Стадия IV 2 страница

1. Раннее и скорейшее хирургическое вмешательство (после кратковременной инфузионной предоперационной подготовки – не более 2 часов). Во время операции решаются следующие задачи:

• Устранение источника перитонита;
• Удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);
• Адекватное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;
• Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;
• Декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.

2. Адекватная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды + метронидазол, фторхинолоны, карбапенемы – тиенам, меронем);

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости;

4. Адекватная инфузионная терапия;

5. Поддержание функции жизненно важных органов.

24-3 К признакам неоперабельности относятся асцит, увеличение печени и желтуха, увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области, метастазы рака в малый таз, отдаленные метастазы в легкие, кости, мозг.

24-4 Рентгенологическое исследование в настоящее время остается основным ориентировочным методом диагностики. При различных поворотах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию - с водорастворимым контрастом. Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

Компьютерная и спиральная томография дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для цитологического исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы.

Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в лечебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.

Эзофаготонокимография - графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров - является методом диагностики нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

рН-метрия - определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

24-5 Острый тиреоидит является следствием бактериальной инфекции, для него характерны такие симптомы, как сильная боль в области шеи, покраснение и припухлость на передней поверхности шеи на фоне общего недомогания, повышения температуры, ломоты в теле. Обычно в щитовидной железе воспаляется одна из долей - увеличивается в размере и при ощупывании определяется как болезненный узел. Это заболевание может завершиться формированием в ткани щитовидной железы гнойника, который способен прорваться, а также прогрессирующее гнойное воспаление в тканях шеи способно привести к более тяжелым последствиям, поэтому своевременное лечение крайне небходимо.

24-6 Хронический парапроктит – хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки, сопровождающееся наличием одного или нескольких свищей в окружности заднего прохода. Свищ представляет собой трубчатый канал, расположенный в жировой клетчатке аноректальной зоны и сообщающийся с просветом прямой кишки.

Диагностика.

1. Введение зонда в свищ позволяет выявить внутреннее отверстие, направление, протяженность, отношение свища к сфинктеру.

2. При осмотре кишки с помощью ректального зеркала можно увидеть внутреннее отверстие свища по выделению капли гноя при надавливании на свищ, введении пуговчатого зонда или метиленовой сини.

3. Ректороманоскопия выполняется для выявления глубоких свищей при пельвиоректальных и ишиоректальных парапроктитах.

4. Фистулография позволяет получить информацию о расположении свища, его сложности, объеме, наличии полостей и затеков.

Лечение.

Наличие полного свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета при неполных внутренних свищах является показанием к хирургическому лечению. При выборе вида операции нужно учитывать отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке и выраженность рубцового процесса в стенке кишки и по ходу свища. При внутрисфинктерных свищах выполняется операция Габриэля – пуговчатым зондом проходят через полость свища в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой. При внесфинктерных ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитах, чтобы не повредить наружный сфинктер, производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют.

24-7 Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.

При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.

24-8 Показания к операции. Операция показана, если градиент давления между верхними и нижними конечностями более 50 мм рт. ст. Операция у новорождённых и детей первого года жизни показана при выраженной застойной сердечной недостаточности в сочетании с артериальной гипертензией верхней половины туловища. При благоприятном течении порока оптимальным возрастом для операции является 5-7 лет.

24-9 Аортальная недостаточность сопровождается значительными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, которые обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60 - 75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости желудочка - тоногенная дилатация. Вслед за этим, по закону Стерлинга, усиливаются сердечные сокращения и левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. Регургитация, точнее её степень, обусловливает снижение диастолического давления в аорте и артериях и повышение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше.

По мере развития порока наступает миогенная дилатация, сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, который не удовлетворяет потребности гипертрофированного миокарда.

24-10 При значительной митральной недостаточности наблюдаются следующие расстройства внутрисердечной гемодинамики. Уже в начале систолы, до открытия створок аортального клапана, в результате повышения давления в левом желудочке, происходит возврат крови в левое предсердие. Он продолжается в течение всей систолы желудочка. Величина регургитации крови в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, градиента давления в левом желудочке и левом предсердии. В тяжёлых случаях она может достигнуть 50 - 75% общего выброса крови из левого желудочка. Это приводит к увеличению диастолического давления в левом предсердии. Его объём также увеличивается, что сопровождается большим наполнением левого желудочка в диастолу с увеличением его конечного диастолического объёма. Такая повышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда. Таким образом, в результате митральной недостаточности увеличивается нагрузка левых камер сердца. Повышение давления в левом предсердии вызывает переполнение венозного отдела малого круга кровообращения и застойные явления в нём.

25-1 до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К).

25-2 Классификация (по Савельеву В.С.).

Формы острого панкреатита:

Отечный панкреатит.

Стерильный панкреонекроз:

по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.

25-3 Для паралитической динамической кишечной непроходимости характерны постоянные распирающие боли в животе; для спастической динамической кишечной непроходимости – кишечные колики.

Кишечная непроходимость практически всегда сопровождается тошнотой и отсутствием аппетита. Изо рта – неприятный запах.

25-4 В настоящем разделе даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

рН-метрия в гастроэнтерологии - представлены электрометрические принципы рН-метрии, цели её проведения, показания и противопоказания к проведению, основные этапы подготовки пациента к исследованию.

Кратковременная рН-метрия - даны критерии оценки состояния тела желудка и нейтрализующей функции его антрального отдела.

Суточная рН-метрия - приведены основные параметры, знание которых позволяет проводить диагностику такого широко распространённого заболевания, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Анализ рН-грамм - посвящён математическому компьютерному анализу результатов, полученных при проведении кратковременной и суточной рН-метрии. Здесь собраны большинство известных на настоящее время параметров рН-метрии и формул для их расчёта.

Эндоскопическая рН-метрия - описана методика рН-метрии, совмещённая с проведением обычного эндоскопического исследования. Определены величины кислотности в разных отделах желудка и характеристики активности кислотообразования в его теле.

Экспресс рН-метрия - сравнительно новый, малораспространённый метод исследования, позволяющий за 15 - 20 минут построить кислотный профиль желудка, определить месторасположение его функциональных зон, провести рН-метрию кардиального клапана.

Исследование моторики ЖКТ - кратко рассмотрены методы исследования моторики: непосредственные, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ, и электрофизиологические, основанные на наличии взаимосвязи между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ.

Электрогастрография - подробно изложена электрофизиология гладкомышечной ткани и метод исследования электрической активности пяти отделов ЖКТ, основанный на регистрации электричеких сигналов с накожных электродов, закреплённых на конечностях или передней брюшной стенке, с последующей обработкой этого сигнала. Для обработки сигнала применяются линейная цифровая фильтрация, преобразование Фурье и вейвлет анализ.

Манометрия - измерение давления в просвете ЖКТ с использованием многоканальных водно-перфузионных катетеров, позволяющих измерять давление одновременно в разных точках. Метод позволяет исследовать моторику пищевода и состоятельность нижнего пищеводного сфинктера - эзофагеальная манометрия, волны сокращения в пилорическом канале и состоятельность привратника - антродуоденальная манометрия, состоятельность работы мышц и протоков большого дуоденального сосочка - манометрия сфинктера Одди, состоятельнось анальных сфинктеров и моторику толстой кишки - аноректальная манометрия.

Импедансометрия - метод исследования перистальтики пищевода и прохождения по нему кислых, газовых, щелочных болюсов. Совместно с рН-метрией (импеданс-рН-метрия) существенно расширяет диагностические возможности врача при определении этиологии и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Гастрокардиомониторинг - одновременное исследование кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы с последующей корреляционной обработкой. Метод необходим для дифференциальной диагностики загрудинных болей неясной этиологии.

25-5 Необходимо дифференцировать рак щитовидной железы от солитарного и многоузлового зоба. Единичные аденомы растут медленно, в течение нескольких лет, и обычно обнаруживаются пальпаторно при достижении диаметра не менее 0,5-1 см, как правило, случайно. Дисфагия, затруднение дыхания, боль характерны для опухолей больших размеров. Около 60-70% узлов или аденом щитовидной железы гипофункциональны и плохо поглощают радиоактивный йод ("холодный" узел), 20-25% по своей способности поглощать радиоактивный йод не отличаются от нормальной (близлежащей) ткани железы и около 5-10% имеет повышенную функциональную активность ("горячий" узел), вызывая клиническую картину тиротоксикоза; такие узлы, как правило, имеют диаметр 3 см и более. Это различие в поглощении радионуклида выявляется при сканировании.

Для диагностики метастазов рака щитовидной железы используется ангиография и лимфография.

Многоузловой зоб развивается в течение многих лет, чаще у лиц, проживающих в йоддефицитных районах. Если раньше считалось, что такой зоб редко подвергается малигнизации, то исследованиями последних лет установлено, что это утверждение несправедливо. Онкологическая настороженность в йоддефицитных регионах должна быть даже повышена. Аутоиммунный тироидит, как и диффузный токсический зоб, как правило, не малигнизируется, однако сочетание аутоиммунного тироидита или диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы не является редкостью. "Горячие" узлы также редко малигнизируются, "холодные" узлы оз-локачествляются чаще.

Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) способен концентрировать радиоактивный йод, хотя значительно слабее, чем окружающая здоровая ткань. Однако нормальный биосинтез тироидных гормонов в клетках опухоли нарушен, и такая опухоль секретирует йодальбумин, не обладающий биологической активностью. Как отмечалось выше, фолликулярный рак иногда способен в незначительном количестве секретировать и тироглобулин, что не имеет физиологического значения.

Часто диагноз рака щитовидной железы основывается на клинической картине. Правильной диагностике помогает биопсия щитовидной железы.

25-6 Лечение рака молочной железы – комбинированное, которое включает хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую и гормональную терапию. Для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, онкологом, лучевым и химиотерапевтом.

Объем хирургического лечения зависит от стадии болезни, размера опухоли, локализации ее в молочной железе, от размера и формы молочной железы и от числа опухолевых очагов в ней. В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операция может быть радикальной и паллиативной. Обычно при раке молочной железы удаляют всю пораженную молочную железу и подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.

25-7 При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют местные гемостатические материалы, такие как адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.

Местное лечение сочетают с гемостатическими препаратами, вводимыми парентерально или в виде таблетированных препаратов (дицинон, этамзилат натрия). В тяжелых ситуациях, кроме гемостатических препаратов, назначают переливание свежезамороженной плазмы, свежецитратной крови, а также возможно проведение срочной операции.

25-8 Эндотериит облитерирующий - воспаление внутренних оболочек артерий, чаще - нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза.

Клиническая картина характеризуется следующей триадой: перемежающаяся хромота,синдром Рейно и мигрирующий тромбофлебит. При облитерирующем тромбангиите поражаются дистальные сосуды, поэтому боль возникает в нижней части голени и ступне либо в предплечье и кисти. При тяжелой ишемии пальцев возникают трофические изменения ногтей, болезненные язвы кончиков пальцев и гангрена. Пульс на плечевой и подколенной артериях в норме, на лучевой, локтевой и задней большеберцовой артериях - пульс ослаблен или отсутствует.

Выде­ляют 4 стадии: I - ишемическая, II - трофических расстройств, III - яз­венно-некротическая, IV - гангренозная.

25-9 Нарушения гемодинамики возникают при уменьшении площади проходного отверстия до 1 см² (норма 2,5 - 3,5 см²), что обычно сочетается с градиентом между аортой и левым желудочком 50 мм рт.ст. Критической величиной считается площадь проходного отверстия 0,5 - 0,7 см² с градиентом до 150 мм рт.ст.

На первом этапе полноценный систолический выброс поддерживается за счет гипертрофии левого желудочка. Затем наступает дилатация вследствие нарастающей слабости сердечной мышцы, появляется остаточный объем крови, повышается диастолическое давление в левом желудочке, что через предсердие передаётся на малый круг кровообращения.

Кровоснабжение миокарда в начальных стадиях не страдает. Затем наступает несоответствие между потребностью миокарда и возможностью наполнения коронарного русла, что объясняется несколькими причинами: 1) за счет самого сужения в аорту поступает меньше крови, 2) высокая скорость струи крови создаёт разряжение на периферии, т.е. в области устьев коронарных артерий, 3) за счет остаточного объёма крови невозможна полноценная диастола миокарда, что затрудняет заполнение коронарных артерий, 4) гипертрофированному миокарду требуется больше кислорода, питательных веществ, чем нормальному при постоянной величине - пропускной способности коронарного русла.

25-10Чаще всего выполняется операция протезирования клапана искусственным или биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения. Проблема протезирования биологическими протезами пока еще не разрешена, особенно у больных до 21 года, ввиду частого развития кальциноза биоклапанов; это объясняется особенностями метаболизма кальция и иммунологического статуса развивающегося организма.

При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца или отрыва хорд, проводят различные виды пластик с использованием опорных колец «Карпантье». Вшивание в левое атриовентрикулярное отверстие полужесткого опорного кольца в таких случаях позволяет восстановить смыкание створок в систолу и ликвидировать недостаточность клапана.

После протезирования митрального клапана искусственными протезами больные постоянно должны принимать антикоагулянты непрямого действия под контролем свёртывающей системы (МНО, ПТИ).

При отсутствии должного контроля и лечения возможны следующие осложнения: рецидив ревматизма, бактериальный эндокардит, тромбоз протеза, парапротезная фистула, эмболия. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтная терапия в отдаленные сроки не проводится.

26-1 интенсивные, порой очень сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, левую и правую лопатку, в область сердца. Наблюдается мучительная многократная рвота с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.

Обследование больного. Особенности клинических проявлений зависят от степени и распространенности морфологических изменений в железе.

При остром отечном панкреатите общее состояние средней тяжести. Больные беспокойны, мечутся в постели, иногда принимают коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные. Нередко наблюдается иктеричность склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи. Температура тела нормальная. Наблюдается умеренная тахикардия. Артериальное давление обычно нормальное. Язык суховат, обложен белым или зеленоватым налетом. Осмотр живота выявляет умеренное вздутие в эпигастральной области, незначительное отставание в акте дыхания. Перкуторно определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка или умеренно болезненный в эпигастрии (в виде поперечной полосы). Глубокая пальпация выявляет более значительную болезненность в проекции поджелудочной железы. Иногда пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Аускультативно отмечается некоторое ослабление перистальтики кишечника.

Специальные симптомы острого панкреатита:

Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.

Симптом Керте - легкое напряжение брюшных мышц или ригидность их в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.

Симптом Мейо - Робсона - болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.

Симптомы Ортнера, Мюсси обычно положительны слева.

26-2 Классификация

По этиологическому фактору выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит (составляет 1-5%) развивается без нару­шения целостности полых органов и является результатом гематогенного заноса микробов в брюшину или проникновением специфической моноинфекции из других органов. Примеры первичного перитонита - спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит. Вторичный перитонит встречается наиболее часто и имеет 3 происхождения: 1) вызванный перфорацией и деструктивным воспалением органов брюшной полости, 2) послеоперационный, 3) посттравматический. Микробная флора представлена аэробами и анаэробами желудочно-кишечного тракта. Третичный перитонит («возвратный» перитонит) развивается в послеоперационном периоде на фоне резкого подавления механизмов противоинфекционной защиты организма. Он отличается стертой клинической картиной, вялым течением на фоне нарушения функции жизненно важных органов и систем. Микробная флора – устойчивые штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибы рода кандида – нозокомиальная инфекция, т.е. микроорганизмы, постоянно существующие в определенной больнице и, как правило, не чувствительные к большинству антибиотиков.

По распространенности перитонит бывает местный и распространенный. Местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт­рат, абсцесс) и не отграниченный, когда процесс локализуется только в од­ном из карманов брюшины.

По характеру патологического содержимого в полости брюшины перитонит бывает серозно-фибринозным, гнойно-фибринозным, гнойным, каловым, желчным, геморрагическим, химическим.

По фазе течения процесса: 1) перитонит без признаков сепсиса, 2) фаза сепсиса, 3) фаза тяжелого сепсиса (при присоединении признаков полиорганной недостаточности), 4) фаза инфекционно-токсического шока.

26-3 Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.

Возможные варианты операций:

1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.

2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.

3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.

26-4 Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

26-5 Клиника

Симптомы сердечнососудистой системы

Характерно развитие «тиреотоксического» сердца, при котором происходит его дистрофия. Клинически данная патология проявляется постоянной синусовой тахикардией, появлением экстрасистол, развивается аритмия, которая может быть пароксизмальной или постоянной, пульсовое давление повышается, в большинстве случаев отмечается систолическая артериальная гипертензия, приступы мерцательной аритмии, появление ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Сосуды кожи расширены (компенсаторная реакция для отдачи тепла), в связи с чем она теплая на ощупь, влажная. Помимо этого, на коже у некоторых больных выявляется витилиго, гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть и др.), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени), на коже головы -- алопеция (локальное выпадение волос).

Симптомы ЦНС

Кроме сердечно-сосудистой системы, поражается также центральная нервная система. Симптомами ее поражения являются следующие: плаксивость, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, движения становятся суетливыми, отмечается тремор пальцев вытянутых рук симптом Мари, а также тремор всего тела, потеря способности концентрировать внимание (больной переключается с одной мысли на другую), расстройства сна, иногда депрессия и даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко

Наблюдается развитие катаболического синдрома, который клинически проявляется снижением массы тела прогрессирующего характера, температура тела повышается до субфебрильных цифр. Аппетит обычно повышен, отмечается потливость, слабость мышц.