Интенсивной терапии черепно-мозговой травмы

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) кроме медицинских аспектов, обусловленных значительной ее распространенностью (более 4 случаев на 1000 населения) и высокой летальностью, имеет также социальное и экономическое значение, ввиду высокого уровня временной нетрудоспособности и большой инва­лидизации в основном лиц трудоспособного возраста. Средняя летальность по России при тяжелой черепно-мозговой травме в последние годы существенно не меняется и составляет не менее 60 % и среди лиц трудоспособного возраста опережает летальность при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В этой лекции мы освещаем некоторые вопросы современной классификации, так как при лечении пострадавших необходимо учитывать тяжесть ЧМТ, ее клинические формы и осложнения, тяжесть и возраст пострадавшего, фазность и периоды клинического течения травматической патологии головного мозга, сочетание с другими травматическими повреждениями.

По виду повреждения головного мозга выделяют: 1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной травмой; 2) диффузные, преимущественно обусловленные травмой ускорения-замедления. Для них характерно преходящая асинапсия, натяжение и распространенные первичные и вторичные разрывы аксонов в семиовальном центре, подкорковых центрах, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в указанных структурах; 3) сочетанные, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

По генезу поражения мозга выделяют первичные повреждения – результат непосредственного воздействия механической энергии и вторичные повреждения, возникающие вследствие сложных и многообразных реакций организма, инициированных травмой.

Первичные повреждения мозга включают: очаговые ушибы и размозжения мозга; диффузные аксональные повреждения; множественные распространенные внутримозговые геморрагии; контузии и разрывы ствола мозга; поражения черепных нервов. Вторичные механизмы поражения мозга делятся на интракраниальные (сдавление мозга внутричерепными гематомами, нарушения гемо- и ликвороциркуляции, обусловленные субарахноидальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями; набухание мозга вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия; гидроцефалия) и экстракраниальные (гипоксемия, и анемия, артериальная гипотензия и гипертензия; гиперкапния и гипокапния; гиперосмолярность и гипоосмолярность; гипертермия внутрисосудистое свертывание крови и др.).

Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную и комбинированную.

По характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающейся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкая (Шкала ком Глазго – 13-15 баллов), к ней относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени; средней тяжести (Шкала ком Глазго – 8-12 баллов) – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга; тяжелая (Шкала ком Глазго – 3-7 баллов) – ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.