Порядок выписок сведений из истории болезни в случаях отравлений

Изучая историю болезни, эксперт обязан обратить внимание на сведе­ния, полученные врачом «скорой помощи», о случившемся, первичных проявлениях отравления и лечебных мероприятиях, проводимых в машине «скорой помощи», медицинском пропускнике больницы, на клиническую картину, развившуюся после поступления в больницу, ведущие симптомы и синдромы, время их проявления, лечебные мероприятия, проводимые в больнице, отразить изменения в динамике результатов клинических лабо­раторных исследований и клинике отравления, характер поражения раз­личных органов и систем, присоединившихся осложнений, последователь­ность выздоровления или умирания.

Диагностика отравлений весьма сложна и ответственна. Она основыва­ется на анализе материалов дела, включающих протоколы допросов оче­видцев, должностных лиц, сотрудников пострадавшего, родственников и близких, медицинского персонала, данные осмотра места происшествия, трупа и его одежды, медицинской документации, результаты освидетель­ствования пострадавших, экспертизы трупа, судебно-токсикологического исследования промывных вод, полученных из медицинских учреждений, рвотных и каловых масс, слюны, изъятых следователем с места происше­ствия, объектов, изъятых во время исследования трупа.

Во избежание случайной потери яда во время секции накладывают по две лигатуры у места входа и выхода из желудка, на тонкую кишку на границе с толстой и одну — на прямую кишку у заднепроходного отвер­стия. Отделив желудочно-кишечный тракт от подвешивающих связок, раз­резают между лигатурами желудок, тонкую, толстую и прямую кишки. Чтобы лучше осмотреть изменения, вызванные действием яда, и не утерять его, вскрытие желудка, тонкой и толстой кишок производят над стеклянны­ми или эмалированными емкостями.

Целью судебно-медицинского исследования трупа является подтверж­дение или исключение отравления. Для достижения цели эксперт на этапах исследования решает ряд задач, используя результаты дополнительных лабораторных исследований.

Задачей наружного исследования является: установление путей поступ­ления яда в организм по наложениям и повреждениям в окружности рта, повреждениям от инъекций, выделениям из влагалища, повреждениям сли-

зистои его преддверия и прямой кишки, определение химической сущно­сти яда по цвету трупных пятен, степени развития трупного окоченения, окраски кожи и слизистых, размерам зрачков, цвету склер, установление темпа наступления смерти по интенсивности трупных пятен с наличием на их фоне множественных рассеянных кровоизлияний, оценка следов инъек­ций для исключения предложения о введении яда во время оказания меди­цинской помощи.

Наружное исследование трупа в секционной проводится в той же после­довательности, что и на месте происшествия, но более тщательно. Обнару­женные во время осмотра на и в белье, одежде, обуви, а также в одежде и вещах, доставленных вместе с трупом, остатков яда, предметы его хране­ния и введения изымаются и направляются на судебно-токсикологическое исследование экспертам, исследующим труп. Рецепты, выявленные в кар­манах и вещах, приобщаются к акту судебно-медицинского исследования трупа, а сведения, содержащиеся в них, сообщаются эксперту-токсикологу.

Задачей внутреннего исследования трупа является: установление отрав­ления вообще или конкретным ядом, выявление путей поступления яда по ожогам слизистой оболочки дыхательных путей, пищевода, желудка, пред­дверия влагалища, прямой кишки, наличия остатков яда в желудочно-кишечном тракте; обнаружение повреждений и изменений в органах и тканях, вызванных действием яда, характера контактных и дистрофиче­ских изменений внутренних органов, наличия и характера осложнений, признаков, характерных для действия отдельных ядов, по цвету крови, органов и тканей, характеру химических ожогов слизистых оболочек, лока­лизации и характеру воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфическому запаху из полостей и органов трупа; установление непосредственной причины и темпа наступления смерти (если имеются видимые макроскопические изменения).

Исследование начинают с установления запаха, исходящего из полостей и от органов трупа, цвета тканей, крови, позволяющих иногда заподозрить отравление определенным ядом.

Запах алкоголя, его суррогатов, ацетона, дихлорэтана, уксусной кисло­ты, фосфорорганических веществ, необычный цвет крови и оттенок тканей ориентируют на поиск изменений во внутренних органах, характеризую­щих действие данного яда, целенаправленный выбор объекта судебно-токсикологического исследования.

Затем переходят к исследованию путей поступления яда в организм, начиная с исследования дыхательной системы. Аспирация едких газов или паров вызывает раздражение слизистой оболочки, гортани, трахеи, брон­хов, иногда их отек, а также отек легких. Развивающийся изредка резкий острый отек гортани может явиться причиной смерти. Поскольку легкие являются не только путем поступления яда в организм, но и путем выведе­ния яда, в них может возникнуть воспаление, связанное с выведением яда, как это бывает при отравлении едким аммонием и другими веществами.

На секции сердца выявляют точечные кровоизлияния под эпикардом и полосчатые под эндокардом левого желудочка, обращают внимание на

дряблость мышц желудочков сердца, дистрофические изменения типа мут­ного набухания (мышца вида вареного мяса) — в случаях отравления едкими, деструктивными и некоторыми другими ядами. Отмечают равно­мерность или неравномерность кровенаполнения сердца, состояние крови, ее цвет.

После исследования дыхательной системы и сердца переходят к изуче­нию пищеварительной системы, по которой наиболее часто яды, принима­емые через рот, поступают в организм. Исследование начинают с изучения слизистой полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишек, их содержимо­го, обращая при этом внимание на наличие между складками крупинок, кристаллов, частей растений, спор грибов, кусочков листьев, корней, клуб­ней, семян, плодов растений, которые могут вызвать отравление. Чистым пинцетом их собирают и помещают в чистые, сухие сосуды, закрывают и опечатывают.

Окрашивание в своеобразный цвет слизистой оболочки едкими кисло­тами и ее сухость позволяют иногда конкретизировать кислоту, принятую в качестве яда. Набухание слизистой оболочки указывает на действие едкой щелочи.

Воспаление, возникающее после приема едкого яда, вызывает очаги некроза слизистой.

Осматривая серозные оболочки, капсулы органов и тканей, целенаправ­ленно ищут множественные кровоизлияния, характерные для действия ядов (фосфор, этиленгликоль, мышьяк и др.), вызывающих повышение проницаемости сосудистой стенки. В случае отравления печень увеличена в размерах, с закругленным передним краем, на разрезе неравномерно полнокровна. Многие отравления вызывают белковую и жировую дистро­фию печени, участки некрозов, имеющие иногда ярко-желтый цвет с мно­жественными точечными или несколько более крупными кровоизлияниями (отравление уксусной кислотой).

При исследовании почек обращают внимание на размеры, массу, харак­тер прикрепления капсулы, поверхность почек, цвет на разрезе, особенно­сти рисунка строения, состояние лоханок и мочеточников.

Описывая мочевой пузырь, указывают степень его наполнения, количе­ство мочи, ее цвет, состояние слизистой, прозрачность или мутность.

Особенностью вскрытия трупов женщин в случаях отравления является извлечение влагалища и матки по методу профессора К.И. Хижняковой. Тщательно осматривается слизистая влагалища и полость матки для выяв­ления заболеваний, причиненных едкими ядами, и повреждений инстру­ментами, которыми вводилось токсическое вещество.

Большое количество постоянно появляющихся синтезированных ве­ществ, широкое применение гормональных препаратов и других веществ, не оставляющих после себя типичной морфологической картины, диктует необходимость проведения разнообразных дополнительных лабораторных исследований для диагностики отравления.

Являясь основным источником доказательства отравления, судебно-ме­дицинское исследование трупа не всегда по морфологической картине

позволяет установить причину смерти. В таких случаях выводы эксперта основываются на выводах (результатах) дополнительных и лабораторных исследований с учетом сведений из материалов дела.

В отличие от объектов, изъятых с места происшествия, объекты, извле­ченные из трупа во время исследования, направляются экспертом, произво­дившим вскрытие трупа, в токсикологическое отделение того экспертного учреждения, в котором работает эксперт. Если объекты в этом учреждении не могут быть исследованы, то на исследование в другие учреждения их направляет следователь, вынося отдельное постановление.

В каждом направлении на исследование эксперту-токсикологу должны быть сообщены обстоятельства дела, предполагаемая или точная дата смерти, дата исследования трупа, изменения, обнаруженные в органах, описание сохранившихся остатков яда.

Объекты, изъятые из трупа, должны быть сразу переданы на судебно-токсикологическое исследование. Если таковая возможность отсутствует, то органы помещаются в холодильник и при первой возможности переда­ются в судебно-токсикологическое отделение. В условиях районной эк­спертизы возможность доставки объектов сразу после исследования трупа, как правило, отсутствует. В таких случаях они соответствующим образом упаковываются и отсылаются по почте или доставляются нарочным.

Дополнительные исследования

Среди дополнительных методов исследования наиболее важно судебно-токсикологическое исследование. Ему подлежат остатки напитков, пищи, различные жидкости, ампулы, порошки, таблетки, рвотные массы, кал, выявленные во время осмотра места происшествия, промывные воды, до­ставленные из больницы, органы и ткани, изъятые во время исследова­ния трупа. Во всех случаях отравления изымаются желудок с содержимым, по 1 м тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных мест, третья часть печени из наиболее полнокровных участков с желчным пузырем, одна почка с мочой, кровь из крупных сосудов, как правило, шеи или синусов твердой мозговой оболочки.

Подозревая отравление определенным ядом либо группой ядов, на ис­следование направляют следующие органы или биологические жидкости:

— этиловым алкоголем - кровь из крупных кровеносных сосудов или
синусов твердой мозговой оболочки, мочу, содержимое желудка или его
стенку (в зависимости от метода исследования), мышечных гематом, мы­
шечную ткань, обычно бедра (около 500 г);

— техническими жидкостями — обычный комплекс органов и биоло­
гических жидкостей;

— дихлорэтаном и другими хлорорганическими растворителями —
дополнительно сальник или жировую клетчатку;

— едкими ядами — дополнительно глотку, трахею, пищевод;

— деструктивными и кровяными ядами, пестицидами, соединениями
бытовой химии — обычный комплекс органов и биологических жидкостей;

— общефункциональными ядами и ядами, действующими на ЦНС —
дополнительно к общему комплексу — головной мозг.

— в случаях подкожного и внутримышечного введения яда — с места укола берут кожу с подкожной клетчаткой и мышцу на глубину до кости.

При введении яда во влагалище, матку и прямую кишку их полностью изымают и направляют на судебно-токсикологическое исследование.

Внутренние органы в случаях, подозрительных на отравление сердеч­ными глюкозидами, производными фенотиазина, антидепресантами, ФОС для консервации обязательно заливают этиловым алкоголем до образова­ния слоя спирта над органами высотой 1—1,5 см. Вместе с трупным мате­риалом обязательно отправляют для контроля пробу спирта в количестве 200 мл.

Изъятые органы кладут в литровые чисто вымытые стеклянные банки, которые заливают ректифицированным спиртом и закрывают полиэтиле­новыми крышками. Головку каждой банки покрывают полиэтиленовой пленкой, обвязывают и опечатывают печатью эксперта. На каждую банку делается наклейка, на которой указаны номер банки, название органа, номер и фамилия, имя, отчество трупа, дата вскрытия, фамилия эксперта, вместе с банками пересылается направление на исследование и проба спирта в количестве 200 мл.

Если вскрытие произведено в районном отделении судебно-медицин­ской экспертизы, то объекты, изъятые из трупа, упаковывают в посылоч­ный ящик, туго прокладывают стружками, мятой бумагой, опилками. В ящик вкладывают опись с указанием объектов. Ящик забивают. На верх­ней крышке пишут адрес лаборатории, и в нескольких местах пишется «Верх», «Низ», «Осторожно! Стекло!» Упакованная таким образом посыл­ка сдается на почту или отправляется специальным курьером.

Задачей судебно-токсикологического исследования является выделение яда, определение его наличия и количественного распределения во внут­ренних органах. Продолжительность такого исследования зависит от объе­ма исследования (полный или неполный анализ), характера вещества, на­личия или отсутствия методик и методов исследования данного яда, вопросов, поставленных на разрешение.

В последние годы появилось множество химических веществ в про­мышленности, лекарственных препаратов, методики открытия которых еще не разработаны. В таких случаях эксперты-токсикологи разрабатыва­ют методики открытия яда и количественного анализа ядовитого вещества в объекте исследования в связи с чем сроки проведения экспертизы увели­чиваются. Результаты исследования фиксируются в акте судебно-токсико­логического исследования.

В конце акта приводятся результаты исследования, в которых отража­ются название обнаруженного яда и его количество. Если определить коли­чество яда невозможно, то указывается только его название, а в случаях, когда яд не установлен ни качественно, ни количественно, указывается отсутствие яда в объекте исследования. Для трактовки результатов иссле­дования эксперту необходимо запросить у следователя материалы дела, тщательно проанализировать и сопоставить их с результатами исследова­ния трупа.

Остатки объектов исследования консервируются этиловым спиртом и хранятся в течение года с целью возможного контроля во время повтор­ных исследований. Акт исследования передается лицу, назначившему эк­спертизу.

Для доказательства отравления кроме судебно-токсикологического ис­следования применяются и другие исследования. К ним относятся:

— судебно-гистологическое исследование — основывается на методах
микроскопического исследования. Оно применяется для обнаружения харак­
терных изменений в органах и тканях, возникающих от действия яда,
а также заболеваний, сопутствующих отравлению. Задачами микроскопи­
ческого исследования будут уточнение характера первичных токсических
поражений внутренних органов и осложнений отравления, для выявления
скрытой патологии и определения ее влияния на течение и исход отравления;

— фармакологическое исследование — основывается на проведении
исследований на лабораторных животных (кошках, кроликах, грызунах —
мышах), земноводных (лягушках), которым вводят вытяжки из объектов
исследования. Исследования проводят для выявления ничтожно малых ко­
личеств яда, дающих характерные биологические реакции. Результаты та­
ких исследований основываются на внешнем поведении животных, особо
чувствительных к действию яда;

— ботаническое исследование проводят на кафедрах университетов,
чаще при подозрении на отравление грибами, реже - растениями. Исследо­
ванию подлежит желудочно-кишечное содержимое, в котором под микро­
скопом выявляют растительные остатки (листья, ягоды, семена, грибы и их
споры), указывающие на употребление тех или иных ядовитых растений,
грибов. Задача ботанического исследования: установление видов ядовитых
растений, плодов, спор грибов по их остаткам в желудочном содержимом;

— спектральное исследование проводят отделения медицинской кри­
миналистики при подозрении на отравление металлическими ядами и су-
дебно-токсикологическое отделение, в котором определяют окись углерода
и яды, образующие метгемоглобин;

— бактериологическое исследование назначают бактериологам СЭС
при пищевых отравлениях, но оценку полученных результатов проводит
судебно-медицинский эксперт-танатолог.

В особо сложных случаях отравлений при постановке диагноза исполь­зуются материалы расследования, данные истории болезни. Иногда возни­кает необходимость доказательства отравлений в конкретных условиях. В этих случаях проводится следственный эксперимент, к участию в кото­ром привлекаются судебные медики, токсикологи, эпидемиологи и другие специалисты. В ходе эксперимента могут производиться заборы проб воды, воздуха, пищи и пр.

Оценка результатов исследования

Произведя судебно-медицинское исследование трупа и получив резуль­таты всех назначенных лабораторных исследований, эксперт-танатолог приступает к оценке результатов исследования, начиная их с анализа мор-

фологической картины отравления и толкования положительных и отрица­тельных результатов судебно-токсикологического исследования.

Оценка результатов судебно-токсикологического исследования

Положительный результат исследования, взятый изолированно, не до­казывает, а отрицательный не исключает его. Поэтому для получения до­стоверных выводов необходимо проанализировать весь путь поступления яда, время от приема (если таковое известно) до времени вскрытия, ход экспертного исследования для исключения попадания яда в труп, учесть то, что яды в большей или меньшей степени могут образовываться или разру­шаться, в связи с чем будут обнаружены не сами яды, а продукты их превращения.

Положительный результат может быть получен при поступлении яда с пищей, лекарствами, на производстве с вредными условиями труда, обра­зоваться при некоторых заболеваниях (ацетон при сахарном диабете), по­смертно при гниении трупа (алкоголь), проникновении из одежды, прове­дении исследования трупа со стола, на котором производилось вскрытие, перчаток, инструмента, посуды, в которой объекты доставлялись для иссле­дования, при исследовании трупа в ненадлежащих условиях, умышленном посмертном введении яда для симуляции прижизненного отравления и сохранения трупа бальзамацией, случайном попадании яда во время неправильной санитарной обработки, при попадании из обивки и материа­ла гроба, почвы, а также в случае ошибок и просчетов в организации и технике судебно-токсикологического исследования, применения для про­изводства исследования загрязненных химически реактивов.

Отрицательный результат может быть при прижизненном превраще­нии яда в организме вследствие разрушения, окисления, восстановления, нейтрализации, образования комплексов с белками и иных превращений в другие соединения, которые экспертами-токсикологами не всегда могут быть обнаружены, выделения яда из организма во время рвоты, естествен­ными путями, при промывании желудка, применении антидотной терапии, длительности течения отравления, когда яд может выделиться из организ­ма, при разрушении или изменении яда во время бальзамирования трупа, неправильном заборе материала (в отношении выбора и количества объек­та исследования), использовании консерванта, изменяющего химическую структуру яда, ненадлежащем хранении объектов исследования, вслед­ствие разрушающего действия высокой температуры, неправильного вы­бора методики химического исследования малого количества и недостаточ­ной чувствительности методики химического исследования, техническими ошибками, бактериальной природой яда, временем, прошедшим от момен­та приема яда до времени вскрытия.