12 страница. Patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal

patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992

Психометрические шкалы оценки

суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус

Измерение суицидального поведения

Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, по­добно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)

Психометрическая шкала для повседневного клинического исполь­зования должна быть краткой и простой — включать не более 10 утверждений, имеющих высокую степень валидности, т е адекватного отражения области исследуемого измерения (в частности, суицидально­го риска)

Обычно итоговым показателем является общая сумма баллов (т е более высокий показатель означает больший риск суицида) Надеж­ность психометрической шкалы зависит от способа ее предъявления, те способов применения в клинической практике Шкалы, используе­мые в ходе беседы с врачом и подлежащие его оценке, следует прове­рить на внутритестовую надежность, а опросники заполняемые само­стоятельно, — на индивидуальную достоверность путем расчета коэф­фициентов повторного тестирования

Шкалы суицидального риска

Среди подвергнутых оценке Берком и др кратких шкал, предназна­ченных для прогнозирования суицида (1), наиболее приемлемые психо­метрические параметры выявлены у Шкалы риска повторных суици-

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

дальных действий (2) и Шкалы оценки риска после суицидальной по пытки (3).

Таблица 18. Шкала риска повторных суицидальных действий

№	Параметр	Баллы
	Дистресс, который переживают окружающие	(0—1)
	Проблемы с употреблением алкоголя	(0—1)
	Стационарное психиатрическое лечение в прошлом	(0—1)
	Амбулаторное психиатрическое лечение в про­шлом	(0-1)
	Предшествующие суицидальные попытки с после­дующей госпитализацией	(0—1)
	Раздельное проживание с родственниками	(0—1)
	Общее число баллов	(0 — 6)

Подсчет. О - признак отсутствует, I признак присутствует. Чем выше общее число баллов, тем сильнее риск. Модификация шкалы Бугласа и Хортона

Таблица 18.. Шкала оценки риска после суицидальной попытки

М° параметра	Параметр	Оценка в баллах	Баллы
1 Возраст	До 44 лет 45 лет и старше	0.1 5.0
2 Пол	Мужской Женский	6.5 5.0
3 Социальный статус	Высший класс Низший класс	6.6 5.0
4 Занятость	Трудоустроен На пенсии Другое	2.7 2.4 5.0
5 Условия проживания	В одиночестве Совместно	5.8 5.0
6 Сигналы, предостере­гающие о суициде в те­чение последнего года	Да Нет	7.5 5.0

Паллис и др (модифицикация)

Глава 18. Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

В таблице 18.1 представлена Шкала риска повторных суицидальных действий, которая в значительной мере основана на наличии признаков психических заболеваний. Таблица 18.2 содержит Шкалу оценки риска после попытки, в которой внимание уделено предшествующим суицидаль-нЫм попыткам. Ее рекомендуется использовать совместно с первой частью Шкалы суицидальных намерений, разработанной Беком и др. (3, 4).

Другой шкалой для измерения суицидального риска является конт­рольный перечень параметров, разработанный Паттерсон и др.; название ее в переводе звучит как «грустные люди» (англ. — SAD PERSONS — по первым буквам определяемых параметров).

Таблица 18.3 Шкала для оценки риска суицида «SAD PERSONS»

Акроним и определяемый параметр (при наличии ста­вится 1 балл)	Баллы
Sex — Пол (мужской)	(0—1)
Age — Возраст (моложе 20 и старше 45 лет)	(0—1)
Depressive mood — Депрессивное настроение	(0—1)
Previous attempt — Предшествующая суицидальная по­пытка	(0—1)
Etanol abuse — Злоупотребление алкоголем	(0—1)
Rational thinking loss... — Утрата способности к рацио­нальному мышлению (например, органический мозговой синдром, аффективные расстройства, шизофрения)	(0—1)
Social support lucking — Недостаток социальной под­держки	(0—1)
Organized plan for suicide... — Наличие детального плана суицида	(0—1)
No spouse... — Отсутствие супруга или проживание в одиночестве	(0—1)
Sickness... — Болезнь, плохое соматическое здоровье	(0—1)
Общее число баллов	(0— 10)

В стационаре скорой помощи при оценке состояния пациента следует руковод­ствоваться следующими рекомендациями, исходя из общего числа баллов: 0 — 2 — можно отпустить домой с последующим наблюдением: 3 — 4 - - необходимо систематическое наблюдение: 5 6 - серьезное основание для госпитализации; 7 - 10 - безоговорочная госпитализация

Л

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Эта шкала не является в строгом смысле психометрической, однако при оценке необходимости госпитализации в связи с риском суицида ее модифицированная версия имеет чувствительность 94 % и специфич. ность, равную 74 %.

Суицидальные мысли и побуждения Шкала суицидального мышления

Шкала суицидального мышления разработана Беком и др. (6) для измерения степени выраженности суицидальных мыслей. Основанная на сведениях, получаемых в ходе клинической беседы, шкала состоит из 19 пунктов, каждый из которых можно оценить от 0 до 2 баллов; та­ким образом, общая сумма баллов составляет от 0 до 38. Большее число баллов означает степень выраженности суицидальных мыслей. Ориги­нальная версия охватывает все их известные варианты. Шкала имеет адекватную достоверность и высокую валидность с альфа-коэффициен­том, равным 0,89. Однако его значение показывает, что некоторые пунк­ты являются лишними.

Валидность при оценке динамики суицидальных мыслей с течени­ем времени (соответствие психометрической шкале) также является приемлемой. Шкала суицидального мышления хорошо коррелирует со шкалой оценки симптомов (Шкала депрессии Бека) и симптомами без­надежности (Шкала безнадежности Бека) (7).

Факторный анализ Шкалы суицидального мышления выявил три фактора, которые являются непосредственными индикаторами для из­мерения риска суицида: активные суицидальные мысли, подготовка к суицидальным действиям и пассивные суицидальные мысли.

В завершении можно сказать, что Шкала суицидального мышления измеряет интенсивность суицидальных мыслей аналогично оценочным шкалам, которые используются для измерения симптомов депрессии. В таблице 18.4 представлены суицидальные параметры Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В клинических исследованиях тяжелой депрес­сии сумма баллов, равная трем и более, является основанием для ис­ключения пациентов из контролируемых с помощью плацебо исследо­ваний в связи с высоким риском суицида.

В 1999 году Бек и соавт. опубликовали Шкалу суицидального мыш­ления с измерением суицидальных мыслей в наихудший момент жизни пациента. По сравнению со Шкалой суицидального мышления и Шка­лой безнадежности Бека она оказалась наилучшей в плане прогнозиро­вания суицида.

l.iaea 18 Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус Психометрические шкалы сшенки суицидального риска

Шкала оценки депрессии Гамильтона

Таблица 18.4

Баллы	Параметр
	Суицидальных мыслей не г
	Пациент чувствует, что жить не стоит, однако не выражает желания умереть
	Пациент хочет умереть, но не имеет планов покончить с собой
	Есть вероятность, что пациент обдумывает совершение суицида
	В течение нескольких дней до интервью пациент пытался совершить самоубийство или находится под специальным наблюдением в связи с риском суицида

Безнадежность или качество жизни

Безнадежность

Шкала безнадежности Бека является одним из чаще всего использу­емых опросников для прогнозирования суицида, который заполняется самостоятельно. Она состоит из 20 пунктов, каждый из которых оцени­вается по принципу «верно — неверно». Таким образом, теоретически сумма баллов колеблется от 0 до 20, испытуемые с суммой 10 баллов и выше подвержены высокому риску суицида. Тем не менее, даже при сумме 17 баллов и выше чрезвычайно высока вероятность ложной по­зитивной оценки.

Внутренняя валидность шкалы является очень высокой, что свиде­тельствует об избыточности некоторых пунктов. Айш и Вассерман (9), используя факторный анализ, показали, что ключевым пунктом шкалы безнадежности Бека является утверждение: «Мое будущее представля­ется мне мрачным». Она содержит 11 пунктов, близких этому ключево­му утверждению, которые измеряют неспособность преодоления жиз­ненного стресса. Остальные 9 пунктов, наоборот, оценивают способ­ность справляться с ним.

Внешняя валидность (соответствие с другими шкалами) шкалы без­надежности Бека (в которой позитивные пункты обозначены как «не­верно», а негативные — «верно») показывает высокую корреляцию со Шкалой депрессии Бека.

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Качество жизни

Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает качество жизни многомерным, субъективно оценивае­мым понятием, измерение психологического благополучия является наиболее важным фактором (10). Психологическое благополучие явля­ется противоположным полюсом безнадежности или суицидальных мыслей, т.е. параметров Шкалы безнадежности Бека, например, утвер­ждения «Мое будущее видится мне мрачным».

В таблице 18.5 представлен Индекс благополучия ВОЗ, который оценивает величину его субъективного ощущения. Как следует из таб­лицы 18.5, каждый параметр измеряется числом баллов от 0 до 5. Сум-

Индекс благополучия ВОЗ

Таблица 18 5

Подсчет баллов предварительный подсчет суммируется из баллов пяти ответов Предварительный подсчет может колебаться от 0 до 25, где 0 представляет наихудшее возможное, а 25 наилучшее возможное качество жизни

Для получения поасчета в процентах от 0 до 100 предварительный результат умно­жается на 4 Таким образом, 0 представляет наихудшее возможное, а 100 наилучшее возможное качество жизни

На протяжении по­следних двух недечь

Все время

Большую часть времени

Более полови-

ны времени

Меньше по­ловины BDe-

мени

Некоторое время ----------------

Никогда

Я испытывал ра­дость и хорошее на-

-

1 /

строение

Я чувствовал себя спокойным и рас-

*

( |

слабленным

Я чувствовал себя активным и энер-

i

(

гичным

Я просыпался све­жим и отдохнувшим

ч

J ]

Моя повседневная жизнь была заполне­на тем, что для меня интересно

Глава 18 Пер Ьек, Лиз Раабек Ольсен, Лидере Нимеус Психометрические шкалы оценки суицидального риски

рда баллов индекса благополучия колеблется от 0 до 25 Поскольку обычно в шкалах качество жизни принято оценивать от нуля (соответ­ствующего наихудшему возможному состоянию) до ста (что равносиль­но наивысшему возможному благополучию), сумма баллов в индексе благополучия умножается на четыре.

Психометрические возможности индекса благополучия ВОЗ оказа­лись вполне приемлемыми в отношении внутренней (12) и внешней ва-лидности (13). Таким образом, при сравнении с другими опросниками, например Опросником общего здоровья. Индекс благополучия ВОЗ был признан лучшим в качестве инструмента скрининга депрессии в услови­ях оказания первичной помощи (13) Самым важным оказалось, что этот опросник не оказывал никакого негативного влияния на испытуемых и не вызывал отрицательных реакций, вероятно, в силу отсутствия стигмати­зирующего эффекта его параметров (13) В соответствии с рекомендаци­ями стандартные значения шкалы, свидетельствующие о низком благопо­лучии людей, составляют сумму, равную 50 % или ниже

Клиническое применение психометрических шкал

Большинство шкал для измерения риска суицида подлежат оценке клиницистами; они включают такие позиции, как предшествующие су­ицидальные попытки, демографические данные, сведения о социаль­ной изоляции и актуальной психопатологии Шкалы для заполнения пациентами должны быть достаточно краткими, даже шкалу безнадеж­ности стоило бы уменьшить до пяти пунктов. Заполнение опросника не должно быть слишком навязчивым или неприятным для человека, под­верженного риску суицида, и в этом отношении шкала благополучия ВОЗ кажется наиболее приемлемой.

Кехо и Гатейл (14) критиковали шкалы, измеряющие суицидальный риск, за игнорирование ими религиозности как некоторой уникальной характеристики личности, важной в плане терапии суицидентов. Рели­гиозные темы включены в полную шкалу качества жизни ВОЗ (15) и всестороннюю суицидальную шкалу Зунга «Индекс потенциального суицида» (16). Эти шкалы следует использовать в исследованиях, изу­чающих религиозный аспект.

Библиография

1 Burk F, Kurz 4 Moller И J Suicide risk scales do they help to predict suicidal behaviour'' Ear Arch Psychiati Neural Sci 1985.235 153 157

2 Buglass D Hoi ton J A scale for pi edicting subsequent suicidal behaviour Br J Pi\tluatn 1974. 124 573 578

Разде.1 IV. Суицидальный риск и его оценка

3. Pallis D.J.. Gibbons J.S., Pierce D.W. Estimating suicide risk among attempted suicides. II. Efficiency of predictive scales after the attempt. Br..]. Psychiatry 1984: 144:139 - 148.

4. Beck А. Т., Sclmyler D, Herman J. Development of suicidal intent scales. In: Beck

Л.Т.. Resnik H.L.P.. Lcttieri D.J. (eds). The prediction of suicide. Maryland-Charles Press: 1974a:45-56.

5. Patterson W.M., Dohn H.H.. Bird J., Patterson C.A. Evaluation of suicide patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics. 1983; 24:343 -352.

6. Beck А. Т., Kovacs M.. Weissmann A. Assessment of suicidal intention: the Scale

for Suicide Ideation../ Consult. Clin. Psychology. 1979; 46:343- 352.

7. Beck А. Т., Weisman A., Lester D.. Trex/er L. The measurement of pessimism. The

Hopelessness Scale../. Consult. Clin. Psychol. 1974b; 41:861 -865.

8. Beck А. Т., Brown O.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 -9.

9. Aish A.-M., Wasserman D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several

components? Psychological Medicine. 2001, 31:567 -372.

10. Bech P. Quality of life in the psychiatric patient. London: Mosby-Wolfe; 1997.

11. Bech P Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A. and Tylee A. (eds.) Depression: Social and economic time bomb. London: BMJ Books: 2001:63—66.

12. Bech P., Olsen L.R., Kjoller M. Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms. Л comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHOFive Well-Being Scale. Int. J. Meth. Psychiatr. Res. 2002 (in press).

13. Henkel V., Mergl R., Kohnen R., Moller H.-J., Hegerl U. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ. 2002 (in press).

14. Kehoe N.C., Gutheil T.G. Neglect of religious issues in scale-based assessment of suicidal patients. Hasp. Community Pswhialiy. 1994; 45:366—-369.

15. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychological Medicine. 1998; 28:551—558.

16. lung W.W.K. Index of Potential Suicide (IPS). In: Beck Л.Т., Resnik H.L.P., Lettieri D. (eds.). The prediction of suicide. Maryland: Charles Press; 1974:221 - 249.

раздел V. Лечение

Психологическое лечение

суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис

Введение

Почти все пациенты, предпринимавшие суицидальные попытки или отчетливо выявляющие серьезные аутоагрессивные намерения, нужда­ются в психологической поддержке окружающих, чтобы предотвратить дальнейшие действия по саморазрушению. Однако отношение людей и общества к суицидентам является различным: от нескрываемой враж­дебности до явной заботы и симпатии; от оказания практической помо­щи в разрешении проблем до ареста или даже тюремного заключения. Возникает желание помочь или наказать, но совершенно очевидно, что активный суицидент редко оставляет окружающих равнодушными. Как правило, профессионалы и обычные люди испытывают перед ним чув­ство обескураженности, провала и беспомощности.

К сожалению, психологический смысл различных видов отношения к самоубийству пока не совсем понятен. В итоге психологические подходы к суицидальной превенции очень разнятся: от телефонных линий помощи до стратегий, улучшающих доступность психиатрических служб. Интенсив­ное обеспечение суицидальной превенции включает структурированные стационарные и амбулаторные психотерапевтические службы, которые, по идее, должны учитывать потребности суицидальных пациентов, но на практике часто пользуются клиническими побасенками и необоснованны­ми предположениями. В ходе контролируемых исследований лиц с суици­дальным риском эффективность установлена лишь у двух целенаправлен­ных психотерапевтических подходов:

— когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), особенно терапии решения проблем, и

Раздел V Лечение

— диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ).

Данные о существенном совпадении эффективности этих двух под. ходов, вероятно, не случайны. Доказательства эффективности других форм психотерапии приводятся довольно редко, хотя исследование фак­торов, связанных с суицидальными попытками, предполагает, что, воз­можно, есть смысл дальнейших исследований таких подходов, как меж­личностная психотерапия. Существуют теоретические и клинические причины столь незначительного прогресса в эффективном лечении лиц, совершивших суицидальные попытки или подверженных их дальней­шему риску, несмотря на многолетние усилия психотерапевтов Можно надеяться, что понимание этих факторов приведет к развитию и внедре­нию более совершенных видов психологического лечения.

Эффективное лечение лиц, совершивших суицидальную попытку: понимание и помощь

На протяжении последних десятилетий развитие бихеовиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение. Сегодня перспектива кратковременного, це­ленаправленного и эффективного лечения стала реальной (1). Этот про­гресс достигнут с помощью использования системной стратегии, кото­рую характеризует приверженность науке, основанной на клинической практике. Этот подход не является свойственным только КБТ, но в дру­гих современных школах психотерапии он не применяется.

В основе достижений клинической науки лежит понимание специ­фической феноменологии клинических проблем, не только связанное с адекватной теорией специфических проблем, но и подкрепленное экс­периментальными исследованиями психопатологии и изучением ре­зультатов лечения. Следующий фактор когнитивно-бихевиоральный подход основан на взглядах, которые существенно отличаются от уста­новок традиционных направлений психотерапии (а иногда и противо­речат им). Отличие в особенности касается понимания, что лечение эф­фективно лишь в том случае, если оно охватывает факторы, поддержи­вающие проблемы пациента. Разумеется, внимание к этиологическим факторам иногда является важным, но в КБТ их редко используют, если вообще считают существенными. Кроме того, когнитивно-бихевио­ральный подход предполагает большую специфичность факторов, уча­ствующих в поддержании определенных расстройств; и ее осознание является решающим в деятельности психотерапевта, который совмест-

1лава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

но с пациентом разрабатывает и воплощает индивидуальную програм­му лечения. Таким образом, при лечении депрессии следует руковод­ствоваться специфическим пониманием механизмов, участвующих в поддержании ее симптомов. Фокусирование и акценты при лечении

I депрессии совершенно иные, чем в случае панических атаках, и они, в свою очередь, отличаются у больных булимией и т.д. Требование спе­цифического фокусирования совершенно отличается от целей, которые

I обычно ставят более общие направления психотерапии, и сходство со­стоит лишь в основных психотерапевтических навыках (например, спо-

| собности к эмпатическому отражению).

Формирование адекватных терапевтических отношений и сотруд-

I ничество создает хорошие возможности для терапии, проводимой над­лежащим образом, однако они не достаточны — они не способствуют формированию первичного фокуса и не являются главным механизмом перемен. Недавние исследования показывают, что адекватный терапев­тический альянс в большей мере может быть следствием, а не причи­ной клинической эффективности. Эт и соображения могут стать суще-

| ственным подспорьем и в ходе обучения психотерапевтов.

Психологические факторы, поддерживающие суицидальные мысли

Таким образом, развитие эффективного и специфического лечения I людей, пытавшихся покончить с собой (или шедших дальше), нуждает­ся в четком понимании характерных механизмов, лежащих в основе (склонности к суицидальным мыслям и поведению (2). Из этого пони-I мания вытекают виды помощи этим лицам. Известны два когнитивных [механизма, которые проявляются у суицидентов. Первый включает не­достаточность навыков разрешения проблем, особенно в сфере меж-(личностных отношений. Во-вторых, суицидентам свойственна очевид­ная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) воспоми­наниям. Кроме того, вероятно, существует третий фактор — связь между чувством безнадежности и самоубийством. Соответственно, ле­чение, которое влияет на эти факторы, должно быть эффективным у су­ицидентов в смысле снижения частоты как повторных попыток, так и самоубийств. Кроме того, учет этих ключевых факторов предполагает, что они не являются абсолютно независимыми, что подтверждает ряд исследований Выявление связей между ними необходимо для совер­шенствования целенаправленного психологического лечения

Pasde.i V Лечение

Недостаточность навыков разрешения проблем у суицидентов

Несмотря на отчетливую очевидность, что недостаточность навы­ков разрешения проблем может быть специфически связанной с суици­дальными попытками (3, 4), способность к разрешению проблем харак­теризуется сложным сочетанием взаимодействующих процессов (та­ких, как определение проблемы, выработка решений и воплощение выбранного решения в жизнь). К сожалению, до сих пор не ясно, какие из основных процессов или субпроцессов являются нарушенными. Проблемы с обобщенными воспоминаниями определить проще, однако пока недостает доказательств специфичности этих нарушений; они в большей мере могут находиться в связи с выраженностью депрессии и дистресса в группе суицидентов, чем с суицидальностью/?£>r se*.

Привлекательная возможность связывает недостаточность навы­ков разрешения проблем и возвращение к обобщенной памяти. Про­цесс решения проблем включает использование нескольких различ­ных типов памяти, включающих знания о конкретной индивидуаль­ной проблеме или проблемах, подлежащих разрешению, прежних стратегиях, оказавшихся успешными, практических шагах, необхо­димых для их эффективного применения, а также прежних ресурсах и качествах, которые можно использовать при разрешении проблем. Терапия решения проблем подчеркивает важность специфичности для их успешного решения. Недостаточность навыков разрешения проблем может возникнуть в силу тенденции к использованию обоб­щенной памяти или, скорее всего, эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Можно предположить, что осознаваемая недостаточ­ность навыков разрешения проблем (реальная или воображаемая) способствует возникновению чувства безнадежности (5). К счастью, эффективное лечение не требует ожидания решения этих вопросов, поскольку когнигивно-бихевиоральный тренинг решения проблем, похоже, непосредственно занимается не только недостаточностью навыков разрешения проблем per.se, но и нарушением способности воспроизведения специфических воспоминаний (в противовес обоб­щенным).