Действующий на основании _______________________________________

(Договор, доверенность от застройщика, заказчика, в случаях, если документы представлены не ими самими).

З А Я В Л Е Н И Е от «___» ____________20 __г.

Прошу провести государственную экспертизу

(в полном объеме, на конкретный этап строительства – указать, на какой именно)

стадия проектирования:

для целей:

(строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства)

наименование объекта

технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

(площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и т.п.)

на земельном участке по адресу:

/город, район, улица, номер участка /

При этом сообщаю:

Проектирование осуществлялось на основании

право пользования землей закреплено

/ наименование документа/

от «___» _______________ г. № _____

проектная документация на строительство объекта разработана

( полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства, ОГРИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

,

имеющей лицензию (допуск) на право выполнения проектных работ, выданную

(наименование лицензионного центр),

№ _________________________________________________________________________ от «____»______________ г.,

Функции застройщика в соответствии с договором №______________ от «___» ___ г. осуществляет

( полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК),

лицензия (допуск) на право выполнения функций застройщика выдана

(наименование лицензионного центра)

№ ______________________________________________ от «___»__________________ г.

Функции заказчика в соответствии с договором №______________ от «___» _______ г. осуществляет

( полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства, ОГРИП, ИНН индивидуального предпринимателя, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

лицензия (допуск) на право выполнения функций заказчика выдана ____________________________________________

(наименование лицензионного центра)

№ ______________________________________________ от «___»__________________ г.

Градостроительный план земельного участка утвержден:

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1.

Итого: в томах на листах.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Службу государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга в срок 14 календарных дней.