздеваться,
выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
|
| |
| Имеются ли трудности в понимании?
Замечания:
| Да Нет
| |
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания:
| Да Нет
|
| |
| Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания:
| Да Нет
| |
|
| |
| Зависимость при одевании и раздевании
Замечания:
| Да Нет
| При необходимости проведите оценку риска
падения:
Замечания:
| Да Нет
| |
| Пользуется ли помощью?
Замечания: (какая помощь необходима):
| Да Нет
| 9. Потребность трудиться и отдыхать
| |
|
| Трудоспособность сохранена
Замечания:
| Да Нет
| |
| Заботится ли о своей внешности?
Замечания:
| Да Нет
| |
|
| Есть ли потребность в работе?
Замечания:
| Да Нет
| |
| Способность выполнять самостоятельно:
мытье всего тела
принятие ванны
одевание
ухаживание за полостью рта
Замечания:
|
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет
| |
|
| Приносит ли работа удовлетворение?
Замечания:
| Да Нет
| |
|
| Увлечения:
Замечания:
| Да Нет
| |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Замечания:
|
| |
| Гигиена рта (состояние полости рта)
Замечания:
|
| |
| 10. Возможность общения
| |
| Состояние кожи (язвы, сухость)
Замечания:
| Да Нет
|
| Разговорный язык:
Замечания:
|
| |
| Произвести оценку риска развития пролежней
| Да Нет
|
| Имеются ли трудности при общении
Замечания:
| Да Нет
| |
| Имеется ли давление на костные выступы: крестец, правая пятка, правый локоть, лопатки, правая лодыжка, правый тазобедренный сустав, правый коленный сустав?
Замечания:
|
| |
| |
|
| Имеются ли трудности со слухом
Замечания:
| Да Нет
| |
| |
|
| Нужен ли слуховой аппарат?
На какое ухо_______________
Замечания:
| Да Нет
| |
| |
| 7. Способность поддерживать нормальную
температуру тела
| |
|
| Есть ли нарушения зрения?
Замечания:
Контактные линзы
замечания:
| Да Нет
Да Нет
| |
| Температура тела
Замечания:
| повышена
понижена
нормальная
| |
| | | | | | | | |
