Методические указания для студентов

(для практических занятий)

ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Тема 3 «Сестринская помощь в хирургии»

Специальность 060501 Сестринское дело

Курс ІI

Семестр 4

Уфа

Тема: Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения

На основании рабочей программы ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта

утвержденной «___» ________________ 2012 г.

Рецензенты:

1.

2.

Автор: Филимонова Л. Н. преподаватель клинических дисциплин

Хасанова И. Р. преподаватель клинических дисциплин

Утверждение на заседании № ___ учебно-методического совета колледжа от ____ 2012 г.

1. Тема: Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения.

Актуальность: Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Они склонны к хронически-рецидивирующему течению, поражают лиц наиболее трудоспособного возраста, снижают качество жизни населения и наносят огромный социально-экономический ущерб. Однако, распространенность и факторы риска заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения изучаются преимущественно на лицах, обратившихся за медицинской помощью, донорах и других селективных группах населения. При этом лица с латентными, невыраженными формами заболеваний не попадают в сферу внимания практической и научной гастроэнтерологии.

2. Цель занятия: Научить выявлять проблемы пациентов с заболеваниями органов пищеварения и оказывать помощь и уход.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

- понятие “острый живот”;

- хирургические заболевания органов пищеварения;

- настоящие, потенциальные проблемы пациентов;

- оказание ухода за пациентами.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- подготовить палату и постель для пациента в послеоперационном периоде;

- проводить постановку очистительной клизмы;

- обработать каловый свищ.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Назовите заболевания, относящиеся к понятию острый живот.

2. Назовите настоящие и потенциальные проблемы у пациента с острым аппендицитом.

3. Назовите симптомы, характерные для о. аппендицита.

4. Назовите настоящие и потенциальные проблемы у пациента с острым холециститом, панкреатитом.

5. Назовите настоящие и потенциальные проблемы у пациента с перитонитом.

6. Назовите настоящие и потенциальные проблемы у пациента с грыжей.

7. Назовите настоящие и потенциальные проблемы у пациента с ОКН.

8. Что относится к заболеваниям прямой кишки?

4. Вид занятия: практическое занятие – 3.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение: ситуационные задачи, методические пособия, тестовые задания.

7. Содержание занятия:

· Организационный этап – 5 мин.

· Контроль исходного уровня знаний и умений путем устного опроса – 50 мин.

· Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме – 30 мин.

· Самостоятельная работа студентов по выполнению индивидуального задания под руководством преподавателя. – 130 мин.

· Контроль усвоения темы, тестовые задания – 50 мин.

· Подведение итогов занятия. Задание на дом – 5 мин.

8. Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.

9. Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.

10. Учебно-исследовательская работа студентов по теме. Работа с литературой и нормативной базой (назначается индивидуально).

11. Литература:

Основная литература:

1. Сестринское дело в хирургии: Практикум/ под ред. Н. В. Барыкиной, О. В. Черновой. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

Дополнительная литература:

1. Сестринское дело в хирургии/ под ред. Н. В. Барыкиной, В. Г. Зарянской. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

2. http://medical-diss.com

Подпись автора методической разработки.

«___»____________2012 г.

«Острый живот» - это не заболевание конкретного органа брюшной полости или органов забрюшинного пространства. Это комплекс симптомов, который появляется при повреждениях и заболеваниях данных органов. Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, имеющих одинаковые признаки. К таким признакам относятся: острое (внезапное) начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, наличие признаков раздражения брюшины. Все это говорит о наличии острого процесса в брюшной полости, требующего безотлагательных мероприятий по оказанию неотложной (чаще — хирургической) помощи больному.

Причиной «острого живота» могут быть как травма живота и забрюшинного пространства, так и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, особенно протекающие с перфорацией внутренних органов или с нарушением кровообращения в них н приводящие к развитию перитонита. Например, острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или кишечника, ущемленная грыжа и др. У женщин «острый живот» могут вызвать воспалительные гинекологические заболевания.

При возникновении «острого живота» внезапно появляются боли в каком-либо отделе живота. Но локализация боли не всегда говорит о том, что источником боли является тот орган, который анатомически расположен здесь. Например, при повреждении печени боли локализуются в правом подреберье, а боли в эпигастральной области — не обязательно язва желудка, это может быть и острый аппендицит, и острый панкреатит, и ущемление грыжи белой линии живота. Зна­чит, помимо знаний анатомии, нужно знать и основные проявления заболеваний живота, помнить о существовании иррадиаций болей. Важны продолжительность и характер боли. Для «острого живота» характерны продолжительные (от нескольких часов до нескольких сутою постоянные или приступообразные боли. Следует помнить, что с болями в животе могут протекать заболевания, которые совсем не требуют хирургического вмешательства (грипп, заболевания крови), поэтому разбираться в причине «острого живота» - дело врача. Задача медицинской сестры распознать признаки «острого живота» и выбрать правильную тактику своих дальнейших действий.

При «остром животе» у больного появляются признаки интоксикации, всегда будет раздражена брюшина и появится мышечная защита от боли в виде напряжения передней брюшной стенки. Наличие напряжения мышц имеет важнейшее значение, так как этот признак

есть почти у всех больных, его не сложно проверить и он указывает на наличие «острого живота».

О раздражении брюшины говорит положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Он проверяется глубокой пальпацией живота и резким отпусканием руки. При положительном симптоме боли усиливаются не в момент надавливания на живот, а при резком отпускании руки.

Особенности обследования больного с подозрением на

«острый живот»

Медсестра должна получить достаточно данных о больном для постановки сестринского диагноза.

1. Выслушать жалобы (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни:

начало заболевания острое или постепенное; сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли проявления болезни за это время.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию;

- травма;

- нарушение диеты;

- обморок и др.

4. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

5. Выяснить, нет ли у больного в анамнезе таких заболеваний, как хронический холецистит, язва, грыжа.

6. Оценить боли:

- наличие;

- локализация: характер, сила, иррадиация.

7. Оценить рвоту:

- наличие;

- частота;

- примеси (кровь, желчь и др.);

- приносит ли облегчение.

Каждый пункт схемы сбора анамнеза информативен только для сестры, которая имеет представление о хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Например, инфекционные заболевания и отравления тоже протекают с тошнотой, рвотой и болями в животе. Но там тошнота и рвота появляются до возникновения болей, а при хирургических заболеваниях живота — после их появления. Собрав анамнез, сестра приступает к осмотру больного. Для этого нужно:

1. Оценить общее состояние по сознанию, пульсу, АД и температуре:

- удовлетворительное:

- средней тяжести;

- тяжелое.

2. Провести общий осмотр:

- положение (вынужденное или нет);

- цвет кожи и слизистых (бледность, желтизна, сухость).

3. Оценить состояние языка:

- влажный или сухой;

- чистый или с налетом (его цвет);

- наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота:

- форма (вздутие, асимметрия и др.);

- наличие выпячивания:

- участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота, для чего попросить больного согнуть ноги в коленях:

- определить болезненность (локализация, сила);

- оценить напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила);

- проверить симптом Щеткина — Блюмберга;

- оценить перистальтику (усилена она или отсутствует).

Пальпацию сестра должна проводить очень осторожно и в основном только поверхностную. Начинать ее следует вдали от локальной боль, на которую указывает больной, а затем постепенно определить место наибольшей болезненности. Обязательно отметить места напряжения мышц передней брюшной стенки, так как по обычно соответствует и локализации патологического очага.

Перкуссия живота может помочь обнаружить воздух или жидкость в брюшной полости.

Собрав необходимые сведения, сестра выставляет сестринский диагноз. Прежде всего, она делает вывод — травма это или хирургическое заболевание живота. Если травма, то на четвертом этапе сестринского процесса план ее действий будет зависеть от вида травмы: открытая или закрытая. Если это заболевание живота, то план действий зависит от характера заболевания: острое оно или хроническое, т. е. требует экстренной помощи или решается в плановом порядке.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при ранении живота:

1. Провести временную остановку кровотечения.

2. Провести туалет раневой поверхности.

3. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика.

4. Инородные тела из глубины раны не убирать!

5. Если из раны выпали внутренние органы (петли кишки или сальник), то не вправлять их! Обложить их стерильным перевязочным материалом (сначала смоченные антисептиком салфетки, затем сухие, вокруг ватно­-марлевый валик) и туго не бинтовать.

6. Ввести обезболивающее, тепло укрыть и госпитализировать.

Тактика медицинской сестры при хирургических заболеваниях живота

Острый аппендицит — воспаление аппендикса, занимает первое место среди всех хирургических заболеваний живота. Аппендикс представляет собой полый орган и является червеобразным отростком слепой кишки. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный и гангренозный.

Заболевание начинается с появления боли в животе на фоне нормального самочувствия. Боль является ведущим признаком ап­пендицита, она носит постоянный характер и отличается сначала умеренной, потом нарастающей силой. Помимо боли могут появиться признаки, связанные с интоксикацией, — тошнота, однократная рвота, недомогание и озноб. Все это сестра выясняет из опроса больного (1-й этап сестринского процесса). По внезапному началу, по наличию и характеру болей она может заподозрить острый аппендицит, особенно учитывая его частоту.

Оценивая боль, следует помнить, что она может возникнуть в любой части живота, в 50 % она появляется в эпигастральной области, часто бывает без определенной локализации. Это связано и с вариантами расположения аппендикса и с иррадиацией болей. Поэтому не следует ждать, что каждый больной станет указывать на правую подвздошную область - место типичного расположения аппендикса.

Через 4 — 8 ч боль, возникшая в животе, сконцентрируется в правой подвздошной области, но ради уточнения диагноза «Острый аппендицит» не следует дожидаться окончательной локализации боли. Нужно приступить к осмотру больного, согласно изложенным рекомендациям, и проверить наличие симптомов раздражения брюшины, которые будут свидетельствовать об «остром животе». К таким симптомам относится симптом Щеткина — Блюмберга, симптом Ситковского (положив больного на левый бок, убедиться, что боли при этом усиливаются в правой подвздошной области). Если сестра владеет методикой проверки других симптомов (Образцова, Воскресенского, Ровзинга и др.), то она может проверить их, если полученных данных недостаточно для принятия решения.

При воспалительных заболеваниях живота будет положительным симптом Ленандера разница между подмышечной и ректальной температурой больше чем на один градус. Повышение подмышечной температуры выше 38°С — не характерно для аппендицита. Не следует забывать, что яркость признаков зависит и от возраста больного, и от наличия беременности, и от приема лекарств.

Проведя опрос и осмотр больного, сестра устанавливает проблемы больного (2-й этап сестринского процесса) и формулирует сестринский диагноз. Из физических проблем (тошнота, рвота, повышение температуры, ограничение передвижения и др.) приоритетной проблемой будет боль. Из психологических проблем больного беспокоит страх от появившейся боли, незнание характера заболевания, страх операции. В социальном плане он не может себя обслужить.

Установив приоритет боли, медсестра ставит цель (3-й этап сест­ринского процесса) и составляет план для ее решения. На 4-м этапе реализуется план сестринских вмешательств. Он основан на понимании, что возможным источником боли может являться острый аппендицит или другое хирургическое заболевание, которое привело к «острому животу», и на знании неотложной помощи при «остром животе».

«Острый живот» — это более общее понятие, чем «Острый ап­пендицит», но его вполне достаточно, чтобы правильно действовать! От действий сестры во многом зависит течение и исход заболевания. Грамотная сестра никогда не будет решать проблему боли с помощью обезболивающих средств или других манипуляций.

Уверена или нет сестра в том, что у больного острый аппендицит или «острый живот», она должна его госпитализировать, не проводя никаких лечебных манипуляций на дому. Запрещено при оказании доврачебной помощи поить и кормить больного, давать обезболивающие, ставить грелки и клизмы, промывать желудок. При любом подозрении на «Острый живот» больной должен быть осмотрен врачом. Нельзя оставлять больного без медицинского наблюдения. Транспортировка больного проводится на носилках. Лечение острого аппендицита только оперативное.

Оценка результата проводится на 5-м этапе сестринского процесса. Она основана на правильной доврачебной помощи и своевременной госпитализации больного.

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря. За­болевание стоит на втором месте после острого аппендицита среди хирургических заболеваний живота. Женщины болеют в 4 — 5 раз чаще, чем мужчины.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени. Это полый орган, в котором скапливается желчь. Тело пузыря с одной стороны заканчивается дном, а с другой переходит в шейку пузыря, которая открывается в пузырный проток. Пузырный проток соединяется с печеночным протоком и образует общий желчный проток, желчь из которого поступает в двенадцатиперстную кишку.

Калькулезный холецистит встречается чаще, чем бескаменный. Из-за застоя желчи в пузыре (холелитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз) образуются камни.

Холелитиаз чаще встречается при ожирении, диабете, у беременных п повторнородящих, при приеме контрацептивов. Камни могут быть холестериновые и пигментные. Холестериновые — бледно-желтые и рентгенопрозрачные. Пигментные — черно-коричневые и рентгеноконтрастные. Желчь первоначально стерильна, в течение нескольких дней болезни там появляются бактерии.

Собирая анамнез болезни, сестра должна расспросить больного (1-й этап сестринского процесса), с чего началось заболевание. Обычно оно начинается остро с болей в правом подреберье. Характерна иррадиация в правое надплечье, ключицу и лопатку. Боли будут основной жалобой больного. Они нарастают и за 30 мин становятся сильными, постоянного характера, часто сочетаются с изжогой, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Приступ болей может длиться несколько часов с тошнотой и рвотой, живот при этом вздут. Больной вне приступа часто жалуется на отрыжку, потерю аппетита и запоры.

Из анамнеза необходимо выяснить, не является ли непосредственной причиной приступа погрешность в питании: обильный прием острой и жирной пищи. Такая пища вызывает активное сокращение пузыря, и если там находятся камни, то они могут идти по протоку и вызывать колики. Они могут и закупорить общий желчный проток, вызвав токсический гепатит. Тогда при осмотре больного сестра заметит, что больной пожелтел. В этом случае моча у него станет темной, а кал светлым — не следует путать с инфекционным гепатитом!

Могут быть «молчащие» камни, когда болезнь не проявляет себя симптомами.

Опросив больного, нужно провести осмотр. Больной часто находится в вынужденном положении: на спине или правом боку. Язык у него будет сухо вит и обложен, ощущение горечи во рту. При пальпации будет болезненность в правом подреберье и здесь же напряжение мышц. Не надо надеяться, что можно легко пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Сестре проще проверить симптом Ортнера — поколачивание ребром ладони по реберной дуге справа дает болезненность.

Помимо этого отмечаются общие симптомы интоксикации (тахикардия, одышка, гипертермия).

Далее сестра устанавливает проблемы пациента (2-й этап сестринского процесса). Из физических проблем у больного с холециститом будут: локальная боль справа (приоритетная проблема), вынужденное положение, нарушение сна из-за боли, тошнота, рвота, потеря аппетита, изменение цвета кала и мочи. Из психологических проблем страх из-за непонимания заболевания и боязнь операции. Из социальных— нарушен самоуход.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра ставит цель своего вмешательства, решая приоритетную проблему, и намечает план сестринского вмешательства для ее решения. На 4-м этапе она и решает эту проблему. Хирургическое заболевание живота — острый холецистит, требует врачебного осмотра, и действовать нужно как при «остром животе». Не допуская ошибок при оказании доврачебной помощи, сестра госпитализирует больного в хирургический стационар. Оценка действий проводится на 5-м этапе.

В стационаре необходимо провести лабораторное исследование: в анализе крови будут все признаки воспаления и увеличенный билирубин, в анализе мочи - желчные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, рентгеновские и другие методы, с помощью которых могут быть об­наружены камни в пузыре. Маленькие камни диаметром 1—2 мм могут выходить из пузыря сами, а более крупные нужно удалять оперативно. Операция может быть обычная или лапароскопическая. Желчный пузырь оставлен или удален. Все эти вопросы решает врач. Если принято решение об операции — холецистэктомии, то сестра готовит больного к ней.

Задача медсестры при бессимптомном течении заболевания научить больного распознавать его и принимать меры профилактики.

При приступе боли ее задача обеспечить постельный режим, назогастральным зондом убрать желудочное содержимое, ничего не давать больному через рот, обеспечить внутривенное введение жидкости. По назначению врача применяются спазмолитики, обезболивающие и противорвотные препараты.

Сестринский диагноз у стационарного больного:

- Дефицит объема жидкости.

- Нарушение целостности кожи.

- Нарушение дыхания.

- Недостаток знания о заболевании, лечении, диете.

- Нежелание менять привычки в питании.

- Боль.

- Нарушение сна.

В план может быть включено:

- снятие или уменьшение боли;

- восполнение водного баланса;

- ликвидация признаков желтухи;

- дать знания о диете;

- профилактика послеоперационных осложнений;

- снижение веса (при ожирении).

После лапароскопической операции больного нужно научить носить свободную одежду, не поднимать тяжести и принимать лекарственные препараты. Именно эти больные убеждены, что могут сразу вернуться к прежнему образу жизни, что не должно быть никакого дискомфорта.

После лапаротомической операции необходимо научить больного поворачиваться, кашлять, делать глубокие вдохи каждые 2 ч после операции, сдерживать движения животом при ходьбе и кашле, необходимо объяснить назначение дренажа и зонда.

Особенность послеоперационного ухода — наличие назогастрального зонда, который снижает растяжение живота и предотвращает рвоту. Зонд убирается через 36 — 48 ч. Еще может быть проблема: повышенная кровоточивость из-за нарушения всасывания жиров и витамина «К» после удаления желчного пузыря.

Медицинская сестра должна придать больному правильное положение в постели (низкое положение Фовлера), обеспечить уход и наблюдение за дренажом. 1 % мазь с повидон-йодином защищает кожу вокруг дренажа.

Оценивая свои действия, медсестра наблюдает за реакцией на прием пищи, болей быть не должно. Она инструктирует больного о диете после выписки: исключить жирные и жареные продукты, сливки, молоко, орехи, шоколад.

Острый панкреатит - это воспалительно-некротическое по­ражение поджелудочной железы. Данное заболевание занимает 3-е место среди хирургических заболеваний живота. Поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве, ее головка сращена с двенадцатиперстной кишкой, а хвост находится около селезенки. Длина железы от 14 до 23 см.

Основное назначение железы: экзокринная функция выделять панкреатический сок в двенадцатиперстную кишку, и эндокруодая функция выделять гормоны в кровь, в том числе и инсулин. Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, а также с употреблением алкоголя. Панкреатит приводит к нарушению функции и других внутренних органов.

При сборе анамнеза (1-й этап сестринского процесса) сестра выявит острое начало заболевания с сильных болей, которые могут возникнуть ночью после обильной пищи накануне с приемом алкоголя. Выявив такую связь, следует уточнить, были ли подобные приступы раньше. Для панкреатита характерна повторяемость ситуации. Если же такой связи не выявлено, то следует проверить версию травмы (удар, падение).

Боли при панкреатите очень сильные, до шока, из-за рядом рас­положенного солнечного сплетения. Одни больные мечутся и кричат от боли, другие лежат неподвижно, но это не означает, что их состояние лучше, это может быть признаком некроза нервных окончаний. При тяжелых острых панкреатитах больные могут сидеть в постели с приведенными к животу ногами и раскачиваться от боли.

Боль локализуется в эпигастральной области и носит постоянный характер. Часто она иррадиирует в левое и правое подреберье, в поясницу, то есть носит опоясывающий характер.

Отличительным признаком панкреатита является рвота. Она многократная, не приносящая облегчения, часто с примесью желчи, а потом и типа «кофейной гущи». Последний признак приводит к ошибочному выводу о желудочном кровотечении. Больные жалуются на сухость во рту, икоту, потливость, слабость.

После сбора анамнеза следует приступить к осмотру больного. Кожа его бледная, цианотичная, особенно на животе, покрыта холодным потом. В самом начале заболевания живот не изменен, потом он вздут в эпигастральной области, а позже и весь живот вздут из-за пареза кишечника. При пальпации — живот напряженный и болезненный около пупка и в левом подреберье.

Возможно появление желтухи, температура незначительно повышена, пульс учащен до 120 уд/мин и не соответствует температуре. Из-за токсемии падает АД.

Выявив проблемы пациента, сестра определяет приоритетную (2-й этап сестринского процесса). Из существующих физических проблем приоритетной является боль. Из потенциальных проблем — перитонит. Отличие острого панкреатита от острого аппендицита:

- в анамнезе нарушение диеты, прием алкоголя;

- опоясывающие боли;

- рвота многократная без облегчения;

- рано появляется вздутие живота;

- отсутствуют симптомы Ситковского, Образцова и др.

Отличие острого панкреатита от язвы желудка:

- нет длительного анамнеза;

- рвота не приносит облегчения;

- почти всегда падает АД;

- рано появляется вздутие живота.

Отличие острого панкреатита от холецистита:

- начало заболевания с нарастающей боли, а не с желчной колики;

- опоясывающий характер боли;

- многократная рвота, обезвоживание;

- падение АД.

На 3-м этапе ставится цель сестринского вмешательства и составляется план действий для решения приоритетной проблемы.

Спланированные действия сестра осуществляет на 4-м этапе сест­ринского процесса. Решение проблем больного с острым панкреатитом и оценка сестринского вмешательства такие же, как при каждом случае «острого живота». Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро больной получит инфузионную терапию. Поэтому сестра должна принять меры к экстренной госпитализации.

В стационаре может быть применено консервативное или оперативное лечение. Больному будут назначены: голод на 3 — 5 дней для создания функционального покоя железы, лед на эпигастральную область, инфузионная терапия с первых часов поступления в стационар изотонический раствор NaCl, содовый раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез и др.

Острый перитонит — это воспаление брюшины, частое и серьезное заболевание. Причиной его бывают хирургические заболевания живота, особенно протекающие с перфорацией органа.

Перитонит может быть местным, если воспалена часть брюшины и разлитым, если воспалена вся брюшина. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70 %.

При сборе сведений о пациенте и его состоянии (1-й этап сестринского процесса) сестра, прежде всего, обращает внимание на вид больного и его поведение, выслушивает жалобы. Полученные данные изменятся в зависимости от времени, которое прошло с начала заболевания.

Если сестра обследует больного в 1 —2-е сутки заболевания, то она обнаружит признаки первой стадии перитонита (реактивной), если это 2 - 5-е сутки, то второй стадии (токсической), если на 10-е сутки, то третьей (терминальной). В том случае, если перитонит возник из-за перфорации внутреннего органа брюшной полости, то длительность стадий будет измеряться не сутками, а часами.

При 1 -й стадии состояние больного будет средней тяжести, при 2-й тяжелым, при 3-й - крайне тяжелым. Больной будет жаловаться на боли в животе. В начале заболевания боль умеренная и локальная, а потом разлитая и сильная. От боли и положение больного будет неподвижным и вынужденным — лежа на боку с согнутыми ногами. В 1-й стадии перитонита выражение лица у больного страдальческое из-за боли, во 2-й

6. на лице будет беспокойство и страх, а з 3-й — маска Гиппо^у^та (заостренные черты лица, запавшие глаза, серо-землистая кожа и отсутствие мимики). В 3-й стадии у больного становится спутанным сознание.

При осмотре сестра обнаружит, что язык больного с коричневатым налетом, в 1-й стадии он влажный, а потом сухой и даже может быть с трещинками по краям, что говорит об обезвоженности. Одним из ранних признаков перитонита является икота, которая появляется уже в 1-й стадии заболевания и потом упорно держится, не проходит, потому что причина ее - воспаление брюшины.

В 1-й стадии перитонита рвоты нет, во 2-й она есть, а в 3-й уже многократная. Стула и газов нет во всех стадиях из-за нарушения перистальтики кишечника. Живот при осмотре умеренно вздут; если он не участвует в дыхании, то это уже не 1-я стадия перитонита. Передняя брюшная стенка при пальпации напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Температура тела 38 — 38,5°С во всех стадиях. Пульс в 1-й стадии соответствует температуре, т. е. учащен. Во 2-й — 120 уд/мин, в 3-й — до 140 уд/мин, что уже не соответствует температуре. В этом случае симптом Ленандера подскажет, что в брюшной полости есть воспалительный процесс. АД понижается только в 3-й стадии перитонита из-за сильной интоксикации.

ныс жалуются на тяжесть в желудке после принятия пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. Анамнез заболевания у них характерный: процесс сначала компенсированный, потом

декомпенсированный. Сначала больной употреблял обычную пищу, но запивал ее водой, потом и жидкость перестала проходить. Лечение оперативное.

Для диагностики и уточнения диагноза хирургического заболевания желудка применяют рентгеновские и эндоскопические методы, а также тепловизионное обследование. Сестра должна уметь подготовить больного к этим методам исследования.

Грыжа — это выход внутренних органов через грыжевые воро­та. Заболеванием страдает около 2 % населения.

Классификация грыж:

По этиологии - врожденные и приобретенные.

По локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой ли­нии живота.

По клиническому течению — неосложненные и осложненные.

По направлению выпячивания - наружные и внутренние.

Составные элементы грыжи - это грыжевые ворота, грыжевое

содержимое и грыжевой мешок.

Грыжевыми воротами могут быть либо мышечно-апоневротиче­ский дефект передней — брюшной стенки, либо естественные анато­мические отверстия (кольцо пахового или бедренного канала при на­ружных грыжах, диафрагмальные отверстия при внутренних грыжах).

Грыжевым содержимым чаще всего бывает петля кишки, реже сальник.

Грыжевой мешок - это место, куда выходит грыжевое содержимое, т. е. брюшина (как для внутренних грыж, так и для наружных). В мешке различают шейку, тело и дно. При наружных грыжах мешок окружен оболочкой, состоящей из слоев передней брюшной стенки, ос­тавшихся после образования дефекта (кожа и подкожная клетчатка).

Наружная грыжа хорошо видна при осмотре больного в положе­нии стоя. Внутренняя грыжа не видна, она проявляется явлениями кишечной непроходимости. Врожденная грыжа появляется из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенная — из-за травмы или заболевания. Особый вид приобретенных грыж — по­слеоперационные.

Самые частые по локализации — паховые грыжи. Паховый ка­нал имеет длину 4 — 5 см. У мужчин там проходит семенной канатик и грыжевое содержимое спускается в мошонку. У женщин в паховом канале проходит круглая связка матки.

Далее по частоте - бедренные грыжи. Грыжевое содержимое проходит в бедренном канале рядом с бедренной веной. Пупочные грыжи по частоте идут после паховых и бедренных. Их воротами является растянутое пупочное кольцо. При грыжах белой линии живота грыжевое содержимое выходит в щель по белой линии жи­вота. Послеоперационные грыжи могут быть в любой части живота, которая ослаблена операционной раной.

Схема строения наружной грыжи живота

1 — кишка (содержание грыжевого мешка): 2 - париетальная брюшина; 3 — апоневроз; 4 — мышца; 5 — по­верхностная фасция и подкожная клетчатка; 6 — кожа; 7 — грыжевые ворота (дефект в мышечно-апоневро­тической стенке живота); 8 - грыже­вой мешок (париетальная брюшина); 9 — оболочки грыжи; 10 — устье грыжевого мешка; 11 — тело грыже­вого мешка; 12 — дно грыжевого мешка; А — пальпаторное определе­ние симптома кашлевого толчка (стрелками указана передача внутри- брюшного давления на палец иссле­дователя при кашле)

Жалобы больного будут зависеть от того, наружная грыжа или внутренняя, осложненная или нет. При наружной ничем не осложнен­ной грыже больные жалуются на наличие выпячивания, создающего дискомфорт. При внутренней грыже - жалобы связаны с нарушением работы кишечника. Это и будет приоритетной проблемой больного. Потенциальная проблема — возможность ущемления грыжи.

Из анамнеза следует уточнить давность появления выпячива­ния, при каких обстоятельствах оно появилось, сопровождалось ли болью, уточнить характер боли, связь появления выпячивания с физической нагрузкой и кашлем. Выяснить у больного, не было ли травм и операций. Если больной заметил выпячивание давно, оно то появляется, то исчезает, не болит, то это говорит о неослож­ненной наружной грыже.

Чтобы уточнить, какая грыжа у больного, нужно больного ос­мотреть. Если в положении стоя выпячивание видно, а в положении лежа оно исчезает, то грыжа вправляемая, если не исчезает, то невправляемая. У полных людей легко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной.

После обнаружения выпячивания его следует пропальпировать. Ел ли оно мягкое, пластичное, безболезненное, увеличивается в размере при натуживании, то грыжа неосложненная. Тогда проблемы больного будут решаться через плановую операцию. Цель операции — ушить грыжевые ворота и провести пластику передней брюшной стенки. Ношение только бандажа, который прикрывает грыжевые ворота и не дает грыжевому содержимому выйти, не излечивает от грыжи.

Если грыжа обнаружена у ребенка до года, то решение будет другим, так как возможно излечение без операции: необходимо ук­реплять брюшную стенку и пупочное кольцо. Нужно следить, чтобы у ребенка не было запоров, чтобы он не кричал, не кашлял, т. е. не напрягал брюшную стенку.

Если больной говорит, что грыжа появилась внезапно, после под­нятия тяжести или напряжения, сопровождается сильной болью и выпячивание не исчезает, то это признаки самого серьезного ослож­нения грыжи - ущемления. В момент физического напряжения гры­жевое содержимое вышло через узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что объем его увеличивается из-за отека. При осмотре может быть выявлено выпячивание, которое не исчезает при изменении положения тела, оно плотное и болезненное.

Если ввести палец в грыжевые ворота, то может быть обнаружено отсутствие кашлевого толчка, так как ущемленная петля кишки ока­залась разобщенной с остальным кишечником. Вместе с кишкой ущемляются и кровеносные сосуды брыжейки, что приводит к нару­шению кровообращения в ущемленной кишке и некрозу. Поэтому у больного будут нарастать признаки интоксикации и обезвоженности.

Приоритетной проблемой будет боль. Потенциальной проблемой — разлитой перитонит со всеми его последствиями. Решение приоритет­ной проблемы - экстренная операция. Цель ее — рассечь грыжевые во­рота, освободить петлю кишки и решить вопрос о ее резекции.

Как решаются проблемы больного в предоперационном периоде при подготовке к плановой и экстренной операции изложено в со­ответствующем разделе. В послеоперационном периоде важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника. Больному нужны специальная диета и режим, при котором исключено напря­жение мышц живота. Сестра должна дать ему рекомендации, чтобы избежать рецидива заболевания.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — серьезное хи­рургическое заболевание, при котором кишечное содержимое не проходит по кишечнику. По какой бы причине не происходила ОКН — все признаки непроходимости связаны с двумя явлениями:

7. Обезвоживание - по причине того, что при ОКН нарушается всасывание в кишечнике.

8. Интоксикация - по причине того, что при ОКН токсические вещества но выводятся, а всасываются в кровь.

Различают механическую ОКН и динамическую ОКН.

К механической относятся:

- обтурационная;

- странгуляционная;

- инвагинация.

К динамической относятся:

- спастическая;

- паралитическая.

Обтурационная непроходимость — наиболее легкая из всех форм, она происходит из-за закупорки кишки опухолью, аскарида­ми или каловыми камнями.

Странгуляционная — наиболее тяжелая форма, при ней проис­ходит не только закупорка просвета кишки, но и нарушение крово­обращения в ней с последующим некрозом. Быстро развивается шок и перитонит. Это бывает при ущемленной грыже, завороте кишеч­ника и кишечных узлах, при спаечной болезни.

Инвагинация — это внедрение одного участка кишки в другой. Тот, который внедряется, тот и некротизируется. Эта форма часто встречается у детей в возрасте 4 — 6 мес. Из-за примеси крови и сли­зи в стуле заболевание путают с кишечной инфекцией. Инвагинация может возникнуть из-за нарушения функции кишечника, например при обильной пище после длительного голодания.

Паралитическая форма вызывается отсутствием перистальтики кишечника в результате травмы живота, перитонита, аппендицита, панкреатита, операции на органах брюшной полости и др.

Спастигеская - редкая форма, при ней происходит раздражение слизистой кишки язвочкой или инородным телом, а кишка отвечает длительным спазмом. В результате выше места спазма перистальти­ка усилена, а кишечное содержимое не продвигается.

Имея представления о формах ОКН, сестре не следует ставить себе цель определить форму ОКН. При любой форме действия ее на этапе оказания доврачебной помощи будут одинаковые — как при «остром животе». От формы ОНК будут зависеть действия сестры хирургического стационара, куда поступит больной, но там уже ее действиями будет руководить врач.

Чтобы заподозрить ОКН у больного, нужно уточнить из анамне­за, не было ли у него травм живота и операций, которые могли бы стать причиной спаек в брюшной полости. У женщин следует уточ­нить гинекологический анамнез. Нужно расспросить больного о возможности попадания в брюшную полость инородных тел.

Обращая внимание на поведение больного и его вид, надо отме­тить, что при ОКН больные чаще лежат на спине, чем на боку, а при странгуляционной ОКН они мечутся, меняют положение, стонут, не находят себе места от боли. В запущенном случае — больной в вы­нужденном положении согнувшись. Выражение лица, как при боль­шинстве хирургических заболеваний живота, — страдальческое. Маска Гиппократа - признак запущенной непроходимости.

Основной жалобой больного будет боль и отсутствие стула и га­зов. Боль сначала схваткообразная и сильная, до шока. Потом она становится постоянной и тупой по всему животу. Для узлообразования характерно ночное начало болей и быстрое развитие шока. На­чало заболевания острое и состояние больного быстро ухудшается. Примерно половина больных жалуется на тошноту и рвоту, она может быть с желчью.

При осмотре язык больного будет сухой и обложенный. Тахи­кардия и тахипноэ (учащение дыхания) нарастают из-за интоксика­ции и обезвоживания. При исследовании живота сначала его нужно осмотреть. Если обнаружены послеоперационные рубцы у больного со схваткообразными болями в животе, то можно предположить ОКН из-за спаек. Из-за задержки стула и газов у больных с ОКН живот вздут. При обтурационной форме ОКН живот вздут равно­мерно, да еще и перистальтика усилена (видна через брюшную стен­ку и слышна на расстоянии). При странгуляционной форме живот вздут неравномерно (симптом Валя).

Аускультацию живота следует проводить до пальпации, при этом можно услышать характерные для ОКН звуки: «звук падаю­щей капли» это симптом Спасокукоцкого, говорящий о запущен­ном случае ОКН. Если кишечные шумы усилены, то это говорит о начале заболевания, если ослаблены или отсутствуют, то это позд­ние стадии ОКН.

Пальпацию живота следует проводить осторожно. При ОКН мо­жет быть обнаружен «шум плеска», если проводить легкое сотрясе­ние пальцами передней брюшной стенки. Этот симптом Матье — Склярова характерен для запущенной формы ОКН.

Во всех случаях, когда сестра подозревает ОКН, ей следует гос­питализировать больного, чтобы он был осмотрен врачом. Больно­му обязательно будет проведено пальцевое исследование прямой кишки. Расширенная и пустая ампула (симптом Обуховской боль­ницы) -- признак запущенной ОКН.

Из инструментальных методов обследования применяют обзор­ную рентгеноскопию и рентгенографию, которые не требуют особой подготовки больного. Очень важно не затягивать вопрос об опера­тивном вмешательстве - консервативные мероприятия должны проводиться не более 2 ч. Странгуляционная ОКН оперируется немедленно.

Ознакомившись с основными хирургическими заболеваниями живота, следует систематизировать свои представления о них. Мож­но составить таблицу или избрать иную форму систематизации ма­териала по этим заболеваниям. В этой форме могут быть указаны изменения жалоб больного, внешнего вида и поведения его при раз­личных заболеваниях, изменения признаков заболевания и т. д. Можно воспользоваться схемой сбора анамнеза или схемой осмотра больного с «острым животом».

При изучении осложнений заболеваний очень важно знать их признаки, которые обязательно следует сравнивать с нормальным течением заболевания. Например, боль при язвенной болезни же­лудка. При неосложненной язве она умеренная, связана с приемом пищи и имеет сезонные обострения. При прободении — кинжаль­ные боли, сильные до шока; при язвенном кровотечении — боли уменьшаются или совсем пропадают; при малигнизации — тупые постоянные боли, не связаны с приемом пищи, нет сезонных обост­рений; при стенозе — тяжесть в желудке после еды.

Оказывая помощь больному с «острым животом», следует помнить, что при любом подозрении его следует госпитализировать в хирургиче­ский стационар, не теряя времени, от этого зависит исход заболевания, а часто и жизнь. Промедление может привести к тяжелому общему со­стоянию больного и он уже НЕ СМОЖЕТ перенести предстоящую опе­рацию! Таких больных врачи называют неоперабельными.

У медицинской сестры должно хватить знаний на то, чтобы по­дозрения по поводу «острого живота» у нее возникли. Очень важно не допустить ошибок при оказании доврачебной помощи. Если при закрытой травме живота или хирургическом заболевании живота обезболивающие средства категорически запрещены до момента принятия решения об операции, то при ранении живота они нужны как профилактика шока, так как решение об операции в этом случае принимается сразу. Если при воспалительном процессе в фазе ин­фильтрата, расположенном поверхностно, в мягких тканях, приме­няется тепло для рассасывания, то при воспалительных заболевани­ях живота - это категорически запрещено, так как не видно самого воспалительного очага в брюшной полости, а он может оказаться в фазе нагноения, когда тепло строго противопоказано.

Решая проблемы больного, следует помнить, что в раннем после­операционном периоде у больного наблюдается послеоперационный стресс из-за психоэмоционального напряжения перед операцией, трав­мы тканей при операции и из-за действия обезболивающих средства. В стационаре больному предстоит врачебное исследование, сест­ра должна подготовить больного к пальцевому исследованию пря­мой кишки (для врача приготовить перчатку и вазелин), к аноскопии (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопии (исследование с помощью ректоскопа); подготовить инструменты к работе. Данные исследования проводятся в операци­онной из-за возможности сильного кровотечения.

Разрывы прямой кишки лечатся оперативно — они ушиваются и накладывается сигмостома, за которой потом нужен соответст­вующий уход. В послеоперационном периоде должна быть решена проблема питания больного.

Сестринский процесс при хирургических заболеваниях прямой кишки

По принятой классификации все заболевания прямой кишки подразделяются на врожденные и приобретенные. Приобретенные могут быть опухолевыми (злокачественными и доброкачественны­ми) и неопухолевыми (воспалительными и невоспалительными).

Эпителиальный копчиковый ход — заболевание врожденное, встречается оно чаще у мужчин и является следствием не полно­стью редуцированных мышц хвоста и дефекта кожи. Ход идет в ви­де узкой трубки в подкожной клетчатке, лежащей в складке между ягодицами, и заканчивается одним или несколькими небольшими отверстиями на коже.

Из существующих проблем у больного может быть, только на­личие самого отверстия, которое его не беспокоит. Из отверстия всегда растут пучки волос. Потенциальная проблема — это инфици­рование и воспаление хода. Тогда появляются незначительные боли при физической нагрузке в области хода, зуд и мацерация кожи из-за выделений из хода.

Появляются признаки и общей реакции организма на инфек­цию. Диагноз подтверждается исследованием хода пуговчатым зон­дом и рентгеновским методом с контрастным веществом. Лечится оперативно, ход иссекается. Далее нужен обычный уход за после­операционной раной. Швы снимаются примерно на 10-й день.