 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Глава 5. Особенности организации ЛОР-обеспечения при локальных военных конфликтах и экстремальных ситуациях
|
|
9. Зачем нужен файл LM HOSTS?
Глава 5. Особенности организации ЛОР-обеспечения при локальных военных конфликтах и экстремальных ситуациях
После мировых войн в различных географических регионах достаточно часто продолжали иметь место вооруженные конфликты. Так, после Второй мировой войны наблюдалось более 150 военных столкновений различного масштаба и продолжительности. Можно назвать военные конфликты на севере африканского континента (арабо-израильские и другие), боевые действия велись в районе Персидского залива, во Вьетнаме, в Ираке, Афганистане, на юге нашей страны и в других точках планеты. Наряду с организованными военными столкновениями, при которых государства используют в боевых действиях силы и средства, созданные в мирное время, продолжают возникать достаточно многочисленные крупномасштабные террористические акты и вылазки и, кроме того, существуют природные и техногенные катастрофы и экстремальные ситуации – землетрясения, сходы лавин и селевых потоков, аварии гидроэлектростанций, взрывы хранилищ взрывчатых веществ и т.п. В этих условиях военно-медицинская служба должна находиться в постоянной готовности для оказания эффективной помощи пострадавшим.
Характерной особенностью современных военных конфликтов является тот немаловажный факт, что применяются только обычные виды оружия и боевые повреждения принципиально не отличаются от имевших место во вторую мировую войну. Другими особенностями военных действий ограниченного масштаба можно считать существование нетипичных форм боевых действий в виде различных по масштабу боев, ударов по материально-техническим формированиям противоборствующих сторон, осуществление экономической блокады и масштабные действия по изоляции и разоружению (уничтожению) незаконных вооруженных групп, что становится важным разделом непосредственно боевых столкновений.
Кроме того, отличительной от прежних войн чертой в последнее время является широкомасштабное применение минно-взрывного оружия. Концепция «минной войны» официально закреплена в армейских наставлениях большинства стран мира. Данная концепция предусматривает неограниченное по масштабу, месту, времени и виду боевых действий применение противопехотных и других мин, ракет, снарядов осколочного, осколочно-фугасного, объемного действия. Здесь же следует упомянуть, что террористы разных мастей, как правило, применяют взрывчатые вещества. Отсюда правомочно прогнозировать, что в структуре санитарных потерь в современных локальных конфликтах должны преобладать взрывные повреждения, что и подтверждается практическими наблюдениями. Можно ожидать увеличения общего количества потерь. Всё же следует иметь в виду, что кроме некоторых изменений в характеристиках огнестрельного оружия в сторону усиления поражающей способности и нарастания частоты применения боеприпасов взрывного действия, возросли и усилились факторы защиты личного состава – широко используются БТР, БМП, танки, для индивидуальной защиты используют бронежилеты и т.д.
В связи с вышеизложенным большой практический интерес для российской военной медицины представляет опыт оказания медицинской помощи (в том числе ЛОР-помощи) в случаях локальных военных столкновений последнего времени, в частности, на южных рубежах РФ. Ведущими критериями для военной медицины, как упоминалось, продолжает оставаться величина, структура и характер санитарных потерь. Для того, чтобы по возможности использовать статистические законы, в частности, закон больших чисел, на ЛОР-кафедре ВМедА им. С.М. Кирова проанализированы суммарные медицинские документы по лечению раненых во время большинства военных столкновений российской армии, имевших место в последние годы В данной транскрипции под термином «раненые» мы понимаем всех пострадавших – с огнестрельными ранениями, контуженных, лиц с закрытой боевой травмой (ушибами), ожогами и т.д.
Рассмотрено медобеспечение вооруженных конфликтов между группировками федеральных войск и незаконными вооруженными формированиями. Боевые действия велись на достаточно обширной территории и продолжались с перерывами в периоды 1994г. по 1996 и 1999 по 2002 гг. Медицинская служба ВС РФ показала достаточно высокую боеготовность и работоспособность.
В целом схема лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом звене выглядела следующим образом:
- оказание первой помощи в порядке само- и взаимопомощи или нештатными санитарами на месте ранения;
- вынос (вывоз на бронетехнике) раненых в укрытия, где им проводились неотложные мероприятия первой врачебной помощи прикомандированными врачами рот с помощью фельдшера или санитарного инструктора;
- эвакуация раненых на бронетехнике в медицинские пункты, где оказывалась первая врачебная помощь и, при необходимости осуществлялись неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи хирургическими бригадами, которые работали на базе этих медпунктов;
- эвакуация раненых бронетехникой в медицинские отряды специального назначения (МОСН), где им оказывали квалифицированную хирургическую помощь в полном объеме и в отдельных случаях специализированную хирургическую помощь специалистами, прикомандированными к этим отрядам.
Раненых и больных из лечебных учреждений, развернутых в зоне боевых действий эвакуировали чаще всего вертолетами.
Специализированная хирургическая помощь эшелонировалась, организационно выделилось три эшелона лечебных учреждений. 1-й эшелон составили многопрофильные хирургические госпитали, усиленные медицинскими группами Центра. Ко 2-му эшелону были отнесены военные госпитали из регионов страны, отдаленных от театра военных действий. На наш взгляд такую схему эшелонирования можно сравнить с работой передовой и тыловой госпитальных баз фронтов в конце ВОВ 1941-45 гг. Эвакуация раненых из лечебных учреждений первого эшелона в военные госпитали второго эшелона и госпитали внутренних районов страны обеспечивалась авиационным транспортом. ВГ третьего эшелона составили главный и центральные госпитали МО РФ и Военно-медицинская академия (учреждения Центра).
Широкое использование вертолетов, особенно в 1999-2002 гг. для эвакуации раненых непосредственно из боевых порядков войск, медицинских пунктов батальонов и полков непосредственно в госпитали 1-го эшелона для оказания специализированной помощи существенно влияло на задачи и характер квалифицированной хирургической помощи в лечебных учреждениях, развернутых непосредственно в зоне боевых действий. Основной задачей этого вида помощи стало оказание помощи по жизненным показаниям и подготовка раненых к эвакуации. Всё же следует отметить, что в ряде случаев неоправданно расширялись показания для применения элементов специализированной помощи, в частности, при ранениях ЛОР-органов и челюстно-лицевой области, нередко осуществляли первичную хирургическую обработку (ПХО), что на дальнейших этапах эвакуации привело к существенному росту числа реопераций в связи с предшествовавшими техническими погрешностями.
Таким образом, в рассмотренных военных конфликтах была реализована концепция ранней специализированной хирургической помощи.
В ходе реализации принципиального решения о приближении медицинской помощи к полю боя были выделены врачи в каждую мотострелковую роту; в батальонах (штурмовых отрядах) работали врач, фельдшер и 4 санинструктора, в медицинские пункты полков направляли по два хирурга, анестезиолога-реаниматолога и операционную медсестру. Таким образом, медицинская помощь была оказана в первые 3 часа после получения ранения 79% всех раненых.
Роль доврачебной помощи в рассматриваемых конфликтах по сравнению с периодом ВОВ была снижена за счет широкого участия ротных врачей в мероприятиях первой помощи, врачей медпунктов батальонов и близости развернутых медицинских пунктов полков.
Центральным видом догоспитальной помощи была первая врачебная помощь. Она оказывалась от уровня мотострелкового батальона до ОМедБ и МОСН.
Общее количество раненых, которым была оказана первая врачебная помощь, достигала 59% всех раненых, а время доставки раненых на этап оказания ПВП составил 1,5 ± 0,2 часа.
Как упоминалось, расширение показаний для оперативного специализированного лечения в МОСН при ранениях головы привело к необходимости повторных операций на госпитальных этапах до 74-86 % оперированных в МОСН.
Приходится ещё раз признать, что применение элементов специализированной помощи на догоспитальных этапах при повреждениях головы и шеи (в т.ч. ЛОР-органов) следует ограничивать мероприятиями неотложной помощи и подготовкой к эвакуации, что в первую очередь обусловлено трудностями организации хирургической работы в полевых условиях.
Опыт медицинского обеспечения в очередной раз подтвердил нецелесообразность выполнения первичной хирургической обработки на догоспитальном этапе в связи с высокой частотой развития осложнений.
Средняя продолжительность нахождения раненых в МОСН составила 1,1 – 1,2 суток. Средняя длительность эвакуации находилась в пределах 5,8 ± 0,9 часов.
В структуре оперативных вмешательств в госпиталях первого эшелона преобладали специализированные операции на черепе и головном мозге, ЛОР-органах, органе зрения, челюстно-лицевой области и магистральных сосудах. Средний срок пребывания раненых в госпиталях первого эшелона СХП до эвакуации достигал 2,5 ± 0,1 суток.
В госпиталях 2-го эшелона по первичным показаниям выполнено 52,4% операций, по вторичным – 13,4%. Существенно (по сравнению с 1-м эшелоном) возрос удельный вес операций по поводу развившихся осложнений. Осложнения возникли у 25,6% раненых, получивших специализированную помощь в госпиталях 1-го эшелона. Преобладали осложнения инфекционно-воспалительного характера. Средняя продолжительность пребывания раненых, завершивших лечение в ВГ 2-го эшелона составила 35,8 ± 1,3 суток.
Учреждения Центра обладали возможностью оказания высокоспециализированной многопрофильной (в том числе ЛОР) хирургической помощи раненым с использованием последних достижений медицинских технологий.
Абсолютное большинство раненых поступало в специализированные отделения Центра из госпиталей 1-го эшелона, часть раненых была переведена из госпиталей 2-го эшелона. Раненых доставляли самолетами. Средний срок поступления раненых составил 3,4 ± 0,4 суток.
Во время медицинской сортировки после прибытия в учреждение 3-го эшелона 20,3% поступивших раненых были направлены в операционную, 10,7% в перевязочную, 27,6% - в палаты интенсивной терапии и 41,4% в лечебные палаты отделений.
Среди оперированных почти в 30% случаев операции проведены при повреждениях головы и шеи.
Осложнения в ходе лечебного процесса в отделениях 3-го эшелона возникали у 42,9%, они носили преимущественно инфекционно-воспалительный и гнойно-инфекционный характер.
Средний срок пребывания раненых в лечебных учреждениях третьего эшелона (Центра) специализированной медицинской помощи составил 101,5 ± 4,0 суток. Завершили лечение на этом этапе 90,8% раненых. Наиболее частыми причинами летальных исходов явились отек и дислокация головного мозга и раневой сепсис.
Летальность среди всех раненых в период локальных конфликтов составила 0,8-1,4% (ВОВ – 7,5%; Афганистан – 4,4%).
Что касается важнейшего вопроса о распределении боевых травм по локализации, то здесь наблюдается сложная и неоднозначная картина, напоминающая ситуацию в военно-медицинской литературе во время и после ВОВ 1941-45 гг. (см. главу 3.2). В опубликованных источниках специальной литературы показатели величины и структуры ранений и других боевых повреждений имеют значительный разброс (Ахутин М.Н., Гордиенко С.М., Белкина Н.П., Паутов Н.А. и другие). Изучение данного вопроса показало, что причина кроется в несоблюдении основных статистических принципов – определение стохастической (т.е. в полном объеме) совокупности событий и разделение этих событий на однородные по механизму возникновения группы. Причины такого отношения, скорее всего, носили объективный характер, например, у авторов не было доступа к обобщенным данным и они рассматривали материалы, отражающие лечение раненых в отдельных госпиталях или на отдельных этапах медицинской эвакуации. Кроме того, следовало постоянно иметь в виду при анализе санитарных потерь определение ведущего по тяжести повреждения. Однако установить последний показатель в ближайшее время после ранения далеко не всегда представляется возможным, т.к. основным критерием здесь является длительность лечения и исход травмы. Объективная оценка частоты изолированных, сочетанных, множественных, ведущих по тяжести и сопутствующих ранений (особенно при повреждениях смежных анатомических областей) совершенно необходима. Не менее важно разграничение боевых повреждений по механизму возникновения (см. главу 3.2). Значение данного момента трудно переоценить. Смешивание разнородных травм (например, ранений и закрытой боевой травмы) приводит к тому, что даже в итоговых организационных документах по оценке структуры санитарных потерь в локальных конфликтах возникает неожиданный и необоснованный вывод о значительном нарастании ранений головы – 26,3% и 34,4%. С учетом площади головы и смертельности травм данной области априорно можно утверждать о неправомочности названных цифр, значительно превосходящих по величине данные второй мировой и Великой Отечественной войн, где применяли обычное огнестрельное оружие (ранение головы и шеи составляли 10,5% среди ранений всех локализаций).
В настоящее время имеется возможность решения данного вопроса в связи с концентрацией медицинских документов в отношении раненых, закончивших лечение в одном архивном учреждении.
Нами рассмотрен массив, охватывающий несколько тысяч историй болезни на пострадавших хирургического профиля, лиц с ранениями, закрытой боевой травмой (ушибами) и, кроме того, пораженных ударной взрывной волной (контуженных).
В противовес приведенным выше цифрам показатель повреждений головы в общем числе раненных пулями и осколками оказался 14,35%. На первый взгляд всё же имеется существенный рост частоты показателя по сравнению с периодом ВОВ. Однако это не так. Нами по данным первичных медицинских документов выделены отдельно группы раненых только пулями и только осколками, это соотношение оказалось 1:5 (ВОВ – 1:3), то есть, как и предполагалось, в современных условиях идет нарастание частоты осколочных ранений в локальных конфликтах (минная война), здесь же следует вспомнить, что показатель частоты ранений головы среди всех пораженных осколками за период ВОВ 41-45 гг. составил 15,5 %. Таким образом, наблюдается практически совпадение данных минувшей войны с современными.
Выявленная нами закономерность оказалась также присуща и ранениям ЛОР-органов и шеи. По данным анализа историй болезни ЛОР-ранения как ведущие установлены у 2,5% всех раненых, а ранения ЛОР-органов и шеи как сопутствующая травма обнаружены у 2,7% всех раненых (всего 5,2%), аналогичные показатели периода ВОВ: ведущие – 1,6%, сопутствующие 1,7% (всего – 3,3%).
Полученные данные позволяют утверждать, что частота ЛОР-ранений в современных условиях нарастает в связи с частотой ранений головы прежде всего за счет увеличения частоты осколочных ранений, в то же время выявляется, что ранения становятся более легкими за счет преобладания осколочных ранений.
Вместе с тем установлена значительная частота закрытых боевых травм (ЗБТ, ушибов), этот вид патологии достиг 30 % среди общего числа лиц с ранениями и ушибами, ранения, соответственно, составили 70%.
Полагаем, что выявленные нами закономерности о нарастании в современных условиях локальных военных конфликтов частоты более легких ЛОР-ранений (преобладание осколочных ранений) и нарастание частоты ЗБТ присуща в целом и к повреждениям других областей тела человека.
Закрытая боевая травма ЛОР-органов и шеи выявлена нами среди всех лиц с ЗБТ у 3,43% как ведущая травма и у 1,3% как сопутствующее повреждение (всего 4,73%) (Рис.5. 1.).
Рис.5.1.Закрытая боевая травма - ушиб носа с переломом костей (наблюдение
Козадаева Ю.Ю.)
Если сравнивать полученные показатели с данными периода ВОВ, то ЛОР-ушибы, как ведущая травма, наблюдались у 3,0 % всех ЗБТ, а сопутствующие – у 1,35% (всего 4,35%), т.е. имеется практически совпадение показателей. Подавляющее количество ЛОР-повреждений (около 70%) наблюдается у пострадавших с тупой травмой головы, а 30% - у лиц с ушибами других частей тела. Здесь следует упомянуть своеобразную группу небоевых потерь, имеющих повреждения ЛОР-органов от бытовых (неуставных) взаимоотношений среди военнослужащих. До 1 % личного состава (среди ЛОР-потерь) получили перелом костей носа или ушибы ушных раковин (ссадины, отгематомы), что потребовало госпитализации.
Следует отметить, что среди лиц с закрытой боевой травмой, причиной которой явилось метательное действие взрывной волны (отбрасывание пострадавших, ушибы о детали вооружения, твердые предметы и землю, повреждения при разрушениях и обвалах домов и укрытий, а также травмы в боевых машинах), наиболее часто встречались сотрясения, ушибы мозга, выраженные в легкой степени. Вместе с тем следует упомянуть своеобразный «спор» между отоларингологами и нейрохирургами, этот «спор» имеет место как в мирное, так и в военное время по поводу разграничения потерь нейрохирургического или ЛОР-профиля. Так, линейные переломы церебральной стенки лобной пазухи (даже без смещения отломков) нейрохирурги однозначно относят к «открытой травме головного мозга», в то же время, если нет ушиба лобной доли мозга (что имеет место чаще всего), то специализированное лечение таких пострадавших подлежит компетенции ЛОР-хирурга (пластика косметического дефекта передней стенки пазухи, борьба с угрозой посттравматического воспаления слизистой оболочки пазухи – фронтитом). По нашему мнению роль нейрохирурга в таких случаях является консультативной.
Таким образом, в период ВОВ 41-45 гг. и локальных военных столкновениях в помощи ЛОР-специалиста нуждались от 3,3% до 5,2% всех раненых, и от 3,0% до 4,73% лиц с ЗБТ.
В отдельную группу санитарных потерь ЛОР-профиля входят ЛОР-контузии (ЛОР-баротравмы), травмы с повреждением слуховой, вестибулярной и речевой систем, вызванных прямым действием ударной взрывной волны (давление отражения и давление обтекания), которые являются частью общего контузионного поражения, называемого также коммоционно-контузионным синдромом. При отсутствии тяжелых местных повреждений развивается картина «чистой» контузии, для которой характерно преобладание расстройств со стороны центральной нервной системы (закрытая травма мозга, ЗТМ) и слухоречевых нарушений. Как уже упоминалось (гл. 3.2), расстройства слуха и речи при контузиях являются почти столь же частыми спутниками коммоционно-контузионного синдрома, как и потеря сознания. В одних случаях на всем протяжении болезни преобладают признаки поражения нервной системы, признаки поражения ЛОР-органов отходят на второй план, в других – общая симптоматика выражена лишь в раннем периоде, во всей картине преобладают слухо-речевые и вестибулярные расстройства. Окончательный вывод об акценте поражения можно сделать только ретроспективно, после окончания лечения. По этой причине упомянутую группу пораженных направляют в одно военно-лечебное учреждение (отделение госпиталя), где подлежат лечению как закрытая травма мозга, так и ЛОР-контузии.
Орган слуха является наиболее ранимым при контузии. Ударная волна зачастую может вызвать у человека только изолированное поражение среднего уха. Практические наблюдения свидетельствуют, что слухо-речевые и вестибулярные расстройства могут чаще возникать без видимых изменений со стороны среднего уха и реже сопровождаться повреждением барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки среднего уха (баротравма среднего уха).
В период ВОВ ЛОР-контузии имели место у 32,5% пораженных взрывной волной (контузионно-коммоционный синдром), а баротравмы среднего уха у 6-6,4% контуженных (Рис.5.2.).
Рис.5.2. ЛОР-контузия – баротравма среднего уха с разрывом барабанной перепонки (собственное наблюдение)
В локальных конфликтах по нашим материалам ЛОР-контузии, как ведущая травма, выявлены у 25% контуженных, а баротравмы среднего уха из числа пострадавших от взрывной травмы, исключая раненных осколками и вторичными снарядами выявлены у 5,7%, что практически совпадает с данными периода ВОВ.
Опыт локальных боевых действий показывает, что как и в период ВОВ, ожоги I-II степени не сопровождаются серьезными отоларингологическими расстройствами. Однако при ожогах головы и шеи III степени в 52% случаев наблюдаются нарушения дыхания, глотания, слуха, косметические дефекты. Ожоги ушных раковин осложнялись перихондритом, атрезией наружного слухового прохода. При ожогах лица и носа возникали деформации и атрезии входа в нос. Глубокие ожоги шеи могут приводить к отеку гортани (рис. 5.3.).
Рис.5.3. Ожог лица и наружного носа II- III степени (наблюдение Козадаева Ю.Ю.)
В целом в общей структуре ведущих по тяжести боевых травм ЛОР-органов ранения составили 44%, ЛОР-контузии – 36%, закрытая травма (ушибы) – 19%; термические ожоги (как сопутствующая травма) отмечены у 1% ЛОР-пораженных. Вместе с тем следует обратить внимание на тот факт, что в период ВОВ имело место абсолютное преобладание количества огнестрельных ранений. В то же время, в локальных войнах доминируют закрытые ЛОР-травмы – ушибы и контузии (более половины всех пострадавших-56%). Здесь следует заметить, что ушибы и контузии являются более легкими повреждениями, чем огнестрельные ранения. Отсюда логично прогнозировать, что в своей массе санитарные потери ЛОР-профиля окажутся менее тяжелыми, чем в период минувшей войны и исходы лечения должны быть более благоприятными.
Несомненно, важное значение для специалистов-отоларингологов представляют данные о распределении ЛОР-ранений по локализации. Эти данные оказывают существенное влияние на планирование лечебной работы.
В таблице 5.1. представлены данные по частоте видов повреждений ЛОР-органов, как ведущей травмы, среди всех ЛОР-ранений в период ВОВ 41-45 гг и при локальных военных столкновениях последнего времени.
Таблица 5.1.
Распределение ведущих огнестрельных ранений ЛОР-органов и шеи в период крупных военных столкновений (собственные наблюдения)
| Локализация ранений | Частота (в % ко всем ранениям ЛОР-органов и шеи) | |
| 1941 – 45гг. | 1999 – 2002гг. | |
| Область носа без повреждения костей и околоносовых пазух | 15,70 | 10,3 |
| Область носа с повреждением костей и (или) околоносовых пазух | 7,95 | 11,2 |
| Область сосцевидного отростка и уха без повреждения костей | 7,35 | 9,8 |
| Область сосцевидного отростка и уха с повреждением костей | 2,62 | 2,0 |
| Область шеи с повреждением крупных сосудов и нервов | 5,80 | 7,9 |
| Область шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, шейной части пищевода | 4,25 | 8,7 |
| Область шеи без повреждения крупных сосудов и нервов | 56,33 | 50,1 |
| Всего | 100,0 | 100,0 |
Рис.5.4. Осколочное ранение носа и правой лобной пазухи (наблюдение
Козадаева Ю.Ю.)
Рис. 5.5. То же через три недели после лечения (наблюдение Козадаева Ю.Ю.)
Рис. 5.6. Пулевое ранение верхнечелюстной пазухи и скуловой дуги (наблюдение
Козадаева Ю.Ю.)
Рис. 5.7.Огнестрельное осколочное ранение уха и шеи (наблюдение Козадаева Ю.Ю.)
Отличие есть при проникающих ранениях органов шеи- 10,05% (ВОВ) и 16,6%. Скорее всего, приближение к полю боя врачебной и специализированной помощи позволило своевременно оказать неотложную помощь в последнем случае, что сохранило жизнь большему числу раненых.
Не выявлено большой разницы и в распределении сопутствующих ЛОР-ранений (таблица 5.2.).
Таблица 5.2.
Сопутствующие ранения ЛОР-органов среди раненых другого профиля
| Локализация ведущего ранениия | Структура сопутствующих ЛОР-ранений (в% по всем ЛОР-ранениям) | |
| 1941 – 45гг. (В.Р. Гофман, 1990) | 1999 – 2002гг. (собств. наблюдения) | |
| Разные области мозгового черепа и позвоночника | 17,9 | 19,7 |
| Область глазницы | 11,0 | 16,1 |
| Челюстно-лицевая область | 28,3 | 12,4 |
| Конечности | 28,5 | 29,3 |
| Грудь | 12,9 | 10,2 |
| Живот | 0,9 | 11,3 |
| Таз и мочеполовые органы | 0,5 | 1,0 |
| Всего | 100,0 | 100,0 |
В локальном конфликте в целом на этапе квалифицированной медицинской помощи 65% ЛОР-раненых эвакуировали в ВГ 1 эшелона, 24% в госпитали 2 эшелона, 6% - в ВГ 3 эшелона, 3% раненых возвращены в строй (легкораненые). Из данного перечня видно, где может оказаться статистическая ошибка при оценке частоты ЛОР-повреждений (дробление стохастической совокупности по этапам эвакуации).
Как уже упоминалось, квалифицированная помощь в МОСН, в ряде случаев усиленных ЛОР-хирургами, не обеспечила полноценное хирургическое вмешательство после оказания помощи по жизненным показаниям на органах шеи. У 50% оперированных в расширенном объеме уже на следующих этапах эвакуации развились различные осложнения, связанные с вмешательством, 91% раненых были повторно оперированы. Так, у 41% раненых, оперированных по поводу продолжающегося кровотечения или его угрозы не удалось добиться окончательного гемостаза. Из 3-х реконструктивных операций на сонных артериях в 2 случаях произошел тромбоз в месте сосудистого шва, в третьем случае при фиксации временного протеза в наружной сонной артерии была прошита неповрежденная внутренняя яремная вена с последующим образованием гематомы. При ревизии ран шеи с целью поиска инородного тела и травм органов шеи в 5 случаях из 7 операций были просмотрены повреждения пищевода, гортани и ротоглотки. Из 4 типичных трахеотомий в одном случае не было показаний для операции (дыхательные пути не были повреждены), в другом случае наблюдалась обширная эмфизема шеи вследствие неправильной фиксации трахеотомической трубки.
Следует отметить, что у ЛОР-раненых, оперированных на этапе квалифицированной помощи, осложнения наблюдались в 4 раза чаще, чем у лиц с повреждением ЛОР-органов, сразу направленных на этап специализированной медицинской помощи.
Осуществление специализированной помощи по существу не имело принципиальных отличий от методологии, которую применяли в минувшую войну. В лечебные учреждения специализированной помощи 1 эшелона поступило около 70% ЛОР-пострадавших, средний срок доставки – 1 сутки. 98% раненых прибыли вертолетами.
Специализированная помощь оказана 60% ЛОР-раненых. В 30% случаев проводились неотложные оперативные вмешательства, в 34% операции по срочным показаниям и в 36% отсроченные операции. Основным вмешательством, как и в период ВОВ, была ПХО. Примерно у 8% раненых имелись осложнения раневого процесса, более половины осложнений были представлены вторичными кровотечениями и местными воспалительными проявлениями.
Средний срок пребывания в ВГ 1-го эшелона составил 2-3 суток, эвакуировано около 70% ЛОР-раненых.
В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов осуществляли своевременное и детальное обследование раненых с повреждением ЛОР-органов и лечение с применением современных технологий, применялись реконструктивно-восстановительные операции. Более трети всех оперативных вмешательств составляла вторичная хирургическая обработка.
В целом за период боевых действий оперируемость раненых в ЛОР-органы и шею составила 85%, основная масса, как упомянуто, пришлась на первичную хирургическую обработку, более половины операций проведены до поступления раненых на этапы специализированной помощи, лишь небольшая часть из них была связана с неотложными показаниями.
Таким образом, в период ВОВ оперируемость ЛОР-раненых (34-37%) была ниже, чем в локальных конфликтах – 85%. Причина столь значительного различия кроется в большом числе реопераций и неоправданного расширения показаний для ПХО на этапах квалифицированной медицинской помощи.
Анализ результатов работы медслужбы ВС РФ применительно к ЛОР-специальности в локальных военных конфликтах в связи с правильной организацией многоэтапной эшелонированной хирургической помощи лиц с боевыми повреждениями, показал высокую эффективность проведенной работы (таблица 5.3.).
Таблица 5.3.
Исходы лечения хирургических потерь ЛОР-профиля (в % к общему числу)
| Виды исходов | 1941-1945гг. | 1999-2002гг. |
| Возвращение в строй | 82,5 | 91,0 |
| Увольнение из ВС | 13,7 | 8,0 |
| Летальный исход | 3,8 | 1,0 |
| Всего | 100,0 | 100,0 |
Подходя к итоговой оценке работы военной медицины при повреждениях ЛОР-органов и шеи от обычных видов оружия в локальных войнах следует обратить внимание на следующее.
Материалы по опыту ВОВ 1941-45 гг. до настоящего времени не потеряли своей актуальности. Так, сохраняется величина и структура санитарных потерь при ранениях головы и шеи; если среди всех раненых в минувшую войну ранения головы составили 10,5% и в том числе ЛОР-ранения 1,6% (около 16% от ранений головы), то в условиях рассматриваемых современных конфликтов ранения головы зафиксированы у 14,5% всех раненых и в том числе ЛОР-ранения у 2,5% (около 17% от ранений головы).
В целом отмечается определенный прогресс в развитии военной медицины, что сказалось на исходах боевых повреждений.
Дата публикования: 2014-11-03; Прочитано: 603 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!
