Воспалительные заболевания прямой кишки

Острый гнойный парапроктит — одно из самых тяжелых хирургических заболеваний прямой кишки, при этом воспаляется клетчатка, окружающая кишку. Затем образуется полость, запол­ненная гноем, — абсцесс. Заболеванием чаще страдают мужчины среднего возраста. Причиной заболевания является инфекция, ко­торая лимфогенным путем попадает в клетчатку через трещины зад­него прохода или при инфицировании повреждений кишки. Микро­травмы кишки могут быть вызваны запорами и поносами, ректаль­ными манипуляциями.

В зависимости от расположения абсцесса различают формы па­рапроктита: подкожный, подслизистый, позадипрямокишечный. Если гнойник расположен поверхностно, то можно видеть признаки местной реакции организма на инфекцию (гиперемия, припухлость, болезненность), если же он лежит глубоко, то будут только признаки общей реакции организма в виде интоксикации.

Разные формы парапроктита проявляют себя признаками забо­левания, которые могут быть очень похожими на острый цистит, острый аппендицит или гинекологические заболевания, поэтому се­стра должна стараться обеспечить больному консультацию хирурга как можно быстрее. К существующим проблемам, связанным с ин­токсикацией, может присоединиться рефлекторная задержка стула и мочеиспускания. Как потенциальная проблема — выделение гноя из просвета кишки, если абсцесс прорвется внутрь через слизистую кишки. Но он может прорваться и через кожу в области ягодиц, об­разуя свищевой ход, и в брюшную полость, вызвав перитонит.

Лечение гнойного парапроктита — это неотложное хирургиче­ское вмешательство: вскрытие и дренирование очага инфекции.

Свищи прямой кишки — это трубчатые ходы (каналы), кото­рые гной прокладывает в параректальной клетчатке. В нормальном анатомическом строении таких сообщений нет. Ходы могут образо­ваться между прямой кишкой и окружающими тканями, между пря­мой кишкой и кожей, между тазовыми органами. Это случается у 30-40 % проктологических больных.

Наружными называют те свищи, которые имеют выход на кожу, а внутренними — которые его не имеют. Если свищ имеет два отвер­стия, например на коже и на слизистой кишки, его называют пол­ным; если только одно, либо на коже, либо на слизистой, то — не­полным.

Свищевые ходы могут иметь простое строение и сложное (вет­вистое или спиральное). Они могут проходить через сфинктер или идти вне его. Для свищей характерно затяжное рецидивирующее те­чение. У больного будут проблемы в виде плохого самочувствия, повышения температуры тела, болей, зуда, отсутствия аппетита, на­рушения сна, раздражительности и др. Но основной из существую­щих проблем будет наличие на коже или в прямой кишке свищевого хода и выделение гноя из него.

Больному необходима помощь проктолога, который уточнит ди­агноз, исследовав свищевые ходы: количество и расположение сви­щевых отверстий на коже, характер отделяемого, наличие и количе­ство свищевых отверстий в прямой кишке (пальцевое исследование, ректоскопия). Форма и строение свищевого хода проверяется с по­мощью пуговчатого зонда. Если свищ извитой и зонд не проходит, то в отверстие вводится красящее вещество (1 % раствор метилено­вого синего), а в просвет кишки — марлевый тампон, цвет которого после введения красителя укажет на наличие или отсутствие внут­реннего отверстия свища. Возможно проведение рентгеновского ис­следования с контрастным веществом. Медицинская сестра должна приготовить все необходимое для исследования и подготовить больного. Она принимает участие в консервативном лечении боль­ного. Свищевой ход прижигается азотнокислым серебром: конец пуговчатого зонда нагревается и опускается в кристаллы серебра, которые потом образуют застывшую каплю. Зонд вводят в свище­вой ход и прижигают его. Потом промывают раствором антибиоти­ка. При оперативном лечении ход иссекается. Сестра осуществляет уход за послеоперационной раной. Проблемы послеоперационного периода — это боль, затруднение дефекации, осуществление гигие­нических процедур и питание больного.

Перианальные кондиломы — это бородавчатые разрастания кожи вокруг ануса, представляющие собой доброкачественную опу­холь. Они мешают своим присутствием, вызывают зуд и боль. Радикальное избавле­ние - это операция.

СИМПТОМЫ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ

1. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

2. Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

3. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

4. Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

5. Симптом Щеткина-Блюмберга. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

6. Симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. При этом определяют болезненность более выраженную, чем в положении на спине.

СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ

1. Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря.

2. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе.

3. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа.

4. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично­сосцевидной мышцы.

СИМПТОМЫ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ

1. Симптом Мейо-Робсона - болезненность в области левого реберно­позвоночного угла.

2. Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты в подчревной области.

3. Симптом Тужилина (симптом "красных капелек") - на коже живота, спины и груди больного появляются красные сосудистые аневризмы в виде округлых пятнышек.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

1. Подготовка палаты, кровати и предметов ухода.

2. Уход за пациентом.

3. Наблюдение за состоянием п/о повязки.

4. Оказание помощи при возникновении рвоты в первые часы после операции.

5. Применение газоотводной и гипертонической клизмы в целях борьбы с метеоризмом.

6. Дренирование желудка тонким зондом для постоянной аспирации.

7. Введение по назначению врача через подключичный катетер плазмы, гемодеза, полиглюкина.

8. Общие гигиенические мероприятия по уходу за пациентом: мытье рук, ежедневное протирание кожных покровов, тщательное подмывание тех мест, где могут скапливаться выделения пациента.

ПОДГОТОВКА ПАЛАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПОСТЕЛИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1. Проветрить палату.

2. Подготовить функциональную кровать, застелить чистым постельным бельем.

3. Согреть постель теплыми грелками.

4. Подготовить на прикроватном столике поильник с водой, полотенце, лоток.

5. Проверить работу аппарата для ИВЛ.

6. Наладить ингаляцию увлажненным кислородрм.

7. Подготовить лекарственные средства (адреналин, кофеин, атропин, эфедрин, хлорид кальция), стерильную инфузионную систему для переливания крови, кровезаменителей, стерильные шприцы, иглы, пузырь со льдом, аппарат для измерения АД, термометр, электроотсос.

ПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРИРОВАННОГО В КРОВАТИ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1. Уложить пациента на спину (после местного наркоза - на подушку, после общего - в течение 2 часов горизонтально, без подушки). Голову повернуть на бок.

2. Положить на место операционной раны брюшной стенки пузырь со льдом.

3. Подложить валик под слегка согнутые колени ног, что способствует расслаблению брюшного пресса.

4. Укрыть пациента.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ ПЕРВЫЕ СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Необходимо наблюдать:

1. За повязкой, наложенной на операционную рану.

2. За окраской кожных покровов, температурой тела.

3. За сердечно-сосудистой системой (АД, PS).

4. За дыхательной системой (ЧДД).

5. За пищеварительной системой (полость рта, функция кишечника).

6. За мочевыделительной системой (диурез).

7. За нервной системой.

РЕЖИМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

1. В первые 2 часа - строгий постельный режим. Положение пациента - лежа на спине, на подушке. Ноги слегка согнуты в коленях.

В последующие 24 часа - постельный режим. Положение пациента в постели гак, как ему удобно.

1. Со 2 дня после операции - палатный режим. Вставать и ходить по палате.

РЕЖИМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ, РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА

В течение 12-24 часов - строгий постельный режим. В первые 2 часа положение пациента - лежа на спине, без подушки, голова повернута на бок, ноги слегка согнуты в коленях. В последующие часы положение пациента - лежа на спине, голова на подушке. В последующие 3 дня постельный режим.

Положение в постели - полусидя, разрешается поворачиваться на бок, сгибать колени. На 4-6 день болезни - палатный режим по назначению врача. Разрешается вставать и ходить по палате.

ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ

Показания: нарушение очищения кишечника естественным путем, недержание капа, задержка стула более 3 дней.

Оснащение: кружка Эсмарха, вода 1-1,5 л 120 С, вазелин, наконечник

длиной 8-10 см, клеенка, судно, салфетки, резиновые перчатки,

емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Повесить кружку Эсмарха на стойку.

4. Заполнить систему водой, открыв вентиль на резиновой трубке и выпустить

воздух, закрыть вентиль.

5. Смазать наконечник вазелином.

6. Уложить пациента на левый бок или на спину, подложить клеенку, ноги

согнуть в коленях.

7. Раздвинуть ягодицы I-II пальцем левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник на 8-10 см в анальное отверстие, сначала вверх по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику.

8. Открыть вентиль на системе и поднять кружку Эсмарха выше уровня пациента

на 1 м.

9. Закрыть вентиль на системе после введения жидкости и осторожно извлечь

наконечник.

10. Подать судно пациенту.

11. Обработать половые органы пациента после акта дефекации и смазать вазелином или растительным маслом анальное отверстие.

12. Наложить Т-образную повязку.

13. Отработанный инструмент, перевязочный материал, снятые перчатки

поместить в емкости с дез. р-ром.

ОБРАБОТКА КАЛОВОГО СВИЩА

Показания: обработка послеоперационной раны.

Оснащение: емкость с мыльным р-ром 1-1,5 л, флакон с 0,5% р-ром перманганата калия, 3 пинцета, шпатель, перевязочный материал, ножницы, стерильный лоток, клеенка, таз, салфетки, калоприемник, паста Jlaccapa, стерильное вазелиновое масло, резиновые перчатки,

емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Подстелить под бок пациента клеенку, конец клеенки опустить в таз, закрыв

край кровати.

4. Обмыть кожу под стомой, испачканную фекалиями, используя пинцет,

марлевые шарики и мыльный р-р.

5. Высушить кожу сухим марлевым шариком.

6. Сменить пинцет.

7. Обработать кожу вокруг стомы слабым р-ром перманганата калия, используя стерильный пинцет и перевязочный материал.

8. Высушить кожу вокруг стомы.

9. Нанести стерильным шпателем на стерильные салфетки густой слой пасты

Лассара или цинковой мази.

10. Наложить салфетки с мазью на кожу вокруг калового свища.

11. Пропитать большую салфетку стерильным вазелиновым маслом и наложить на выступающую слизистую оболочку стомы.

12. Зафиксировать сверху большой салфеткой, сложенной многослойно.

13. Укрепить повязку бинтом или бандажом.

14. Отработанный инструмент, перевязочный материал, снятые перчатки

поместить в емкости с дез. р-ром.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ФГДС

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Проинформировать пациента о том, что:

- последний прием пищи не позднее 21.00;

- исследование проводится утром натощак;

- во время исследования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну.

3. Предупредить пациента:

- о месте и времени проведения исследования;

- о необходимости снять съемные зубные протезы;

- о необходимости иметь с собой полотенце.

4. Проводить пациента в эндоскопический кабинет.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К КОЛОНОСКОПИИ

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Пациент принимает слабительное в 12-13 часов накануне исследования.

3. Пациенту разрешен завтрак, обед и ужин вечером накануне исследования.

4. Вечером накануне исследования очистить кишечник с помощью клизмы до чистой воды.

5. Сделать очистительную клизму утром, за 2 часа до исследования.

6. Проводить пациента в эндоскопический кабинет.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Объяснить пациенту подготовку к исследованию:

- исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капуста, молоко, виноград);

- при метеоризме рекомендовать настой ромашки 2 раза в день или активированный уголь по 1 таб. 4 раза в день;

- исследование проводится строго натощак;

- не курить, не принимать алкоголь.

3. Информировать пациента о времени и месте исследования.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Объяснить пациенту подготовку к исследованию:

- при наличии упорных запоров и метеоризма - утром и вечером, накануне исследования за 1,5-2 часа сделать очистительную клизму;

- поздний прием пищи не позднее 20.00;

- утром, накануне исследования, исключить завтрак, прием лекарственных препаратов через рот.

3. Информировать пациента о времени и месте исследования.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Пациент принимает слабительное в 12-13 часов накануне исследования. Пациенту разрешен завтрак, обед и ужин накануне исследования.

3. Сделать 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час накануне исследования.

4. Сделать 1-2 очистительные клизмы утром, накануне исследования.

5. Проводить пациента в рентгенологический кабинет.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

Порядок выполнения:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие.

2. Пациенту разрешена обычная диета за день до исследования.

3. Сделать 2 очистительные клизмы вечером, накануне исследования.

4. Сделать 1 очистительную клизму утром, за 2 часа до исследования.