Нейроофтальмологическое исследование

А- анализ жалоб: 1) кратковременное затуманивание зрения – полная утрата на корокий срок, при преходящем отеке зрительного нерва и стечатки, обусловленном гипертензионным синдромом; 2) плывут предметы перед глазами – при выраженном нигстагме; 3) двоение в глазах – при поражении глазовдигательных неров или при изменении нормального положения глазных яблок вследствие опухолей, отека орбиты; 4) боли в глазном яблокуе – при раздражении мозговых оболлочек, невралгии 5 нерва; 5) искаженное восприятие предметов – метаморфопсия – при поражении сетчатки в макулярной области или раздражэении верхнебоковой поврехности затылочной доли; 6) простые зрительеные галлюцитнации (искры, фотоны, вспышки) – при раздражении коры области шпорной борозды; 7) сложные зрительные галлюцинанции – при раздражении коры наружной поврехности затылочной или височной областей, лучсистого венца; 8) зрительная агнозия – поражении коры верхненаружной поврехности затылочной доли (поля №18,19,39).

В патогенезе зрительных нарушений (снижение остроты зрения) – сосудистый генез (транзиторные нарушения, тромбозы), инфекционно-аллергический генез (демиелинизирующие заболевания); ассоциированная мигрень, опухоли, интоксикации, истерический невроз.

Б- наружный осмотр глаз: 1) птоз – врожденный и приобретенный, при парезе мышцы, поднимапющей верхнее веко (миастения, миопатия, опухоли среднего мозга); 2) логофтальм – расширение глазной щели и невозможность сомкнуть веки – периферический паралич 7 нерва; 3) экзофтальм – при ретробульбарных опухолях глаза, опухолях орбиты и зрительного нерва, менингиомах укрыльев осчновной кости; при тромбозе кавернозного синуса; при раздражении шейных симпатических узлов – снидром Пти – обратный синдрому Горнера – расширение глазной щели и мидриаз; при ККС – пульсирующий экзофтальм; 4) синдром Клода Бернара-Горнера – энофтальм, миоз, частичный птоз, снижение потоотделения на гомолатеральной половине лица – возникает при поражении бокового столба, переднеих рогов спинного мозга на уровне С8-Th2 (кровизлияния, опухоли); при поражении постганглионарных симпатических волокон; при деструктивных процессах шейного отдела симпатикуса – зоб, опухоль шеи, верхушки легкого.; 5) дистрофические изменения роговицы- нейропаралитичесмкиие кератты, епри невралгии 1 ветви 5 нерва, опухолях гассерова узла, переломах основания черепа; 6) расстройства движения гнлазных яблок – при поаржении ядер и волокон 3,4,6 нервов.

Экзофтальм при сдавлении опухоли кавернозного синуса обсуловлен: отеком орбитальной клетчатки в связи с затруднением венозного оттока из ее полости. При этом – глаз легко, без сопротивления вдавливается в орбиту; отмечатеся расширение конъюнктивальных и эписклеральных сосудов.

В- исследование зрачков и зрачковых реакций: 1) величина и форма зрачков – мидриаз, миоз; 2) абсолютная неподвижность зпрачка – отсутствие прямой и содуружественной реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию – при поражении мозгового ствола и ядертглазодвигательного нерва; 3) синдром Аргайлла-Робертсона – отсутсиве прямой и содружественной реакций при сохранности реакции на аккомодацию; 4) обратный синдром Робертсона – живая реакция на свет и отсутствие реакции на аккомдоацию и конвергенцию (при эпидемическом энцефалите); 5) синдром Эйди – слабая и запмеджленная реакция на свет, аккомодация и конвергенция в норме; изменение величин6ы в течение дня, деформация и сужение зрачка; 6) симптом Роке – расширение зрачка при туберкулезе в области верхушки легкого; 7) симптом Кеннеди-Уортиса – расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы при сдавлении корешка 3 нерва из-за вклинения крючка гиппокамапа; 8) при двусторннем поражении покрышки моста – резкое сужение зрачков при сохранности зрачковых реакций. Цилиоспинальный рефлекс – кратковременное двустороннее расширение зрачков на 1-2 мм в ответ на болевое раздражение кожи.

Г- исследовагние остроты зрения: 1) снижение зрения, полная утрата, одно-двусторонне снижение зрения; 2) внезапная полная утрата зрения у пожилых при поражении затылочной доли, чаще сосудистого генеза при сохранност реакции зрачков на свет; 3) снижение зрения или полная слепота на один глаз в сочетании с гемипарезом – перекрестный амаврозо-гемиплегический синдром - признак смтеноза или тромбозха внутренней сонной артерии; 4) истерический амавроз;

Д- исследование цветоощущения: 1) врожденные – чаще двусторонние, нет грубых нарушений других зрительных функций; 2) приобретенные – нарушение восприятия всех трех цветов; при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, некоторых поражениях мозга.

Е- исследование полей зрения: 1) скотомы – очаговые изменения неправильной формы; 2) битемпоральная гетеронимная гемианопсия – при поражении перекрещенных волокон и зрительного пути в хиазме в сочетании с первинчой атрофией дисков; 3) гомонимная гемианопсия – при поражении зрительного пути выше хиазмы. Заболевания хиазмы характеризуются наличием гетеронимной гемианопсии (чаще битемпоральной, реже – биназальной). Воздействие на хиазму: а) по соседству – застойный диск редко; часто – простая атрофия;при опухолях селярной локализации; при растущих кзади менингиомах ольфакторной ямки; б) на отдалении – часто встречается застойный диск; через расширенную желудочковую систему при окклюзионой гидроцефалии; путем дислокации головного мозга – при парасагитальных менингиомах в области лобной и теменной долей. Для трактусовой гемианопсии – первичная атрофия зрительного нерва; асимметрия дефектов полей зрения; гемианопсические реакция зрачков на свет. Центральная гемианопсия – очаг выше наружного коленчатого тела – глазное дно в норме; симметричность дефектов полей зрения; отсутствие гемианопсической реакции зрачков на свет. Для застойного диска характерна полная сохранность зрительных функций на протяжении длительного времени при резко выраженном изменении глазно дна.

Ж- офтальмоскопия глазного дна:

1) застойные диски – при повышении ВЧД: а) начальный –венозная гиеперемия; смытость границ, небольшой краевой отек; артерии не изменены; б) выраженный – отек по всему диску; диск увеличен; на диске точечные кровоизлияния, могут быть плазморрагии – белые очажки; вены сильно расширены; в) резко выраженный – диск не укладывается в поле зрения, очень большой отек, диск резко выступает над урвонем сетчатки, артерии сужены, геморрагии в большом количесвте6; г) застойный диск в стадии атрофии; д) атрофия диска зрительного нерва после астоя (вторичная атрофия).При застойном диске зрительные функции длительное время остаются сохранными, несмотря на выраженные изменения глазного дна; характерны транзиторные амблиопии (кратковременное затуманивание) и утрата зрения с быстрым полным восстановлением (Шиманский К.В.,1962). При опухолях головного мозга – а)метастатические опухоли – застойный диск рано возникает, часты кровоизлияния на глазном дне, редко переходит во вторичную атрофию (скоротечностьво времени процесса из-за смерти); при опухоляхЗЧЯ – застойный диск рано возникает; при аденомах гипофиза, менингиомах бугорка седла – застойный диск, как правило, не возникае.

2) неврит зрительного нерва – легкая гипереми ядиска, умеренно расширены вены и артерии, есть кровоизлияния, диск не выступает над сетчаткой; резко снижена острота зрения и рано начинает снижаться; может при менингитах, рассеяном склерозе, энцефаломиелитах. Для РС характерно побледнение височных половин дичска – патогномоничный симптом (входит в пентаду Марбурга);

3) атрофия диска – одно,-двусторнняя; полная и частичная: а) первичная – бледность дисков, четкость краев, сужение артерий сетчатки, снижается центральное зрение; наступаев в результате первичных заболеваний зрительного нервам – сосудистые изменения, сдавление нерва, инфекционно-токсические поражения; б) вторичная - послезатсойная – диск серого цвета, нечеткость краев, извитость и сужение артерий, умеренное расширение вен; резко снижается зрение и суживаются поля зрения. Синдром Фостера Кеннеди (F. Kennedy, 1911год) -при опухолях ПЧЯ, на основании лобной доли – на стороне объемного процесса – первичная атрофия диска (от сдавления); на противоположной стороне – застойный диск; Е.Ж.Трон (1966) –описал «обратный синдром Фостера Кеннеди» – на стороне опухоли – застойный диск; на противоположной стороне – простая атрофия, так как опухоль смещает головной мозг в противоположную сторону, что вызывает сдавление зрительного нерва, атрофию, а на стороне опухоли повышается ВЧД.

4) гипертоническая ангшиопатия сетчатки – артерии сужены, диск почти не изменен, симптомы «медно» и «серебрянной» проволки; отек диска.

Е.Ж Трон (1953) – «осложненные застойные диски» – при повышении ВЧД и воздействии на зрительный путь патологического процесса.

Механизмы воздействия патологического процесса на зрительнеый путь:

1) опухоли височной, теменной и затылочной долей путем воздействия на центральный нейрон зрительного пути вызывают гомонимную гемианопсию;

2) опухоли гипофизарной области и малого крыла путем давления на хиазму вызывают развитие битемпоральной гемианопсии;

3) воздействие на хиазму через расширенную желуджочковую систему;

4) дислокация головного мозга и давление на базальны еотделы зрительного пути.

Осложненый застойный диск с хиазмальными изменениями свидетельствует против наличия опухоли гипофиза.

Для осложненного застойного диска характерны:

- атипичные изменения поля зрения;

- высокая острота зрения при резко изменненом поле зрения;

- резкая разница в остроте зрения между правыфм и левым глазом;

- резкое снижение отсроты зрения при застойном диске без атрофических изменений или начальной слабовыраженной атрфии;

- развитие атрофии зрительного нерва на одном глазу при двустороннем застойном диске.

Парезы 3,4,6 нервов как сисмптомфы на отдалении возникают в связи с дислокацией гловного мозга и обсуловлены следующими патогенетическими факторами (Е.Ж.Трон, 1966):

1) перегиб и растяжение нервного ствола у места прохождения через твердую мозговую оболочку;

2) придавливание нервного ствола сосудами;

3) при ущемлении висчоной доли в щели Биша и в тентриальном отверстии;

4) придавливание 3 нерва в области тенториума к краю блюменбахова ската – синдром кливусного края.

Горизонтальные парезы взора при поражении ствола; вертикальные парезы взора – при поражении четверохолмия (чаще) и эпифиза (составная часть синдрома Парино + парез конвергенции, частичный птоз, парез наружной прямой глазной мышцы).

Трон Е.Ж. выделял следующие причины анизокории (1966): односторонний мидриаз в связи с гомолатеральной атрофией зрительного нерва; парез 3 нерва; парез интракраниальной части симпатических зрачковых путей, идущих от гипоталамуса или от симпатическихсплетений внутренней сонной артерии (от гипоталамуса есть связи с цилиоспинальным центром); заболевания внутренних органов (верхушки легкого, заболевания желчных путей, хронический аппендицит, травма селезенки).

При опухолях четверохолмия,эпифиза, третьего желудочка, сильвиева водопровода может быть полная и рефлекторная наподвижность зрачков или отсутсвией реакций зрачков на свет при вялой реакции на установку вблизи (оличается от симптома Арджила Робертсона – нет анизокории, миоза и деформации зрачков).

Тройничный нерв (N. TRIGEMINUS).

Пятая пара черепных нервов. Смешанный.

Чувствительные волокна начинаются от g.semilunare(Gasseri), расположне на передней поверхности пирамидки височной кости между листками ТМО в cavum Meckelli. Чувствительный корешк (portia major) входит в мост около средних ножек мозжечка и далее волокна идут:

А) в n.tr. spinalis n.trigemeni – болевая и температурная чувствительность; продолжается в subst. Gelatinosa Rolandi задних рогов спинного мозга, а также в оральном направлении на продолговатый мозг и мост. Образует зоны Зельдера – в верхней части ядра – оральные отделы лица, в нижней – каудальные.;

Б) n. terminalis – тактильная и мышечно-суставная чувствительность; лежит немного выше ядра А);

В) n. sensorius superior (n. mesencephalicus n. trigeminus) – чувствительное мезенцефалическое ядро – тактильные импульсы от лицевой части головы, также направляет периферические отростки к мышечным веретенам жевательной мускулатуры, а центральные – в ретикулярную формацию.

От этих ядер волокна в составе lemniscus trigeminalis далее идут в lemniscus mediale противопложной стороны и заходят в таламус.

Двигательное ядро – n. motorius (masticatorius) имеет двусторнние связи с корой, локализуется в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна этого ядра выходят из ствола мозга в виде portia minor, прилегают к Гассерову узлу и присоединяются к третьей ветви тройничного нерва.

Ветви тройничного нерва:

1) Ramus ophthalmicus – чувствительная ветвь; через верхнюю глазничную щель мидет вместе с 3,4 и 6 нервами; направляет чувствительные волокна к глазному яблоку, слизистой верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухам,ТМО, слезной железе; через foramen supraorbitalis выходит в виде надглазничного нерва к коже лба, верхнеого века.

2) Ramus maxillaris – чувствительная ветвь; из полости черепа через foramen rotundum в крыло-небную ямку идет; на кожу выходит его ветвь n. infraorbitalis; дает чувствительные волокна к нижнему веку, боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней губе, верхней губе, верхней челюсти и ее зубам, гайморовой полости.

3) Ramus mandibularis – смешанный; через for. Ovale выходит из полсоти черепа; чувствительные волкна к нижней губе, подбородку, нижней челюсти и ее зубам, слизистой щек, языка, наружного слухового прохода, наружной поврехности барабанной перепонки, ушной раковине, передней 2/3 поврехности языка; двигательные волкна к жевательным мышцам, mm. Temporalis, masseter, ptrerigoideus lateralis et medialis, переднему брюшко digastricus. Связь 1-й ветви с g. ciliare (3 чмн, волокна снс от Th1-C8); 2-й ветви с g. sphenopalatinum (связь с 7 чмн) в fos. Pterigopalatinum) 3-я ветвь связана с g. oticum (лежит ниже овальной ямки) с внутренней стороны нижнечелюстного нерва и кнаружи от хрящевой части слуховой трубы.

Синдромы при поражении узлов, связанных с тройничным нервовм.

1) Синдром Шарлена –назоцилиарная невралгия, синдром ресничного узла – мучительные боли в глазном яблоке, соответствующей половине носа, приступообразного характера, чаще ночью;боли более постоянны; усиливаются в положении лежа; набуханеи слизистой оболочки половины носа, гиперемия слизистой носа; односторонняя ринорея; могут быть герпетические высыпания на коже носа и лба; изменения глазного яблока – язвы роговицы, ирит, конъюнктивиты, иридоциклит; боли снимаютсмя при смазывании 5% раствором кокаина с адреналином;

2) Синдром Слюдера – гангионит крылонебного узла или нервалгия узла; приступообразные боли в верхней и нижней челюсти, носа, глаза, жгучего отттенка, на стороне болей – заложенность носа, ринорея, гиперемия, конъюнктивит, усиленное слюно – и слезоотделение; тошнота, рвота, нарушение зрения; длится от нескольктх часов до 1-2 суток, чаще ночью, заложенность уха (закрыта евстахиева труба); при новокаиновых блокадах узла, увч, смазываии слизистой заднего отдела носовой полости 5% кокаином с новокаином боли проходят; помнить о том, что боль может распространяться на плечо, шею и даже по гемитипу;

3) Синдром ушного узла – постоянная ноющая, жгучая, стреляющая боль; временами приступообразно усиливатеся от 20-30 минут до 2 часов; локализация – задние отделы височной области (при невралгии 3 ветви не бывает); на высоте приступа – боль в подбородке,нижней губе, усиливается при открывании рта; в зоне иннервации n. auriculotemporalis гипалгезия; болезненность ствола висчоно-ушного нерва впереди козелка.

Анатомия тройничного нерва.

1я ветвь n. ophthalmicus идет в толще боковой стенки кавернозного синуса, затем через верхнюю глазничную щель идет в полсоть глазницы; до выхода из полсоти черепа отдает r. tentorii (meningeus) к намету мозжечка. В глазнице глазничный нерв делится на:

1) n. lacrimalis – вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе; перед входм в железу получает ветвь r.communicans, которая соединяет нерв со скуловым нервом (от 2-й ветви); концевые ветви иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза;

2) n. frontalis –идет по верхней стенке глазницы; его ветви: а) n.supraorbitalis – через fissura supraorbitalis к коже лба; б) n. supratrochlearis идет над блоком верхней косой мышцы; заканчивается в коже корня носа, коже и конъюнктиве верхнего века в области медиального угла глаза.

3) N. nasociliaris – идет между медиальной прямой и верхней косой и мышцами: а)nn. Ethmoidales anterior et posterior к слизистой пазух решетчатой кости; б) rr.nasales – к коже носа; в) n.ciliares longi –2-4 веточки к склере и сосудистой оболочке; г) n.infratrochlearis – кожа медиального угла глаза; д) r,communicans к ресничному узлу. В носо-ресничном нерве идут симпатические волокна от С8-Th1 сегментов к m.dilatator pupillae (в ресничном ганглии не прерываются). Носо-ресничный нерв входит в орбиту вместе со зрителным нервом и глазничной артерией. Ресничный узел прилегает к наружной поверхности зрительного нерва.

2-я ветвь n. maxillaris - из полости черепа через for. Rotundum в fossa pterigopalatinum. До выхода из полости черепа отдает ветвь r. meningeus, которая сопровождает переднюю ветвь средней оболочечной артерии, иннервирует ТМО в средней черепнйо ямке. Нервы:

1) n. infraorbitalis –через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, затем через canalis infraorbitalis на преднюю поверхность верхней челюсти; отдает ветви: а)rr.nasales externi; б)rr.palpebrales inferiores к коже н/ века; в) rr.labiales superieres. В подглазничном канале отдает rr. Alveolaris superiores, anteriores, medius, posteriores. В толще верхней челюсти эти ветви образуют plexus dentalis superior; от которого rr. Dentales superior к зубам верхней челюсти и десне верхней челюсти(rr. Gingivales superior). От нижнеглазничного нерва отходят и rr.nasales interni к слизистой передних отделов носа.

2) N. zygomaticus- возле крыло-небного узла отходит; идет через нижнюю глазничную щель в глазницу; отдает соединительную ветвь (парасимпатические влокна) к слезному нерву (1-ветвь), в которой идут постгангилионарные волокна к слезной железе. Нерв через foramen zygomaticoorbitalis идет в скуловую кость и делится здесь на чусвтвительные ветви: а) r.zygomaticotemporalis идет в височную ямку и иннервирует кожу височной области; б) r.zygomaticofacialis –иннервирует кожу скуловой и щечной областей.

3) Rr.ganglionares –содержат чувствительные и вегетаитвные волокна, идут от n.maxillaris к крыло-небному узлу (относится к парасимптаической нервной системе). Ветви: а) rr.nasales posteriores, superiores, mediales et laterales – через for. Pterygopalatinus к слизистой носа и железам носа; самая крупная вевть n.nasopalatinus через canalis incisivus к слизсиой твоердого неба; б) nn.palatini major et minor к слизистой твердого и мягкого неба; в) n.nasales posterior inferiores в canalis palatinus к слизистой нижних отделов носовой полсмти, слизитсой основной пазухи, миндалин, вевти к глазнице.

Третья ветвь – n. mandibularis через for. ovale выходит из полости черепа

Двигательные ветви:

1) n. Massetericus;

2) n. Temporalis profundus;

3) n. Pterygoideus lateralis et medialis;

4) n. Musculus tensoris velli palatini;

5) n. Musculus tensor tympani.

Чувствительные ветви:

1) r. meningeus - возвращается в полость черепа через for. spinosum c a. meningea media; дает волокна к ТМО средней черепной ямки;

2) n. Buccalis – идет между головками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края m. masseter, пробадает щечную мышцу и к слизистой щеки;

3) n. Auriculotemporalis – начинается двумя корешками, которые охватывают a. meningea media; идет по внутренней поверхности венечного отростка н/ч, обходит его шейку и идет впереди ушной раковины. Ветви к наружному слуховому проходу (n. Meatus acusticus ext.), к барабанной перепонке, коже височной области, к околоушной железе (rr. Parotidei – содержат постганглионарные парасимпатические влокна к околоушной слюнной железе, которые отходят от ganglion oticum, находящемся на медиальной стороне n. Mandibularis;

4) n. Lingualis- между наружными и внутренними крыловидными мыщцами; содержит волокна общей чувствительности (боль, осязание, температура) к 2/3 передней поверхности языка, а также волокна вкусовой чувствительности для 2/3 языка (парасимпатические) и парасимпатические волокна к слюнным железам. Парасимпатические волокна из chorda tympani (ветвь n. Facialis) через n. Lingualis отходят к gl. Submandibularis et sublingualis;

5) n. Alveolaris inferior – через canalis mandibularis идет, выходит из него через for. mentale. От нерва отходят волокна, иннервирующие переднее брюшко m. digastricus; образует plexus dentalis inferior, от него - rr. Dentalis infer. Rr. Gingivales infer. Конечная ветвь – n. Mentalis заканчивается в коже нижней губы.

Синдромы поражения тройничного нерва.

1) Поражение первой ветви – расстройства чувствительности (анестезия, гипостезия) в области иннервации; снижение или исчезновение корнеального и надбровного рефлекса;

2) Поражение второй ветви – расстройства чувствительности в области иннервации (щека, в/ч, верхняя губа);

3) Поражение Гассерова узла и корешка тройничного нерва – расстройства чувствительности во всех трех ветвях; невралгия; herpes zoster на лице; резкие боли; расстройства потоотделения и вазомоторные нарушения;

4) Поражение nucleus tracti spinalis n. trigemeni – диссоциированные расстройства чувствительности – утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной – "луковичный" тип: а) при очаге в каудальном отделе тракта – нарушение чувствительности лба, боковой поверхности лица, нижней челюсти; б) очаг в среднем отделе ядра – на уровне продолговатого мозга- нарушение чувствительности глаз, верхнего и нижнего века, щеки, подбородка; в) очаг в верхней трети – мост – нарушение чувствительности кожи носа, верхней и нижней губ;

5) Поражение двигательных волокон, двигательного корешка и двигательного ядра – периферический паралич на стороне поражения; реакции дегенерации и атрофии жевательных мыщц; при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы. При двусторонних надъядерных поражениях – центральный паралич жевательной мускулатуры; при одностронних надъядерных поражениях паралич не развивается, т.к. двусторонняя корковая иннервация.

Лицевой нерв n. facialis

Двигательный нерв, но в его составе идут волокна 13 пары чмн (Врисберга промежуточный нерв).

Ядра:

1) Двигательное ядро находится на границе моста и продолговатого мозга, соответствует eminentia terеs fossa romboideus. Отростки идут дорсально по дну РЯ огибают ядро 6 нерва (образуют внутреннее колено), выходят из мозга между мостом и продолговатым мозгом латеральнее оливы, вместе с 13 и 8 нервами идет в porus acusticus internus и затем в canalis facialis (фаллопиев канал). В пирамиде височной кости образует внешнее колено. Из черепа выходит через for. styloideum и образует "гусиную лапку" per anserinus, которая дает 5 ветвей: r. temporalis, frontalis, zygomaticus, labialis, coli. Иннервирует: 1) всю мимическую мускулатуру, кроме m. levator palpebrae superioris (n.oculomatorius); 2) заднее брюшко m. digastricus; 3) m. stylo-hyoideus; 4) m. stapedius; 5) m. platysma/

Промежуточный нерв, 13 пара чмн n. intermedius, Wrisbergi смешаный нерв.

Чувствительные вкусовые волокна начинаются от ganglion geniculi (во внешнем колене лицевого нерва), идут вместе с 7 нервом, затем его покидают в составе corda tympani и идут к передней 2/3 языка через r. lingualis n. trigemeni. Центральные отростки ganglion geniculi идут к ядру одиночного тракта –

6) n. tractus solitarii – ядро вкусовой чувствительности, общее с ядром 9 пары чмн. Локализуется в покрышке продолговатого мозга.

7) N. salivatorius superior – секреторное слюноотделительное ядро – общее с 9 чмн; его отростки в составе corda tympani к подчелюстной и подъязычной железам (переключаясь предварительно в соответствующих узлах.

8) N. lacrimalis – секреторное слезоотделительное ядро, локализуется вблизи двигательного ядра; покидает канал лицевого нерва в составе n. petrоsus major. Затем в составе n. lacrimalis (5 чмн) к слезной железе, предварительно переключаясь в g. Pterygopalatinum. Если поражаются эти волокна развивается сухость глаза и отсутствие слезотечения. Нейроны слезоотделительных волокон лежат в ganglion geniculi.

Кровоснабжение лицевого нерва из a. cochlearis. Варианты кровоснабжения:

1) от основной артерии корешок нерва снабжается;

2) от нижней передней мозжечковой артерии;

3) от нижней задней мозжечковой артерии;

4) от каменистой артерии (ветвь средней оболочечной артерии) снабжается g.geniculi;

5) от a. stylomastoideus (ветвь a. auricularis posterior от НСА или от a. occipitalis) – в костном канале пирамидки;

6) каротикотимпаническая ветвь ВСА

7) в области ММУ от лабиринтной артерии отходит a. subarcuata, снабжающая 7 нерв и ТМО внутреннего слухового прохода.

Анатомия лицевого нерва.

В canalis facialis от нерва отходят:

1) n. petrosus major - преганглионарные парасимпатические волокна, начинаются в области ganglion geniculi, выходят на переднюю поверхность пирамидки височной кости через hiatus n. petrosus majo и идут по sulcus n. petrosus major, затем через foramen lacerum в canalis pterygoideus (вместе с волокнами симпатической нервной системы – n. petrosus profundus – общее название n. canalis pterygoideus – видиев нерв) к ganglion pterygopalatinum. Далее постганглионарные парасимпатические волокна по n. zygomaticus (от 2 ветви тройничного нерва) через его соединительную ветвь к слезному нерву (первая ветвь тройничного нерва) и слезной железе.

2) Chorda tympani (барабанная струна) – содержит преганглионарные парасимпатические волокна от n. salivatorius superior и чувствительные вкусовые волокна от ganglion geniculi (n. tr. Solitarii). Отходит от лицевого нерва из полости черепа перед выходом из шилососцевидного отверстия через fissura petrotympani (глазерова щель), выходит из барабанной полости и присоединяется к язычному нерву.

3) N. stapedius – отходит от нисходящего отдела канала и идет к m. stapedius.

После выхода из шилососцевидного отверстия нерв отдает ветви:

1) n. auricularis posterior – к задней ушной мышце, лобнозатылочной мышце; в составе также идут чувствительные волокна к наружному слуховому проходу (зона Рамсей-Ханта);

2) r. digastricus – к заднему брюшку двубрюшной мыщце;

3) r. stylohyoideus.

Затем нерв вступает в околоушную железу и образует plexus parotideus (двигательное сплетение), от него – pes anserinus:

1) r. temporalis – к круговой мышце глаза, переднему брюшку надчерепной мышце;

2) r. zygomaticus;

3) r. buccales – к мышце смеха, мышце поднимающей верхнюю губу;

4) r. marginalis mandibulae;

5) r. colli – соединяется с n. transversus colli

Необходимо помнить, что волокна для круговой мышцы рта, идущие на периферию в составе 7 нерва, начинаются из клеток ядра 12 чмн (Злотник, Склют, 1978).

Нижняя часть двигательного ядра лицевого нерва делится на латеральную (к мышцам подбородка), среднюю (к мышцам губы и носа) и медиальную подгруппы. Добавочное ядро лицевого нерва расположено между оральным концом основного двигательного ядра и двигательного ядра тройничного нерва. Волокна добавочного ядра иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Двигательное ядро связано с корой нижней части передней центральной извилины противоположной стороны.

Длина лицевого нерва – в ЗЧЯ 22-24мм; толщина 0,3-2мм. Длина 7 нерва во внутреннем слуховом проходе – 7-8мм. Длина после выхода из шилососцевидного отверстия- 16-20 мм; толщина –2мм.

Лицевой нерв лежит над слуховым, между 7 и 8 нервами, прилегая к вестибулярной порции, расположен 13 чмн.

Отделы лицевого нерва в фаллопиевом канале:

1) пирамидный (лабиринтный) – нерв идет вперед и латерально, по продольной оси каменистой части пирамиды, выше улитки и предверия, то есть перпендикулярно оси пирамидки;

2) барабанный (горизонтальный) – у hiatus can. Facialis нерв поворачивает кзади, образуя первое колено с ganglion geniculi. От ganglion geniculi идет n. petrosus superficialis major и анастомотическая веточка к n. petrosus minor. Барабанный сегмент нерва идет параллельно продольной оси каменистой части. Длина 12-13мм. Этот сегмент образует prominentia canalis facialis;

3) барабанно-сосцевидный – в задней стенке барабанной полости идет, длина 3-5 мм. В пирамидном выступе переходит в нисходящую часть.

4) сосцевидный (вертикальный) – до шилососцевидного отверстия. Длина 12-20мм.

Внутри канала пучки двигательных волокон лицевого нерва расположены в определенной последовательности: к мышцам рта более латерально, ближе к барабанной полости (эти объясняется частые поражения при среднем отите); к мышцам лба – наиболее медиально. Пример соматотопической локализации нервных волокон черепных нервов.

Типы ветвления лицевого нерва в околоушной слюнной железе: магистральный и сетевидный.

Для оценки слезотечения – проба Schirmera.

Для определения слюноотделения – методика Магильсмки и Блатта (в стенонов проток с обеих сторон вставляют катетеры).

Вкусовая функция 7 нерва проверяется: а) химическая густометрия (сладкое, соленое, кислое, горькое) – сахар, соль, соляная кислота, хинин; б) электрогустометрия.

В составе 7 нерва идут волокна общей чувствительности к коже лица, ушной раковины, языка и чувствительные волокна 5,9, 10 чмн и ветвей шейного сплетения, поэтому при поражении 7 нерва на стороне поражения может развиваться гипестезия.

Уровни поражения 7 нерва:

1) надъядерный – страдает нижняя группа мимической мускулатуры, развивается центральный паралич, верхняя лицевая мускулатура не страдает, так как верхняя клеточная группа имеет двустороннюю корковую иннервацию, сочетается с центральной гемиплегией конечностей; изолированный центральный паралич мимической мускулатуры встречается редко;

2) поражение ядра или волокон нерва внутри ствола – поражается также рядом идущие кортикоспинальные тракты, синдромы Мийар-Гюблера-Жюблем – центральный парез конечностей противоположной стороны, периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны; Фовилля- центральный парез конечностей противоположной стороны, периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, периферический паралич отводящего нерва своей стороны – невозможность поворота глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде всторон;

3) поражение корешка в месте выхода из ствола мозга – периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, снижен надбровный и коренеальный рефлексы, поражение вестибулокохлеарного нерва – глухота, гиперакузия отсутствует, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, сухость глаза – поражаются секреторные слезоотделительные волокна;

4) поражение в косном канале ниже отхождения большого каменистого нерва – между большим каменистым нервом и нервом стремячка - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, расстройства слюноотделенеия, гиперакузия, усиленное слезотечение;

5) поражение коленчатого ганглия – в костном канале выше отхождения большого каменистого нерва - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, расстройства слюноотделенеия, сухость глаза (поражается большой каменистый нерв), гиперакузия, невлагия Ханта – herpes zoster oticum – боли в ушной раковине, за ухом, герпетические пузырьки на ушной раковине и в наружном слуховом проходе;

6) поражение в костном канале ниже отхождения нерва стремячка и выше chorda tympani - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, слезотечение, расстрйоства вкуса и слюноотделения;

7) поаржение ниже отхождения chorda tympani - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, слезотечение;

Двусторонний паралич лицевого нерва встречается редко – diplegia facialis.

Периферический паралич лицевого нерва – периферический паралич мимической мускулатуры на пораженной стороне - prosopoplegia:

- сглаженность кожной носовой складки на пораженной стороне;

- опускание угла рта на пораженной стороне;

- вздутие щеки при выдохе на пораженной стороне;

- расширение глазной щели на пораженной стороне -lagophthalmus;

- твердая пища заваливается между десной и щекой на пораженной стороне;

- выливание жидкости через край рта на пораженной стороне;

- симптом Белла (в глазной щели видна белочная оболочка);

- глазное яблоко закатывается вверх и кнаружи на пораженной стороне;

- симптом Негро- при взгляде вверх глазное яблоко поднимается выше;

- симптом Дюпюи-Дютана – при попытке зажмурить глаза из положения с опущенными веками на стороне поражения верхнее веко приподнимается;

- симптом Дюпюи-Детана-Сестана – при взгляде вниз веко на пораженной стороне приподнимается;

- тест мигания – глаз мигает реже и медленнее (Попов А.К.);

- тест вибрации век – при оттягивании кзади наружного угла закрытого глаза уменьшается вибрация век (Попов А.К.);

- тест исследования круговой мышцы рта – больной слабее удерживает полоску бумаги углом рта на стороне поражения (Попов А.К.);

- тест надутых щек – воздух вырывается через угол рта пораженной стороны (Попов А.К.);

- симптом ресниц – при максимальном зажмуривании глаз на пораженной стороне ресницы видны лучше из-за недостаточности смыкания m.orbicularis oculi (Попов А.К.);

- невозможен свист, вздутие щеки – симптом паруса;

- затруднена речь;

- снижен надбровный рефлекс;

- снижен корнеальный рефлекс;

- при наморщивании лба складок не образуется;

- снижен рефлекс стремянной мышцы – повышается чувствительность к звукам на стороне паралича – гиперакузия;

- изменяется формула Бреннера-Пфлюгера – в норме АЗС больше КЗС;

- изменение кривой интенсивность-длительность;

- ЭМГ – умеренно выраженая денервационная активность;

Паралич круговой мышцы глаза вызывает смещение слезной точки; исчезновение капиллярной щели между н/веком и слизистой оболочкой глазного яблока; затруднением всасывания слезы из-за паралича мышцы Горнера, расширяющей слезный мешок; ослабление защитного мигательного рефлекса.

При периферических параличах заболевание частот начинается с болей в области сосцевидного отростка и лица.

При повреждении 7 нерва ниже коленчатого ганглия – увеличивается слезоотделение и парадоксальное слезотечение – симптом крокодиловых слез – слезы во время еды (так как образуется новая рефлекторная дуга – регенерирующие слюнные волокна проникают в слезный нерв; при возбуждении слюноотделительного центра во время еды импульсы идут по слезоотделительным волокнам).

Ниже отхождения большого каменистого нерва от лицевого нерва отходит нерв стремячка (n.stapedius), при поражении которого гиперакузия (усиленное воспроизведение звуков, особенно низких частот).

Ниже нерва стремячка отходит choprda tympani – чувствительные вкусовые волокна для передней 2/3 языка и слюноотделительные волокна для подчелюстной и подъязысчной слюнных желез.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР.

Анализатор равновесия и гравитации. Поддерживает равновесие тела, участвует в ориентировочных реакциях организма в пространстве.

1-й нейрон – клетки вестибулярного ганглия; в пирамидке височной кости дна внутреннего слухового прохода. Периферические отростки идут к ампулам полукружных каналов и отолитовому аппарату (sacculus et utriculus – перепончатые мешочки). В ампулах – ампулярный гребень (сверху покрыт студенистой массой – cupula ampularis), в котором находятся рецепторы –чувствительные нейроэпителиальные клетки; это первичночувствительные волосковые сенсорные клетки. Рецепторные клетки окружены опорными клетками. При колебании эндолимфы в каналах, мешочках и маточке волосоковые клетки смещаются и испытывают давление кристаллов отолитового аппарата – раздражение. В sacculus et utriculus находиться пятно – macula acustica, где есть чувствительные рецепторные нейроэпителиальные клетки. Отолитов аппарат реагирует на прямолинейные ускорения и отклонение от вертикали, связан с изменением гравитационного поля. Система полукружных каналов реагирует на угловые ускорения в плоскостях каналов. Центральные отростки вестибулярного ганглия образуют вестибулярную часть 8 пары чмн, которые вступают в ствол мозга в ММУ, между улитковой (кохлеарной) частью 8 нерва и спиномозговым корешком 5 нерва. Во внутренних отделах веревчатого тела, не доходя до дна 4 желудочка, вестибулярный нерв делится на восходящие и нисходящие ветви. Самый латеральный угол ромбовидной ямки – area vestibularis. Восходящие волокна заканчиваются в верхнем ядре Бехтерева (верхнее вестибулярное ядро), а часть этих волокон пройдя через это ядро идет к кровельному ядру мозжечка. Нисходящие волокна заканчиваются в нижнем (Роллера), медиальном (Швальбе) и латеральном (Дейтерса) ядрах. Между вестибулярными ядрами той и другой стороны существуют комиссуральные волокна.

Латеральное ядро Дейтерса влияет на мышечный тонус и миостатические рефлексы; связано со спинным мозгом (tr.vestibulispinalis), а также с ядрами Кахаля своей и другой стороны в составе fasc. Longitudinalis medialis. Имеет также связи с ядром Даркшевича (область задней спайки).

Верхнее вестибулярное ядро Бехтерева не связано со спинным мозгом, а имеет связи со средним мозгом и вышележащими отделами головного мозга. Обеспечивает вестибулоокуломоторные реакции в вертикальной плоскости. Из кровельного ядра мозжечка перекрещенные и неперекрещенные волокна заканчиваются на периферии верхнего ядра.

Медиальное ядро Швальбе (выполняет интегративную функцию) связано со спинным мозгом, мозжечком и средним мозгом. К этому ядру подходят влокна из кровельного ядра мозжечка, спинного мозга, интерстициального ядра Кахаля.

Нижнее вестибулярное ядро Роллера отдает волокна к заднему продольному пучку в спинном мозге.

Связи вестибулярных ядер.

А- вестибулоспинальные связи (осуществляют перераспределение тонуса мышц туловища и конечностей в зависимости от положения головы и служат для поддержания равновесия):

1) Латеральное ядро Дейтерса – от него начинается tr.vestibulispinalis, неперекрещенный; простирается до нижнекрестцового отдела спинного мозга, а часть волокон идет в задний продольный пучок противоположной стороны спинного мозга;

2) Медиальное ядро Швальбе – нисходящие волокна медиального продольного пучка, как перекрещенные, так и неперекрещенные волокна.

Комплекс вестибулярных ядер одной стороны связан со спинным мозгом с 2-х сторон, поэтому при раздражении одного лабиринта (полукружные каналы) изменяется тонус мышц туловища и конечностей с двух сторон.

Б- вестибулоглазодвигательные связи (с глазодвигательными ядрами):

1) от медиального и нижнего ядер – перекрещенный путь, от верхнего ядра – неперекрещенные волокна; в результате формируется задний продольный пучок;

2) от медиального ядра идут коллатерали к ядру 6 нерва своей стороны;

3) связи с кортикальным произвольным центром взора (поле№8) и зрительной корой затылочной доли – перекрещенные пути.

По-видимому, волокна от коры подходят к центру быстрой фазы нистагма.

Каждый вид нистагма имеет свои проводящие пути. Горизонтальный нистагм осуществляется в медиальных ядрах, вертикальный – в верхних ядрах.

Анатомический путь горизонтального нистагма: ампулы горизонтальных полукружных каналов-вестибулярный узел-вестибулярный нерв-медиальное ядро-перекрещенные волокна заднего продольного пучка-ядро глазодвигательного нерва противоположной стороны-глазодвигательный нерв-внутренняя прямая мышца глаза (неперекрещенные волокна своей стороны).

Анатомический путь вертикального нистагма: ампулы вертикального канала-вестибулярный узел-вестибулярный нерв-верхнее вестибулярное ядро-неперекрещенные волокна заднего продольного пучка-ядро глазодвигательного нерва своей стороны-перекрещенные и прямые пути к верхней и нижней прямым мышцам глаза.

Комиссура Фузе связывает оба верхних ядра.

В- вестибуловегетативные связи:

1) нижние отделы медиального ядра с ядром 10 нерва;

2) tr.vestibuloreticularis заканчивается в ядрах 10 нерва;

3) связи на уровне гипоталамических, диэнцефальных и корковых отделов мозга.

Г- вестибуломозжечковые связи:

1) от кровельного ядра мозжечка;

2) от червя;

Эти пути идут во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка. Старая вестибулярная часть мозжечка (archicerebellum), нодулофлокулярная часть (nodulus, flocculus, uvula, lingula) получают волокна от вестибулярных ядер. Paleocerebellum- спинальная часть мозжечка. Наибольшее количество волокон заканчиваются в ядрах крыши мозжечка и небольшое в n.dentatus.

Д- вестибулоретикулярные связи. Вестибулоспинальные рефлексы осуществляются не только по вестибулоспинальным путям, но и по ретикулярным путям. При повреждении какого-либо участка ретикулярной формации кора головного мозга перестает реагировать на раздражение, поступающее с периферии. Ретикулярная формация придает тонус коре головного мозга.

Е- вестибулокортикальные связи (со средней и нижней височной извилиной):

Нет ясно выраженной проекции вестибулярного аппарата в коре головного мозга и нет четкой анатомической обособленности вестибулярных путей с корой мозга. Но кортикальное представительство вестибулярный аппарат имеет. Это доказывается: а) возможность образования условного рефлекса на вращение; б) при раздражении вестибулярного аппарата возникает головокружение с точным субъективным ощущением, оно реально и осознано; в) патологические процессы в височно-лобно-теменных отделах резко изменяют вертикальный нистагм.

Восходящие волокна идут от всех 4-х вестибулярных ядер: часть в заднем продольном пучке к глазодвигательным ядрам, часть к ядру Кахаля, часть доходит до таламуса – tr.vestibulothalamicus (центральные ядра таламуса). Частично импульсы передаются по ретикулокортикальным связям. Кроме того, вестибулярные зоны мозжечка связаны с определенными зонами коры головного мозга. Возможно, что вестибулярный анализатор связан с полем №8, лобно-висчоно-теменным стыком, центральными извилинами. Это двустороннее представительство.

Основная функция вестиубялрного аппарата: статическое чувство – определение положения тела и его частей и поддержание правильных действий при перемещении тела.

Позвоночная артерия кровоснабжает периферический и стволовой отделы вестибулярного анализатора.

2) Каллорическое исследование лабиринта – при невриноме слухового нерва понижается вестибулярная возбудимость; в поздних стадиях невриномы калорический нистагм на стороне поражения выпадает полностью. Асимметрия калорического нистагма "по направлению" – при раздражении различных лабиринтов нистагм преобладает в одном направлении – тппично для поражения центральных вестибулярных образований.

3) исследование позиционного нистагма – злокачественный позиционный нистагм возникает сразу, длится все время, пока больной находится в приданном ему положении.

4) электронистагмография.

В- исследование обоняния:

1) ольфактометром или путем применения пахучих веществ – при поражении тройничного нерва страдает обоняние на тригеминальные вещества (уксус, нашатырный спирт).

Г- исследование вкуса:

А) химический способ – сахар, соль, хинин;

Б) электрометрический способ – электрогустометрия.

Снижение вкуса на передней 2/3 языка – поражение промежуточного нерва (13 пара) во внутреннем слуховом проходе или мосто-мозжечковом углу на стороне поражения.

При опухолях моста срединной локализации паралич взора в обе стороны; при боковой локализации – паралич взора в сторону очага.

Нарушения слуха.

Процесс мосто-мозжечкового угла (боковая цистерна моста):

- снижение слуха;

- снижение вестибулярной возбудимости;

- нарушение вкуса на гомолатеральной половине передней 2/3 языка (13 чмн);

- снижение гомолатерально роговичного рефлекса и надбровного рефлекса (5 и 7 чмн);

- поражение 7 нерва по периферическому типу.

Необходимо помнить, что слуховые и ветсибулярные пути после вступления в ствол мозга идут раздельно.

При поражении перекреста слуховых путей в стволе – двустороннее незначительное снижение слуха.

Кохлеовестибулярная диссоциация – при процессах в боковой части моста; поздно развиваются слуховые нарушения;слух выпадает неполностью

Опухоли средней части моста: нарушение слуха обычно не происходит; есть парез взора; вестибулярные нарушения.

Опухоли верхней части моста: значительное нарушение слуха с противоположной стороны преимущественно (неполный перекрест слуховых путей); также поражены 5,6,7 чмн.

Опухоли среднего мозга: может односторонняя глухота т.к. в области слухового перешейка волокна слухового нерва (перекрещенные и неперекрещенные) с каждой стороны идут вместе.

При опухолях четверохолмия (на этом уровне вторичный перекрест слуховых путей) –тотальная глухота быстро развивается. В отличие от корешкового поражения 8 нерва – часто наблюдаются глазодвигательные нарушения, двустороннее поражение слуха (басовая глухота).

Поражение височной извилины Гешля (поля 41,42,22):

- нарушение восприятия слуховоых образов;

- появление оформленных и неоформленных галлюцинаций, часто сочетается с вкусовыми, обонятельными и зрительными гавллюцинациями;

- нарушение дифференцировки близких по звучанию фонем (том-дом).

Нарушение бинаурального слуха (способность определять направление источника звука) – при поражении нижнетеменных и задневисочных отделов.

Нистагм:

При раздражении нистагм в больную сторону; при разрушении – нистагм в противоположную сторону.

При поражении четверохолмия может наблюдаться конвергирующий и ретракторный нистагм.

Монокулярный нистагм указывет на поражение или мышцы одного глаза, или медиального продольного пучка.

Мелкий нистагм чаще при поражении периферического отджела вестибулярного анализатора.

Крупный нистагм – при поражении ядер и проводящих путей.

Лабиринтный нистагм всегда клонический; центральный нистагм – клонико-тонический.

При вызывании экспериментального нистагма учитывать:

1) сенсорные реакции – головокружение и т.д.;

2) двигательные реакции – нистагм, сокращение мышц конечностей;

3) вегетативные – изменение пульса, ЧДД, бледность, гипергидроз.