Эталон ответа к ситуационной задаче № 23

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

1. Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.

Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

2. Лабораторные исследования: определить группу крови и резус-фактор, белок плазмы и его фракции, амилазу, липазу, электролиты крови, показатели КОС, ЩФ, холестерин, АЛТ, АСТ, КТФ, мочевину и креатинин, коагулограмму. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ФГДС с осмотром БДС, КТ поджелудочной железы.

3. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах П. отмечаются цианоз кожи живота (симптом Холстеда), фиолетово-мраморные пятна на коже туловища (симптом Мондора), желтушная окраска и бледность в области пупка (симптом Куллена). Эти симптомы являются следствием поступления в забрюшинную клетчатку и далее под кожу ферментов ПЖ и компонентов кининовой системы.

4. Хирургические заболевания: прободная язва желудка и ДПК, ОКН, острый абдоминальный ишемический синдром, острый холецистит и печеночная колика, острый аппендицит, расслаивающая аневризма брюшной аорты.

Терапевтическая патология: инфаркт миокарда, острый гастрит, нижнедолевая пневмония, пищевая токсикоинфекция.

5. В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) хирургическое лечение неоправдано. Это обусловлено: 1) расширением возможностей консервативной детоксикации; 2) успехами эндоскопической хирургии, позволяющими осуществить необходимые в раннем периоде мероприятия при минимальной травматизации (удаление токсического выпота, дренирование брюшной полости, декомпрессия желчных путей).

6. Объем операции при ранних вмешательствах:

7) раскрытие парапанкреатической клетчатки или блокада ее;

8) холецистостомия;

9) дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

10. Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений.

11. В течении ОДП выделяют по морфологическим признакам следующие фазы: 1) фазу отека и дистрофических изменений (до 1 суток); 2) фазу формирования некроза (до 3-5 суток); 3) фазу расплавления и секвестрации (с 6-7 дня до 2-3 недель); 4) фазу репарации (с 3 недели до 2-3 месяцев). Операция, предпринятая в 3-й фазе, заключается в некр- секвестрэктомии и дренировании сальниковой сумки.

12. Течение болезни осложнилось образованием забрюшинной флегмоны. Уточнение диагноза с помощью УЗИ или КТ. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование флегмоны через левый поясничный доступ, возможно и пункционное дренирование под контролем УЗИ.

13. Ранние осложнения (системные): шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуха, плеврит и пневмонии, коагулопатии, интоксикационные психозы.

Поздние осложнения (с 10-12 дня): гнойный оментобурсит и парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, кисты поджелудочной железы, пилефлебит, сепсис.