11 страница. 1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е

Библиография

1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е! а/ Апетр1её 5ШС1с!е т Еигоре га1ез,

(гепйз апс! 5осюйето§гарЬ1с спагас1епз11сз оГ чшс!с1е а11етр1егз с1ипп§ 1пе репой 1989- 92 КезиНь огЧЬе \УН0/Е1Ж0 Ми1псеп1ге 51шгу оп Рагазшайе АсШ Рзускш1г Зсапй 1996, 93 327- 338

2 Оак1$геп КС А«етр1ес1 зшаде 35 уеагз айегъгагйв Зшс1с1е /л/<? Ткгеа! Векау 1977, 7 75-79

3 ЕкеЪег%0 ЕНт%$еп0 ЗасоЪзепй ЗшЫе агк) оШегсаиьез оСйеаЛ т айуе-

уеаг Го11ош-ир репоё оГ райегиз 1геа(ес1 Гог $е1Г-ро1$ошп§ т О81о Ас1а Р^скгаи Зсапс/ 1991 83 432 437

4 Ке11егь,1е1 N Ьоп§-1егт рго§по51ь айег аИетр(ес1 зи1С1с1е ТЬотаз,

5 Наыюп К Разз ^ 5шс1с1е апй оГЬег саизез оГ с!еа!п Го11о^1П§ а(1етр1ео! 5шс1с1е 5; 3 РчускшП) 1988 152 359 366

6 МаН$Ье1%е1 3 Т Вше й Н СоиШеПгапь^егепсе Ьа(е т 1Ье 1геа!теп1

рапетз Агск Сеп Рпс/иап-у 1974 30 625 633

7 §1ап(о1с1 ЬУ Сое): Як В1оот У О ТЬе по Ьагт соп1гасг т етег^епсу аззеззтет оГ5и1С1с1а1 пхк У С1т Р\\скшп\ 1994 55 344 348

8 О\$>оос/ N У Тк1е1тап 5 СепаСпс 5шас1а1 ЬеЬауюг аззеззтеп! апс! 1геа(теп1 1п В1итетка1 5 У Кир)ег О У (ейз) Зи1С1с1е оуег (Не Ме сус1е пзк Гас1огз

Раздел IV. Суицидальный риск и его оцеикл

аззеззтегп, апс1 Ргезз; 1990; 341-379.

Ы раиеп[$.

п: Атепсап РзусЫаШс

9. МеМит I., Ргпз 8.. Уа§1ит Р., КаПепн! 8. ТЬе 1оп§1(ш1ша1 раПегп оГ 5и1С1(1а1 ЬеНаУюиг 1п ЬогйегПпе регзопаПГу сИяогс1ег: а ргозресПуе Го11о\у-ир 51ис1у. Асш РзусШгг. 8сапс1. 1994; 90: 124- 130.

10. ЦпеИап М.М., АгтИгоп§ Н.Е., 8иаге: А., е1 а/. Со{т1!1Уе - ЬеЬауюга1 1геа1теп1 Гог сЬготсаПу рагави1С1с1а1 Ьогс1егПпе раПепГз. АгсИ. Сен. РзусМаЧу. 1991; 48:1060 — 1064.

11. НакЮп К., Агепзтап Е., Тоыпзепс! Е., е! а/. ОеПЬега1е $е1ГЬагт: 5у5[ета!1с геУ1е\у оГеГЯсасу оГр5усЬозос1а1 апс! рНагтасо1оё1са1 (геаГтепГя 1п ргеуепПп§ гереМюп. ВМ1 1998; 317:441-447.

Оценка суицидального риска

Данута Вассерман

Систематическая клиническая оценка суицидального риска

Оценка суицидального риска является самым сложным видом оцен­ки состояния пациента в психиатрической практике, поскольку в этом случае речь идёт о жизни и смерти человека, что вызывает у врачей страх. Врачам не следует — да это и невозможно — брать на себя ответ­ственность за жизнь пациента с суицидальными тенденциями; однако, с другой стороны, им необходимо оптимальным образом применять на практике свои знания для предотвращения угрозы самоубийства.

Многие суициденты подобно другим пациентам с психическими расстройствами всеми силами оттягивают консультацию у психиатра. Нередко они обращаются к врачу только после многократных усилий членов семьи, друзей и коллег. Поэтому подобному пациенту очень важ­но уделить достаточно времени и внимания. Оценка риска суицида зат­рагивает самые серьезные проблемы пациента, включая размышления о жизни и смерти. Она состоит в определении причин суицидального поведения и связанных с саморазрушением планов на будущее, а также в заключении, что суициденты предприняли для решения своих про­блем, и какой помощи ждут (1).

Оценку суицидального риска следует проводить на нескольких уровнях, включающих личность пациента, его семейные и социальные отношения, возможности лечения и реабилитации, а также ресурсы превенции самоубийств по месту проживания. В оценку риска входит выявление факторов, способствующих или препятствующих развитию суицидального процесса, таких как:

— суицидальное намерение;

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

— психические расстройства и суицидальное поведение в про-шлом;

— самоубийства в семье или среди знакомых (наличие модели суи­цида);

— словесные и невербальные признаки суицидальной угрозы. Кроме того, важной является оценка особенностей семьи, друзей и

межличностных связей. Например, если в жизни человека отсутствуют какие-либо негативные события и он опирается на поддержку семьи, то, возможно, риск суицида не является обязательным.

В дополнение к клинической беседе можно использовать инстру­менты, описанные в главе 18, которые представляют собой избранные шкалы для оценки суицидального риска. Для пациента вопросы, зада­ваемые врачом, должны звучать естественно (см. также главу 17).

Суицидальный процесс

Риск суицида является феноменом, для которого характерно посте­пенное нарастание (крещендо). Движение от спорадических мыслей о смерти к более частым суицидальным желаниям или от размытых пла­нов самоубийства к схемам, включающим детальный выбор его метода и места в ближайшем будущем, свидетельствует, что в суицидальном процессе существует шкала нарастания риска самоубийства. Его разра­ботанный план или попытки, совершенные недавно, с высокой степе­нью преднамеренности и тревоги, а также с применением действенных методов, указывают на высокий риск. Люди, у которых легко возникает чувство безнадёжности, отмечаются суицидальные мысли и попытки в прошлом, или имеющие среди членов семьи или знакомых «модель­ное» самоубийство, составляют явную группу долгосрочного суици­дального риска (3) (см. главу 2).

В некоторых случаях описанный «феномен нарастания» может по­вторяться на протяжении жизни суицидента (циклическое течение); на­пример, попытка, предпринятая в возрасте 15—16 лет, может повто­риться в 24—30 лет или позднее.

При оценке риска суицида необходимо исследовать ответы на сле­дующие вопросы: Что означает жизнь для этого человека? В чем ее при­влекательность для него/нее? Что может произойти с ним через 24 часа или месяц? Если он/она неизменно видит лишь тёмные стороны жизни, не имеет планов на будущее или источников поддержки — семьи, дру­зей или работы, — то риск суицида является высоким.

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

Суицидальные послания

Степень присутствия суицидальной тематики в общении с пациен­том может быть разной: отсутствие даже намёка на суицидальные тен­денции или случайное сообщение о суицидальном намерении в какой-либо неприятной ситуации (иногда под влиянием алкоголя) указывает на низкий риск суицида или его отсутствие; заявления о суицидаль­ных намерениях, сделанные со смесью серьёзности и отрицания, ко­торые заметно тревожат окружающих, являются индикатором средне­го риска суицида. Повторные, отчетливые словесные сообщения о се­рьёзных суицидальных мыслях и планах самоубийства без влияния алкоголя или актуальной конфликтной ситуации указывают на высо­кий риск суицида.

Межличностные взаимоотношения

Суицидальный риск является низким, если у пациента неплохо скла­дываются отношения с родственниками или друзьями, которые в случае необходимости готовы оказать помощь. Подобные взаимоотношения оз­начают, что перспектива проработки проблем, провоцирующих суици­дальную ситуацию, благоприятна. С другой стороны, риск самоубийства возрастает, если отношения пациента характеризуются двусмысленнос­тью, амбивалентностью и агрессивностью, и близкие или друзья давно расстались с надеждой наладить с ним совместное проживание и продук­тивное общение. В этой ситуации важно оценить, может ли семья или ближайшие друзья стать поддержкой для суицидента во время лечения, или они сами нуждаются в лечении и помощи.

Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отноше­ния характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарас­танием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким.

Психосоциальная ситуация

Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболе­ванием или расстройством личности, а также пережившие неблагопри­ятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску,

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку.

Психические заболевания и расстройства личности

Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивно­го психоза или других психотических состояний в контексте негатив­ных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со сто­роны семьи и служб охраны здоровья.

Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного стра­ха вторжения в целостность пациента.

Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуаци­ей без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основ­ного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни.

Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характе­ра суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у ин­фантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6).

Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13.

Злоупотребления веществами

Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с други­ми психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной гос­питализации, одновременной реабилитации и лечении как психическо­го заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.

Соматические заболевания

Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону рис­ка суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болез­нью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта вне­запных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для па­циентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, так­же могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.

Оценка риска после попытки самоубийства

В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнув­шись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят по­мощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффек­тивное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последую­щих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходи­мость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможнос­тей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контак­та со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональ­ной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).

Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явле­ние возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суици­дального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назна­чить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пре­быванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут по­влечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в раз­личных странах установлено, что после выписки из психиатрической боль­ницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психичес­ким заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амби­валентное или враждебное отношение к службам психического здоро­вья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кро­ме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего за­болевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонима­ния и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми коле­баниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к пер­соналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от по­мощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персона­лом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой сторо­ны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее по­мощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска

Уважение желаний суицидента

Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешен­ного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психи­ческого расстройства или психологического кризиса, и настолько рег­рессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёрки­вать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми при­нять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда исполь­зовать ограничения, включающие принудительное лечение в стациона­ре).

Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как про­фессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчеза­ет при разрешении проблем и адекватном лечении психического забо­левания.

Осознание профессиональной ответственности

Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суици­дальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто умень­шает напряжение пациента и может снизить риск суицида.

Уменьшение и проверка суицидального риска

При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществле­нию шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциально­го характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-

М5

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежеднев­ное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своев­ременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, на­пример, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувство­вать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу

После завершения оценки суицидального риска

Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и ка­ковы возможности продолжения контактов врача с семьей

После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения со­гласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут свя­заться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения

Библиография

1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/

1995 49(5ирр1 1)561 568

2 ГатсГ^ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш

та)ог аГГесПуе ^15огс1ег Ат ^ Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194

3 ВоНп 4^ ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143

4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азве^ыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапа^ес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27

Ь6

Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска

5 Напюп К А^еььтеШ оГьшаск пьк В/ ^ Рчус/иаОу 1987 150 145 153

6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етег^епсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343

7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр(ра(1еп(Ас1а РчусЬшп <>сам/ 1985 71 581 595

8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе

оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990) 1 34 36

9 Т/ес1§с1 ^ 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// ■> Типе*

1999 95 50 51

10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр(<> А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и вра­чом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участ­никами возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессозна­тельных желаний, свойственных участникам моделей отношений и кон­фликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагиро­вания пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отно­шения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут ви­деть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только люб­ви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее не­чего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контак­та с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонст­рировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоциру­ющим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания от­вержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтитель­ным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие име­ют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они ко­леблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только поло­жительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осу­ществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспри­нимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необ­ходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда ито­гом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или пол­ное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между па­циентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).

Пациенты могут скрывать свои нужды

В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидаль­ные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отча­яние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или пре­ходящее ощущение благоприятного исхода.

Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная уста­новка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень час­то хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсут­ствие возможностей.

Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка

В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необхо­димость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответству­ющие вопросы, направленные на исследование, невозможно опреде­лить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).

Контрперенос врача

Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим ин­дивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.

Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербаль­ной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суици­дальные планы.

При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.

В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, бе­зучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоя­нии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза

Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с

работой.

Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разруши­тельную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и нега­тивное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки сви­детельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах вра­ча (1,6).

Роль врача глазами пациента

Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его ре­акция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуаль­ного эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.

Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суици­дальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суици­дального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает по­явление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо зна­ющие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к ак­тивному использованию своих личных качеств в процессе оценки рис­ка и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.

Сложности оценки суицидального риска

Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредс­казуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.

Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациен­тов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к фор­мам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую

Paidei IV Суицидальный риск и его оценка

человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему

При оценке риска следует осознавать характеристики суицидаль­ных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам сле­дует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дру­жеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида

Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помо­гает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная такти­ка является основой межличностного общения и лучшим способом по­мощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, кото­рая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуали­зирующие суицидальные мысли и планы

Библиография

1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82

2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595

3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372

4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405

5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974