В документы, связанные с государственной

Регистрацией колесных тракторов, прицепов

К ним и самоходных машин

Начальнику инспекции гостехнадзора

__________________________________

(района, города)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц, год рождения ______________________________________________________,

зарегистрирован(а): область __________________________, район ___________________,

Город _______________, ул. ____________, д. ___, корпус ___, кв. ____, тел. ___________,

Документ, удостоверяющий личность (документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания), серия (при наличии) _________, номер ____________, дата выдачи ______________, наименование государственного органа, его выдавшего __________________________________, идентификационный номер (при наличии) _________, место работы _______________________________, должность _______________________.

Прошу зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в документы, связанные с государственной регистрацией машины (нужное подчеркнуть), в связи с _____________________________________________________________________________.

(указать причину)

Прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование ________________________________________________________________,

Марка и модель _________________________________, шасси _______________________,

Год выпуска _______, завод-изготовитель _________________________________________,

Заводской номер машины __________________________, (шасси) ____________________,

Марка и номер двигателя _______________________________________________________,

Регистрационный знак, серия _____ номер ___________

Служебные отметки инспекции гостехнадзора:

Представленная для осмотра машина ________________________________________

(соответствует, не соответствует)

Учетным данным.

Предъявленные документы _________________________ сомнения в подлинности.

(вызывают, не вызывают)

Причина отказа в государственной регистрации, снятии с учета, внесении изменений в государственную регистрацию _______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____ ____________ ____ г.

___________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись сотрудника инспекции)