Организация ЛОР-помощи при экстремальных ситуациях

Как упоминалось выше, с развитием человечества, ускорением научно-технического прогресса возрастает число техногенных катастроф – крупных транспортных происшествий, взрывов хранилищ боеприпасов, аварий на атомных и гидроэлектростанциях, кроме того, постоянно имеют место природные аномальные явления – землетрясения, наводнения, ураганы. Вместе с тем не снижается частота антропогенных экстремальных ситуаций – террористических атак. Названные события всегда сопровождаются возникновением очагов людских потерь, как безвозвратных (погибшие, пропавшие без вести), так и санитарных (ушибы, ранения, контузии, ожоги, поражения ионизирующим излучением и т.д.).

Если проанализировать характер повреждений при экстремальных событиях нетрудно заметить, что в структуре этих повреждений (в отличие от боевых действий с применением обычного оружия) абсолютно преобладают закрытые повреждения (ушибы и контузии), поражения вторичными снарядами или осколками самодельных взрывных устройств по частоте не являются преобладающими.

Современная военно-медицинская доктрина предусматривает оказание специализированной помощи (в том числе и ЛОР) одномоментно и в полном объеме. Однако в медицине катастроф очаги массовых санитарных потерь при взрывах, обрушениях зданий (землетрясения, цунами), разрушениях плотин и т.п., как правило, возникают внезапно и военно-медицинская концепция по специализированной помощи очевидно далеко не всегда выполнима. Обстановка чаще всего заставляет временно ограничиваться оказанием только неотложной помощи по жизненным показаниям.

ЛОР-повреждения – частный случай среди всех травм при экстремальных ситуациях. Однако анатомо-физиологические особенности ЛОР-органов (наличие сосудистых магистралей, дыхательные и пищепроводные пути) обусловливают в достаточно большом числе случаев ЛОР-травм необходимость оказания срочной помощи – остановки кровотечения, восстановления дыхания и глотания.

В связи с преобладанием при экстремальных событиях закрытых травм, сходных по механизму возникновения с закрытой боевой травмой, мы полагаем, что для ориентировочной оценки частоты и структуры ЛОР-повреждений допустимо экстраполировать данные по ЗБТ. Таким образом, можно считать, что среди общего числа травмированных с ушибами в экстремальных условиях ушибы ЛОР-органов составят 3-4%, в числе которых ушибы носа без повреждения и с повреждением костей составят около 50%, травмы уха – примерно 30% и ушибы шеи – 20%. При контузиях от мгновенного воздействия на всю поверхность тела или большую его часть масс воздуха (при взрывах), воды, земли или песка слуховые, речевые и вестибулярные расстройства могут иметь место примерно у одной трети пострадавших. Клинически (как показывают практические наблюдения пострадавших) при ЛОР-контузиях отмечают глухоту или снижение слуха, сурдомутизм, афонию, дизартрию, расстройство равновесия. В отдельных случаях страдает только барабанная полость – кровоизлияния в барабанную перепонку и полость среднего уха, вывих слуховых косточек. Во внутреннем ухе контузионные изменения также отчетливо выражены. Изменения в улитке могут сопровождаться к тому же нарушением деятельности центральных, особенно корковых, отделов слухоречевой системы. Уже через сутки после воздействия факторов взрыва (удара) на слуховую и вестибулярную систему начинается распад осевых цилиндров и миелина субстратов проведения нервного импульса (рис.5.8.).

Рис. 5.8. Препарат Кортиева органа через сутки после взрывной травмы (наблюдение Глазникова Л.А.)

С 3-5 дня до 4-5 недель появляются реактивные воспалительные изменения в шванновских клетках. В итоге довольно быстро развиваются дегенеративные изменения в различных отделах слуховой системы, регенеративная способность которой минимальна.

Проведенные на ЛОР-кафедре ВМедА исследования свидетельствуют о чрезвычайно высокой чувствительности вестибулярного аппарата к интенсивным акубаротравматическим воздействиям. В вестибулярных рецепторах наблюдалось разрежение и «вздутие» цитоплазмы и уплотнение клеточных ядер. Типичным признаком изменений со стороны преддверных рецепторов являлась гомогенизация отолитовой мембраны и отокониев. Последние представляли собой гомогенный конгломерат, плотно прилежащий к рецепторной поверхности (рис. 5.9).

Рис.5.9. Препарат саккулюса после взрывной травмы (наблюдение Глазникова Л.А.)

Травматические явления в одинаковой степени присущи как для саккулюса, так и утрикулюса. Приведенные данные существенно дополняют классический материал, изложенный в отношении патогенеза контузионных повреждений внутреннего уха, рассмотренный в главе 4.

Из общего числа ЛОР-контуженных около 10% пострадавших могут нуждаться в неотложных мероприятиях врачебной помощи. К этой группе относят контуженных с неукротимой рвотой, психомоторным возбуждением, судорогами, расстройством сердечной деятельности и дыхания, падением артериального давления, кровотечением из носа и ушей.

С учетом большого числа ЛОР-пострадавших с наличием одновременного поражения других смежных областей головы, отоларинголог должен работать в одной группе с нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, офтальмологом и неврологом.

Вполне понятно (с учетом опыта ВОВ), что при возникновении очагов массового травматизма следует выделять в отношении ЛОР-пострадавших два сортировочных потока – пострадавшие хирургического профиля (ранения и закрытая травма – ушибы) и отоневрологического профиля (контузии). Поэтому медицинская служба должна располагать двумя врачами ЛОР, один из которых работает с пострадавшими хирургического профиля, а другой – с контуженными.

Как упоминалось выше, при ушибах и ранениях ЛОР-органов всегда присутствуют симптомы, которые требуют неотложной помощи – это удушье, кровотечение и расстройство глотания.

В большинстве литературных источников и инструкций при удушье рекомендуют типичную трахеотомию. По нашему мнению трахеотомия является технически достаточно сложной операцией (особенно при наличии анатомических особенностей – тучность, короткая шея и др.), при выполнении трахеотомии в экстремальных условиях врач не всегда может реально оценить анатомические индивидуальные особенности и риск осложнений, которые могут возникать в ходе операции и после неё. Наиболее типичными осложнениями являются: повреждение задней стенки трахеи, отслойка слизистой оболочки передней стенки трахеи без вскрытия просвета трахеи, травмирование хрящей трахеи и гортани, ранение щитовидной железы, развитие подкожной эмфиземы и другие.

Очевидно, что в условиях массового поступления травмированных людей следует рекомендовать как метод выбора технически более безопасную операцию коникотомии, т.е. рассечение конической связки гортани с последующим введением узкой металлической (или пластмассовой) канюли. При отсутствии канюли допустимо использовать отрезок полужесткого резинового катетера соответствующей длины и диаметра с последующей фиксацией (пришиванием) катетера к коже шеи. Коникотомы в достаточном количестве должны находиться на оснащении врача, оказывающего неотложную помощь в очагах потерь.

При остановке кровотечения из носа и уха тампонируют полость носа и наружный слуховой проход провазелиненными марлевыми тампонами с последующей повязкой. При выявлении кровоточащего сосуда при ранениях шеи и лицевой области возможно временное наложение кровоостанавливающего зажима с фиксацией его повязкой.

Изложенное свидетельствует, что для оказания неотложной ЛОР-помощи в медицине катастроф необходимо определенное диагностическое и лечебное оснащение. Имеющееся в настоящее время табельное медицинское имущество для оказания специализированной ЛОР-помощи (комплект УЛ – отоларингологический), несмотря на хорошую комплектацию (101 наименование инструментов и принадлежностей) весьма затруднительно использовать для мобильного оказания помощи ЛОР-пострадавшим по жизненным показаниям в основном из-за его громоздкости и неудобства использования непосредственно в очаге потерь (два укладочных ящика общей массой 94 кг).

В целях оптимизации оказания неотложной ЛОР-помощи следует использовать сумку-укладку ЛОР-врача, предложенную для войскового звена медицинской службы Российской армии. В укладке находятся инструменты и принадлежности для коникотомии, кровоостанавливающие зажимы, скальпели, шовный материал, одноразовые шприцы, инъекционные средства. Кроме того, для укладки следует заранее заготовить носовые и ушные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, резиновые катетеры, носовой и ушной корнцанги, штыкообразные пинцеты и перевязочный материал.

Таким образом, усовершенствование организации и технического оснащения медицинской службы должно способствовать оптимизации ЛОР-помощи пострадавшим в медицине катастроф.