Травматические повреждения периферических нервов

В пезультате травмы нерва возникают его структурные изменения как в ак-
сонм таи^ в телах нейронов. Дегенеративные изменения в клетках харак-
tWtch^хроматолизом, отеком, перемещением субстанции Ниссля к пе-
^P^ZT^^^ наступает вазовская

дегенерация Неоплазма и миелин распадаются и подвергаются фагоцито-?v в результатТчего остаются пустые футляры, сформированные эндонев-пием Регенерирующие со стороны клетки аксона прорастают вдоль сохра­нившихся Ф^ров до периферии. Происходит миелинизация вновь сфор­мированных волокон шванновскими клетками, мигрирующими в просвет аксональных футляров. Если в силу разных причин регенерирующие аксо­ны не проникают в футляры, последние фиброзируются, а теряющие на­правление роста аксоны образуют концевые невромы. При нарушении ин­нервации бездействующие мышцы подвергаются атрофии, склерозируются, и через 2 года мышца замещается соединительнотканной рубцовой тканью. В связи с этой закономерностью, когда реиннервация происходит раньше этого срока, можно ожидать функционально значимый эффект. С этой точки зрения последствия повреждения проксимальных участков нервов менее благоприятны в связи с более длительной регенерацией нерва.

Различают несколько степеней повреждения нерва при травме: I — функциональное нарушение проводимости; II — нарушение анатомичес­кой целостности отдельных аксонов; III — нарушение анатомической це­лостности всего нерва.

В зависимости от механизма травмы различают ушиб нерва, его непо­средственное повреждение острым ранящим предметом, сдавление.

Самостоятельную группу составляют инъекционные повреждения (при неправильно произведенных инъекциях лекарственных препаратов непо­средственно в нервный ствол).

При распознавании характера поражения периферических нервов не­обходимо учитывать, что зона иннервации отдельных чувствительных нер­вов может перекрываться за счет других нервов.

Для определения локализации и характера повреждения нерва боль­шое значение имеют нейрофизиологические методы исследования (мио­графия, определение электровозбудимости нерва и сохранности проведе­ния возбуждения на разных участках).

При отрыве корешков от спинного мозга, что характерно, например, для мотоциклетной травмы, определенное значение для диагностики имеет компьютерная или магнитно-резонансная томография, позволяющая вы­явить изолированное скопление цереброспинальной жидкости в месте от­рыва корешка — псевдоменингоцеле.

Принципы хирургических вмешательств при поражениях периферичес­ких нервов. Цель операции — создать условия для прорастания аксонов вдоль футляров погибших нервных волокон. Необходимо точное анатоми­ческое сопоставление концов поврежденных нервов без их натяжения.

Чепременным условием успеха этих операций является использование микрохирургической техники — микроскопа специальных ин­струментов, атравматичных игл с тончайшими нитями. Операции при по­вреждении периферических нервов должны осуществляться специалистами, имеющими достаточный опыт. В связи с этим при оказании помощи постра-

Рис. 21.5. Сшивание концов поврежденного нерва при его разрыве. а — в месте разрыва нерва производится иссечение его размозженных краев; б, в — на эпиневрий накладывает­ся несколько швов с таким расчетом, чтобы произошло сопоставление друг с другом отдельных фасцикул (дол­жен также совпасть сосудистый рисунок на поверхности нерва).

давшим с ранениями ко­нечностей (при которых чаше всего имеется по­вреждение нервов) не обязательно одновремен­но производить операцию на поврежденных нервах, если нет необходимых ус­ловий для ее выполнения. Характер операции в значительной степени оп­ределяется особенностя­ми повреждения нерва. Так, при полном анато­мическом перерыве нерва иссекают края нерва до появления нормальной его структуры. Края нерва должны быть сближены, чтобы при сшивании не было его натяжения. Это может быть выполнено путем мобилизации нерва или перемещением его в новое, более короткое ло­же. При этом надо иметь в виду, что нервный ствол может быть выделен без опасения нарушить его кровоснабжение на участ­ке, длина которого равна 50 его диаметрам. Если сопоставление концов нерва невозможно, необ­ходимо использовать трансплантаты — фраг­менты нервов, имеющих меньшее функциональное значение. Для этой ц< обычно используют поверхностные чувствительные нервы — поверхностный малоберцовый срединный кожный нерв предплечья и некоторые другие^

Сшивание концов поврежденного нерва осуществляется таким обра­зом, чтобы пораженные фасцикулы были сопоставлены друг с другом (,ри. 21.5). Швы могут быть наложены на эпиневрий или на периневрии. Коли­чество швов должно быть минимальным, но достаточным, чтобы доб] правильного сопоставления отдельных фасцикул. Большое количестве швов приводит к пролиферации соединительной ткани и затрудняет реге­нерацию нерва. При большом расстоянии между концами нерва, как быно Указано ранее, применяется трансплантат, который располагается таким образом, чтобы его внутренняя структура по возможности структуре поврежденного нерва. В ряде случаев для этого пользовать несколько фрагментов взятого для трансплантации кож нерва, который может быть значительно тоньше поврежденного (рис. -

Рис. 21.6. Восстановление целостности нерва с помо­щью аутотрансплантата. в — подготовка нерва к ауто-трансплантации; выделение отдельных фасцикул; б — близкие по диаметру фраг­менты трансплантата фик­сируются с помощью перине-вральных швов между отдель­ными нервными фасцикула-ми или группами фасцикул.

После завершения операции необходима иммобилизация конечности в

течение 8 нед.

При частичном повреждении нерва в толще его может сформироваться концевая неврома. В этих случаях производят иссечение невромы и рубцо-вой ткани. Восстановление поврежденной части нерва осуществляется за

счет трансплантата.

При тупой травме нерва возможно повреждение составляющих его во­локон при внешней анатомической непрерывности нерва. В этих случаях целесообразно освободить нерв от окружающих его сращений (произвести невролиз), дождаться срока, в течение которого наступает регенерация нерва (скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1 мм/сут).

При отсутствии признаков восстановления функции нерва могут воз­никнуть показания для иссечения пораженного участка и реконструкции его с помощью трансплантата.

При отрыве корешков от спинного мозга восстановление непрерыв­ности пораженного нерва невозможно. В этих случаях возникает необходи­мость в использовании других функционально близких нервов для хотя бы частичного восстановления утраченной функции. Так, при отрыве кореш­ков плечевого сплетения от спинного мозга можно попытаться восстано­вить (хотя бы частично) важную функцию мышечно-кожного нерва руки с помощью межреберного нерва. С этой целью пересекают оба нерва и сши­вают центральный конец межреберного нерва с периферическим концом мышечно-кожного. После завершения перехода «прорастания» аксонов к мышцам необходимо «переучивание», чтобы межкостный нерв стал выпол­нять функцию мышечно-кожного нерва.

При травматическом повреждении плечевого сплетения могут возник­нуть показания для хирургической реконструкции поврежденных стволов с соблюдением принципов, описанных ранее.

Для подхода к различным нервам, в том числе и к основным сплетени­ям — плечевому и пояснично-крестцовому, используются различные хи-

рургические доступы, которые детально описаны в соответствуют*, никах и руководствах.

Для полноты эффекта после операции необходимо восстановится! лечение (специальные упражнения, физиотерапевтические проие.: В течение периода регенерации нерва необходима электростимуляция мышц в зоне иннервации, что позволяет предупредить их дегенерацию и склерозирование.

Эффект операции определяется многими факторами. Помимо техни­ческой возможности восстановления непрерывности нерва, имеют значе­ние время, прошедшее после травмы, длина пораженного нерва, состояние кровоснабжения (например, одновременное ранение крупных сосудов при­водит к нарушению кровоснабжения нерва и неблагоприятно сказывается на восстановлении его функций) и ряд других факторов.

21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов

Невралгии — поражение периферического отрезка нерва (ветви или кореш­ка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий харак­терны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения. Различают невралгии черепных (тройничного, языкоглоточного) и спинальных (межреберных) нервов.

Невралгия тройничного нерва. К числу наиболее распространенных и наиболее мучительных болевых синдромов относится невралгия тройнич­ного нерва. Заболевание характеризуется внезапно возникающими присту­пами резчайших, пронизывающих болей в зоне иннервации тройничного нерва или отдельных его ветвей. Чаще поражаются II и III ветви. Во время приступа могут наблюдаться вегетативные симптомы: покраснение лица, потливость, слезотечение, усиленное потоотделение. Часто возникает реф­лекторное сокращение мышц лица. Больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание, сдавливают болезненную часть или растирают ее пальцами.

Болевые приступы отличаются кратковременностью, обычно длятся не более минуты. В отдельных случаях приступы следуют один за другим, но возможны длительные периоды ремиссии.

При обследовании больных органические симптомы обычно не выяв­ляются. Во время приступа и после него может только отмечаться болез­ненность при надавливании в точках выхода ветвей тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва — заболевание преимущественно людей пожилого и старческого возраста. Чаще страдают женщины.

Ранее различали два вида тригеминальной невралгии: эссенциаль- ную — без явной причины, типичные клинические проявления которой были приведены ранее, и симптоматическую, при которой удается устано­вить причину лицевых болей.

Представления об эссенциальной невралгии в последние десятилетия существенно изменились. Поскольку в большинстве случаев удается уточ­нить ее причину, считают, что чаще всего невралгия обусловлена сдавлени- ^ем корешка тройничного нерва проходящим рядом сосудом — артерией. веной (например, петлей верхней мозжечковой артерии). Приступы не­вралгии V нерва могут быть вызваны и объемными образованиями - опу­холями, холестеатомами, развивающимися в этой области.

S4I

35*

i» шгиеояаиии V нерва могут быть следствием вос-""¹ _й Sv нерва). Источник инфекции в этих слу-

Ч... ^LCC_n^ полости придаточных пазухах носа, баэальные

ТГ обусловленные этими причинами, отличаются

(нгиты. Однако боли, °^б^⁰^"""„_пичен лароксизмальный харак-

гоянством, для выявить нарушение чувствительнос-

! ПРИ Исследовании ООЫЧНО удаси*» о""¹¹"^{1 rJ}

ги в ^сОО'₁^Ветс'^гвуЮ1^р_И°_н^0р™_г'_Ии тройничного нерва уменьшение или пре­быть достигнуто с помощью противосудорожного

э 5—10 мг 3 раза в день). При симптоматических невралгиях, обу-' ювленнш воспалительным процессом, оправдано применение и рассасы-■ ней терапии, физиотерапевтических процедур.

При неэффективности лекарственной терапии возникают показания для х и р у рТи ч е с к о г о л е ч е н и я. Для лечения невралгии V нерва предложено много хирургических методов, как простых, так и сложных: пересечение корешков V нерва, удаление гассерова узла.

Цель операции - блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или же устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка), если она имеется.

Обычно начинают с более простых вмешательств — блокад отдельных ветвей V нерва, в последнюю очередь (особенно у пожилых людей) прибе­гают к более сложным вмешательствам.

Операции на периферических ветвях — новокаиновая или спиртовая блокады основных периферических ветвей — производятся в точках, ука­занных на рис. 21.7.

Блокады или экзерес (иссечение) периферических ветвей дают обычно временный эффект (6—12 мес).

Блокада гассерова узла производится путем эффективного и малотрав­матичного пункционного введения в гассеров узел фенола, кипятка или с помощью его радиочастотной коагуляции (рис. 21.8).

Ретрогассеральная перерезка корешка V нерва с подходом со стороны средней черепной ямки (операция Спиллера — Фрежера) или с доступом со стороны задней черепной ямки (операция Денди) является весьма травма­тичной и применяется в настоящее время редко.

При неэффективности перечисленных методов лечения, особенно в тех случаях, при которых боли сохраняются, несмотря на наступившую после предыдущих операций анестезию в области лица, может быть приме­нена операция Шоквиста — пересечение нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге.

Васкулярная декомпрессия корешка V нерва. Одной из основных причин

григеминальной невралгии является сдавление корешка V нерва атипично

сложенным сосудом. В пожилом возрасте происходят склерозирование

и удлинение сосудов, вследствие чего они могут сдавливать нерв в месте его

'ения в мост.

Цель операции, которая выполняется через небольшое трепана-ционное отверстие в чешуе затылочной кости вблизи пирамиды, — об­наружить этол сосуд (чаще всего это верхняя мозжечковая артерия) и 1ИТЬ его от нерва с помощью тефлоновой губки или кусочка МЫШЦЫ

S4K

Невралгия языкоглоточного нерва.

Проявляется приступами острых прони­зывающих болей (аналогичных наблю­даемым при невралгии тройничного нерва), локализующихся в области глот­ки, миндалин, корня языка, ухе. Боли обычно провоцируются разговором, глотанием и жеванием.

Причиной может явиться сдавление корешка языкоглоточного нерва сосуди­стой петлей. При неэффективности ле­карственного лечения показана деком­прессия языкоглоточного и блуждающе­го нервов.

Невралгия черепных и спинальиых нервов при опоясывающем лишае. Гер­пес опоясывающий (опоясывающий ли­шай) — пузырьковые высыпания на коже или слизистых оболочках на эри-тематозно-отечном основании, распро­страняющиеся в зоне сегментарной ин­нервации. Вызывается вирусом ветряной оспы, чаще возникает у пожи­лых людей, но может встречаться в любом возрасте. Поражаются один или несколько рядом расположенных спинномозговых ганглиев и задних корешков. Первое место в структуре локализации принадлежит грудной области, второе — глазной ветви тройничного нерва.

Рис. 21.8. Пункционная блокада тройничного нерва.

^а ~ внешние ориентиры для определения траектории продвижения пунпшмто! нгш. #

игла проведена через овальное отверстие в меккслеву полость.

Рис. 21.7. Точки блокады перифери­ческих ветвей тройничного нерва.

Клинические проявления. Развернутая клиническая кар-
,апно, остро, без предвестников. 0™™сяоб™* _шечные

I

Глава 22

ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

наполненные

ны^красным ободком. Папулы превращаются в

серозной жидкостью. Спустя 3-4 дня пузырьки становятся гнойными и образуют ~к„ желто-бурого цвета. После их отделения остаются пиг-ментньТе рубчики, которые могут исчезнуть. Нередко на их месте остаются белесоватые рубцы. При поражении узла тройничного нерва пузырьки ло­кализуются на лице в зоне иннервации его ветвей, чаще первой.

Заболевание длится 3-6 нед и проходит бесследно. Однако нередко, особенно улиц пожилого возраста, возникает постгерпетическая невралгия (межреберная или тригеминальная). Если пузырьки высыпают на роговице, может развиться кератит с последующим понижением зрения вплоть до слепоты.

При поражении коленчатого узла возникает синдром Ханта. Известны редкие случаи поражения ганглиев IX—X черепных нервов. Могут наблю­даться серозный менингит, миелит и менингоэнцефаломиелит, протекаю­щие тяжело. Однако чаще встречаются легкие, абортивные формы болезни. Лечение. Применяют антивирусные препараты (ацикловир, зови-ракс, герпесин) внутрь и в виде мази. Назначают анальгетики, ацетилсали­циловую кислоту, в случае необходимости в сочетании с нейролептиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами. Для защиты эроэирован-ных участков от вторичной инфекции применяют мази с антибиотиками. В осложненных случаях назначают кортикостероиды. В острой стадии и при постгерпетической невралгии назначают транквилизаторы, карбамазепин (тегретол), антидепрессанты (амитриптиллин в сочетании с анальгетика­ми).

Восприятие боли является естественной защитной реакцией, однако в па­тологических ситуациях боль теряет эту защитную роль и может стать при­чиной мучительных страданий, в первую очередь когда речь идет о хрони­ческой боли.

Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде свобод­ных нервных окончаний в коже, слизистых оболочках, надкостнице и дру­гих тканях. Передача боли осуществляется, как принято считать, по нерв­ным волокнам двух типов: немиелинизированным С-волокнам и тонким миелинизированным А-сигма-волокнам. По А-сигма-волокнам с большой быстротой передаются импульсы острой, четко локализованной боли. Им­пульсы, распространяющиеся по С-волокнам, отличаются меньшей ско­ростью и передают жгучие, тупые, плохо локализованные ощущения.

Из чувствительных клеток, расположенных в межпозвоночных узлах, болевые импульсы попадают в клетки задних рогов.

Место вхождения волокон чувствительных корешков в спинной мозг имеет особое значение в формировании чувства боли, поскольку здесь про­исходит передача первичных импульсов на клетки задних рогов спинного мозга.

Далее болепроводящие пути идут на 1—2 сегмента выше, переходят на противоположную сторону и формируют спинно-таламический тракт, рас­полагающийся в переднелатеральных отделах спинного мозга.

Существуют также пути, по которым распространяются импульсы, мо­дифицирующие или блокирующие восприятие боли.

Знание этих особенностей строения болепроводящих и болевосприни-мающих путей важно, чтобы попытаться разобраться в сложных механиз­мах формирования болевых ощущений и обосновать методы воздействия, направленные на устранение боли.

Болевые ощущения могут быть острыми, быстро проходящими и упор­ными, хроническими.

Лечение упорных хронических болей представляет сложную медицин­скую проблему. Оно, как правило, комплексное: включает обезболиваю­щие, психотропные препараты, различные методы рефлексотерапии, фи­зиотерапию. Нередко устранение болей возможно лишь хирургическим путем.

Причины, вызывающие болевые синдромы, могут быть различным Так, сильные корешковые боли могут быть вызваны «доброкачественны­ми» заболеваниями, не представляющими непосредственной угрозы жизн больного (например, выпавшим межпозвонковым диском, последств воспалительного процесса и Рубцовыми изменениями, вызывающими сдав-ление чувствительных корешков, и т.д.). Часто причиной упорных болевых синдромов бывают злокачественные метастазирующие опухоли.

Особу, группу -^^^^^^SS^^^. боли. Они возникают в Р^пУ^лъгат^^_ОгутбъУгъ обусловлены пооажением

боли) Они ^охо локализуются, носят характер жгучих, пронизывающих. Патогенез их сложен. По всей вероятности, он связан с поражением путей, по которым реализуются влияния, блокирующие или модифицирующие болевые ощущения. Имеет значение возникающее при этом нарушение медиаторного обмена. В лишенных периферических влия­ний центрально расположенных структурах возникают очаги стойкого па­тологического возбуждения.

Своеобразным болевым синдромом является каузалгия (от греч. каи-sis — жжение и algos — боль), возникающая при ранении периферических нервов, чаще срединного, лучевого и седалищного. В первое время после ранения отмечается гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва, затем боль распространяется на всю конечность, и любое прикосновение к конечности начинает вызывать мучительные жгучие боли. Иногда боль­ные испытывают облегчение от смачивания конечности, прикладывания влажной тряпки («синдром мокрой тряпки»). Наблюдаются, как правило, выраженные вегетативно-трофические нарушения: вазодилатация сосудов (кожа конечности горячая, красная) или их сужение (конечность холод­ная, кожа мраморно-синюшная), нарушается потоотделение, возникают трофические изменения в суставах.

Важно отметить, что часть вторичных болепроводящих путей (прямой спинно-таламический и непрямой спинно-ретикулярно-таламический) до­стигают ретикулярной формации ствола. Оба пути заканчиваются в вентро-базальных ядрах зрительного бугра, откуда ноцицептивные (болевые) им­пульсы поступают в соматосенсорную область коры.

Лечение. При упорных хронических болевых синдромах использо­вание обычных болеутоляющих средств малоэффективно или применять их приходиться длительно и в токсической дозировке.

Определенное облегчение могут принести физиотерапевтические про­цедуры, рефлексотерапия. В наиболее тяжелых случаях стойкое облегчение может быть достигнуто лишь с применением хирургических методов.

Принципы хирургического лечения хронических олевых синдромов. Операции, выполняемые при хронической ооли, можно разделить на 3 группы: 1) операции на периферических нервах и корешках, 2) операции на спинном мозге, 3) операции на головном мозге. Операции на периферических нервах и корешках. При болях, обуслов­ленных формированием концевых невром в поврежденных нервах в том числе при фантомных болях, положительный эффект может быть достигнут путем иссечения невром.

В других случаях пересечение периферических нервов с целью пре­рвать поток болевых импульсов от пораженного участка тела, как правило, малоэффективно из-за перекрытия зон иннервации и травматично, по­скольку большинство периферических нервов содержит как чувствитель­ные, так и двигательные аксоны.

Рис. 22.1. Пересечение спинно-тала-
мического тракта хордотомия

(зона пересечения заштрихована).

Рис. 22.2. Разрушение зоны вхожде­
ния в спинной мозг чувствительных
корешков. ___ ^.

Более эффективно пересечение корешков — ризотомия, которая может быть произведена как экстра-, так и интрадурально.

Интрадурально болевые корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что позволяет производить избиратель­ную, селективную ризотомию. Эта операция оправдана при поражении плечевого или пояснично-крестцового сплетения злокачественной опухо­лью. Аналогичный обезболивающий эффект может быть достигнут и путем экстирпации межпозвонковых ганглиев.

^ 22.3. Иссечение симпатического узла.

~ Р^сзе*ция дужки позвонка с выделением симпатического узла; б - места пересечения симпатического ствола

Операции на спинном мозге. Пересечение спинно-таламического тракта (хордотомия) Хордотомия показана при одностороннем болевом синдроме (рис 22 1). Двустороннее пересечение спинно-таламического пучка может поивести к серьезным осложнениям.

При двусторонних болях в нижних конечностях, животе, малом тазе оправдана так называемая комиссуротомия. При этой операции рассекают­ся перекрещивающиеся пути болевой чувствительности. В этих случаях ла-минэктомия производится на 3 позвонка выше вовлеченных дерматомов (учитывается тот факт, что перекрест болевых путей происходит приблизи­тельно на 3 сегмента выше). Спинной мозг рассекается строго по средней линии, соответственно срединной борозде на глубину 6-7 мм) на протяже­нии 3—4 см.

Одной из наиболее эффективных операции на спинном мозге при упорных болевых синдромах, в том числе при деафферентационных болях, является локальное разрушение мозга в месте вхождения в задние рога чувст­вительных корешков (рис. 22.2). Эффективность этой операции определя­ется тем, что при ней разрушаются не только проводники боли, но и кле­точные структуры, принимающие участие в формировании болевых син­дромов.

Наряду с разрушением различных структур в спинном мозге при лече­нии упорных болевых синдромов применяется также хроническая стимуля­ция задних столбов спинного мозга, чем достигается активация нисходящих путей, подавляющих восприятие боли. Купирование упорного болевого синдрома, обусловленного злокачественными опухолями, может быть до­стигнуто с помощью введения препаратов морфина непосредственно в це­реброспинальную жидкость. С этой целью имплантируются специальные устройства, которые на протяжении длительного времени впрыскивают в цереброспинальную жидкость, окружающую спинной мозг, заранее уста­новленное количество обезболивающего вещества. Общее количество мор­фина, который получает больной при использовании этого метода, во много раз меньше, чем при его парентеральном применении.

Операции на головном мозге. При упорных болевых синдромах приме­няется как разрушение, так и хроническая стимуляция болепроводящих путей и ядерных образований, расположенных в среднем мозге и зритель-I бугре. Для выполнения этих операций используется стереотаксический

При болях, вызванных метастазами, эндокринно-зависимыми злокаче­ственными опухолями (опухоли грудной железы, простаты), положитель­ный эффект может быть получен путем разрушения гипофиза (гипофизэк-

(рис ^2*3 Г*^^™" ^{проводят блока}Д^ы и™ удаление симпатических узлов