Глава 24

ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА (ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И ОТРАВЛЕНИЯ)

Посягательство на чужую жизнь посредством ядов известно с древней­ших времен. Первый судебный процесс состоялся в Риме в 331 г. до н. э. по делу так называемого общества матрон-отравительниц. В 339 г. до н. э. был смертельно отравлен цикутой древнегреческий философ Сократ. В 82 г. до н. э. в Риме приняли специальный закон по борьбе с преступными отрав­лениями.

Особенно богата преступлениями такого рода история средних веков. Эта эпоха создала особые категории преступниц, избравших своей профес­сией отравления. Они торговали ядами, давали советы по использованию ядов и т.п. По признанию одной из таких отравительниц Тоффаны, ею лично было отравлено 600 человек, в том числе 2 римских папы. С помо­щью ядов на протяжении веков устранялись неугодные лица, совершались дворцовые перевороты. Испанский король Филипп II и французская коро­лева Екатерина Медичи вошли в историю как короли-отравители. С целью пресечения отравлений в Англии был введен закон, по которому всех отра­вителей, чья вина была доказана, бросали живыми в кипящую воду.

В России в XV и XVI веках отмечались многочисленные случаи отрав­лений. В начале XVII века был учрежден Аптекарский приказ, в обязанно­сти которого входило производство судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, исследование трав и лекарственных веществ. Так, в 1700 г. по требованию Аптекарского приказа производилась экспер­тиза трупа боярина Салтыкова, отравленного слугой Алексеем Каменевым, давшим своему господину большую дозу ядовитого снадобья. Следствием этого случая явился указ (боярский приговор), называвшийся: «О наказа­нии незнающих Медицинских наук и по невежеству употреблении медика­ментов причиняющих смерть больному». Обязательное вскрытие мертвых тел было введено в России указами Петра I в начале XVIII в.

Возникновение судебной токсикологии как науки относится к началу XIX в. С 1820 г. она стала считаться самостоятельным курсом на кафедре судебной медицины Московского университета профессором Е.О. Мухи­ным. Капитальным трудом в области токсикологии явилась книга А.П. Нелюбина «Общая судебно-медицинская и полицейская химия с при­совокуплением общей токсикологии или науки о ядах и противоядных средствах» (1851).

Первые токсикологические опыты проводились на кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии в 40-х гг. XIX в. профессором П.П. Пелехиным, а позднее профессором Е.Р.Пеликаном — отцом русской токсикологии, заложившим научную основу разработки проблемы связи между химическим строением вещества и действием его на организм, во второй половине XIX в. профессорами кафедры И.М. Сорокиным и Д.П. Ко-соротовым завершена разработка теоретических основ судебно-медицин­ской токсикологии.

Яды широко распространены в окружающей среде. Они находятся в природе в качестве минералов, входят в состав растений, образуются в организме человека, животных, рыб, пресмыкающихся, являются резуль­татом жизнедеятельности микробов, создаются искусственным путем.

В процессе жизни человек постоянно контактирует с химическими ве­ществами, чрезвычайно разнообразными по своему химическому составу и назначению. Одни из них ядовиты в обычных условиях, другие — при определенных, третьи — вырабатываясь в организме человека, оказывают защитное действие (например соляная кислота, содержащаяся в желудоч­ном соке), четвертые — вызывают отравление организма при некоторых заболеваниях (например инфекционных, нарушениях обмена веществ, не­полноценном питании, повышенной гормональной функции), являясь по существу ядами.

С общебиологической точки зрения, ядом может быть любое химиче­ское вещество, способное причинить вред здоровью или вызвать смерть своим действием на ткани и органы человека.

Расстройство здоровья и смерть могут вызвать как вещества, вырабо­танные в самом организме (бактериальные токсины, вещества, образую­щиеся в процессе распада тканей связанного с травмой или заболеванием, вредные вещества клеточного обмена, избыток гормонов и др.), так и введенные извне.

С судебно-медицинской точки зрения ядом может быть любое химиче­ское вещество, поступившее в организм только извне в минимальных коли­чествах и оказывающее на него в определенных условиях химическое (тяжелые металлы, алкалоиды, окись углерода), физико-химическое (пова­ренная соль, отнимающая воду, и пр.) действие, сопровождающееся рас­стройством здоровья или смертью. Следовательно, вещества, выработан­ные в самом организме, к отравлениям в судебно-медицинском понимании относить нельзя. Наибольшее значение для следственной практики имеет химическая травма.

Химическая травма — это структурные или функциональные наруше­ния в клетках, тканях и органах, возникшие от действия химических ве­ществ, введенных в организм извне.

Термин «химическая травма» первым предложил французский судеб­ный медик Тардье, который рассматривал отравление как любой другой вид повреждения.

Химическую травму причиняют отравляющие вещества или яды, вве­денные извне или случайно.

Яд — понятие относительное. В одних случаях химические вещества принимаются как пищевой продукт и вреда здоровью не причиняют, в других — применяются в качестве лекарства, в третьих — используются как яд, вызывая расстройство здоровья и смерть.

Проявляя свое токсическое действие, яды, введенные извне, в опреде­ленных условиях вызывают местные повреждения, именуемые химически­ми ожогами, а также общие функциональные и органические изменения, называемые отравлениями, или интоксикациями.

Изучением отравлений занимается наука о ядах — токсикология. Она исследует физические и химические свойства ядов, механизм их действия, пути проникновения ядов в организм, средства предупреждения, лечения и последствия отравления, способы аналитического определения, обстоя­тельства и условия, в которых происходят отравления, патологические изменения, вызванные отравлениями, способы доказательства отравления, возможности использования действия ядов в промышленности, медицине и в боевых условиях.

В XX в. токсикология стала столь обширной наукой, что начала делить­ся на профессиональную токсикологию, исследующую влияние промыш­ленных веществ на организм рабочих; производственную токсикологию, изыскивающую новые вещества природного или синтетического характера для промышленного или медицинского потребления; сельскохозяйствен­ную токсикологию, изучающую яды, применяемые для борьбы с сельско­хозяйственными вредителями; военную токсикологию (токсикологию боевых отравляющих веществ), изучающую возможность применения раз­личных ядов в военных целях и их влияние на биологические организмы; медицинскую токсикологию, изучающую действие ядов на организм чело­века с целью предупреждения отравлений, их лечения, создания противо­ядий, изменения, развивающиеся в организме после приема ядов; ветери­нарную токсикологию, изучающую действие ядов на организм животных, птиц, рыб; судебно-медицинскую токсикологию, изыскивающую наиболее эффективные пути открытия ядов, вызвавших отравление, — она изучает морфологические изменения в организме человека, обусловленные дей­ствием ядов, вызвавших расстройство здоровья или смерть, исследует яды, содержащиеся во внутренних органах и других биологических объектах, изучает диагностику отравлений и разрабатывает методы их доказатель­ства; пищевую токсикологию, изучающую токсические факторы пищи, а также отравления, вызываемые пищевыми продуктами.

§1. УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДА

Вещество, введенное в организм человека, начинает проявлять качество яда при определенных условиях, оценка которых служит ключом к откры­тию яда, объяснения причин возникновения, развития и исхода отравления, толкования положительного или отрицательного результатов исследова­ния. Анализ совокупности условий действия ядов создает возможность правильного понимания процессов, происходящих в организме, и измене­ний, вызванных ими, обусловленным тем или иным сочетанием условий действия яда. Поэтому для решения вопросов, связанных с отравлением, необходимо знать, в каких условиях вещество проявляет токсические свой­ства и как оно действует на организм.

Условия действия яда весьма многочисленны и зависят от химической структуры, качества, характера превращения яда, наличия и количества в нем примесей, физического состояния, накопления и растворимости яда в тканях, органах и жидкостях, мест, путей и скорости введения, распреде­ления, выведения яда из организма, сроков и условий хранения, общего состояния организма и его особенностей, определяющих индивидуальную чувствительность к яду, комбинированного действия ядов, условий внеш­ней среды.

Химическая структура яда обусловливает определенный характер дей­ствия яда на организм. Она оказывает действие на тканевые биохимиче­ские процессы, избирательно влияет на ткани и органы, проявляя те или иные токсические свойства. Замена одних химических элементов или групп в данном веществе другими сопровождается увеличением или уменьшением токсичности. Наряду с этим близкие по структуре вещества могут оказывать различное действие, в то время как различные вещества дают сходную клиническую картину. Длительное хранение ядов в ненадле­жащих условиях может существенно изменять химическую структуру ве­щества, его токсичность в сторону усиления или ослабления за счет изме­нения действующего начала.

Качество яда (химическая чистота, доброкачественность) определяют строение химического состава, условия хранения и сроки, среда (кислая или щелочная), в которую попал яд после введения в организм, наличия или отсутствия примесей в веществе, химических изменений, происходя­щих в веществе во время введения с сопутствующими веществами.

В зависимости от перечисленного яды могут разрушаться, приобретать те или иные токсические свойства. Так, под действием внешней среды сильнейший яд — цианистый калий — на воздухе разлагается и превраща­ется в безвредный поташ. Наличие или отсутствие примесей может как усилить, так и ослабить действие ядов, а иногда и нейтрализовать их. Некоторые яды, попадая в организм и взаимодействуя с его соками, превра­щаются в нерастворимые соединения или менее ядовитые вещества.

Качество яда тесно связано с его количеством. Все вещества становятся ядами, начиная с определенного количества, называемого дозой. В токси­кологии различают следующие дозы:

индифферентная доза (недействительная) очень малая, которая замет­ных нарушений здоровья не вызывает;

терапевтическая доза — это определенное минимальное количество сильнодействующего или ядовитого вещества, употребляемого с лечебной целью;

токсическая доза — это минимальное количество вещества, вызываю­щего расстройство здоровья;

смертельная доза — минимальное количество яда на килограмм веса, вызывающее всегда смерть.

На величину дозы влияет химическая структура вещества. Одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для поваренной соли и пищевой соды, лечебной — для анальгина, токсической — для кокаина, смертельной — для морфина и атропина.

Пути введения, всасывания и выведения одной и той же дозы вещества могут вызвать разный эффект.

В развитии отравления большая роль принадлежит соотношению про­цессов всасывания яда, распределению в органах и тканях, выведению из организма, то есть концентрации яда в крови. Медленное всасывание и быстрое выведение смертельных доз яда из крови обусловливает недо­статочную концентрацию для наступления смерти.

Отравляет не введенное или содержащееся в желудке вещество, а цир­кулирующее в крови.

Для возникновения и развития отравления имеет значение не только количество введенного яда, но и его концентрация (степень насыщения) во вдыхаемом воздухе, в жидкости, в крови, в тканях и органах, которая влияет на течение отравления. Концентрация 50 грамм 96 % этилового спирта действует на человека иначе, чем такое же количество 40 % водки или 6 % пива.

Количество и качество поступившего в организм яда не остается в неизменном виде, а претерпевает существенные изменения. Часть его выбрасывается во время рвоты, другая — подвергается химическим изме­нениям: нейтрализации, окислению, восстановлению, расщеплению, син­тезу, образуя вещества как с повышенной, так и с пониженной токсично­стью. Часть яда может накапливаться в тканях и органах, увеличивая концентрацию. Процессы превращения яда в организме в неядовитые ве­щества протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких, почках, жировой ткани и пр. Задерживаясь в организме, яд может фиксироваться белками тканей и плазмы крови. В одних случаях соединения яда с белками становятся полностью или частично нетоксичными, в других — белок переносит яд к поражаемым тканям. Образование нетоксичных комплек­сов сопровождается расходованием веществ, важных для жизнедеятельно­сти организма, что иногда может привести к необратимым изменениям углеводного и других видов обмена.

Знание путей превращений ядов в организме важно для толкования результатов химических исследований в доказательстве отравлений. Неко-

торые вещества (наркотики) при повторных введениях обладают способно­стью накапливаться в организме, вызывая кумулятивный эффект, выража­ющийся в большем воздействии яда на органы и ткани. Оценивая характер изменений, необходимо помнить о накоплении (кумуляции) яда при про­должительном многократном введении малых доз, вследствие чего концен­трация яда нарастает и появляется картина отравления, которую не­опытные врачи путают с картиной какого-либо заболевания.

Оценивая отравления ядами растительного происхождения, принимают во внимание, что количество яда в растениях концентрируется в различных частях, а содержание его колеблется в зависимости от времени года, возра­ста, времени сбора, места произрастания, срока и условий хранения.

Концентрация яда влияет на характер и глубину повреждений мягких тканей в месте введения едкого яда и на площадь поражений тканей и органов при попадании яда в кровь.

§2. ФИЗИЧЕСКОЕ, ИЛИ АГРЕГАТНОЕ, СОСТОЯНИЕ ВЕЩЕСТВА

Ядовитые вещества, применяемые в качестве ядов, бывают в газо-, паро-, порошкообразном, жидком и твердом состояниях. Такое состояние вещества связано с его растворимостью в жидких средах организма — воде, липоидах, жирах, и растворения тканей организма растворителями, которые влияют на степень и быстроту всасывания, скорость поступления яда в кровь и его доставку, усвоение или выделение яда из организма.

Наиболее агрессивны газо-, паро- и порошкообразные вещества, про­никающие во время вдоха в легкие и оттуда поступающие в кровь; менее опасные — жидкие, твердые раздробленные, растворяющиеся в жидкостях и растворителях вещества, и не опасны вещества, не растворяющиеся в жидкостях и растворителях.

Вещества, растворимые до введения в организм или находящиеся в жидком состоянии, всасываются гораздо быстрее, что отражается на клинической картине действия яда. Большое значение имеет концентрация вещества в растворе и способность самого растворителя к всасыванию. Хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка вещества, раствори­мые в спиртах, и сам спирт, хуже — плохо растворимые в воде вещества.

Порошкообразные и твердые раздробленные вещества растворяются в жидкостях организма, затем всасываются, и лишь затем оказывают более медленное действие, чем их растворы. Для всасывания жидких и порошко­образных веществ необходимо растворение их желудочным соком. В этой связи действие яда замедляется до растворения желудочно-кишечным со­держимым, и отравление наступает медленнее.

Твердые, нерастворимые в жидкостях вещества не всасываются и от­равления не вызывают.

С физическим состоянием вещества тесно связаны пути поступления и место введения, обусловливающие скорость поступления яда в кровь.

Пути введения яда чрезвычайно разнообразны. Тот или иной путь вве­дения избирается для быстроты получения определенного эффекта в случа-

ях оказания помощи, получения эйфории при употреблении наркотиков, причинения самоповреждений в случаях членовредительства.

Наиболее часто вещества вводятся через рот, несколько реже — путем инъекций подкожно, внутримышечно, внутривенно, накожно, с помощью клизм в прямую кишку и влагалище, редко — введением в спинномозговой канал, нанесением на слизистые оболочки и вдыханием через легкие. Иногда яд попадает через поврежденную кожу раневых и ожоговых повер­хностей, а также с растворителями, используемыми в боевых отравляющих веществах, и втиранием в кожу.

Большой всасывающей способностью обладают слизистые и серозные оболочки, через которые вещества поступают в кровь и разносятся ею по всему организму.

Жидкие вещества всасываются конъюнктивами, слизистыми оболочка­ми верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, влагалища, матки.

Яды, вводимые через рот, попадают в желудок, где сравнительно медлен­но всасываются в связи с наличием на слизистой оболочке слизи, препят­ствующей поступлению яда в кровь. Всасыванию яда препятствует также наполнение желудка кашицеобразной пищей, степень его наполнения и каче­ство пищи. Некоторые пищевые вещества обладают способностью адсорби­ровать и задерживать его всасывание в кровь. Таким свойством обладает картофель, употребляемый с алкоголем. Под действием желудочного сока часть вещества подвергается значительному распаду. Иногда яды вызывают раздражение стенок желудка, вследствие чего начинается рвота и часть или все вещество извергается наружу. Такие вещества, как синильная кислота, всасываются пустым желудком очень быстро.

На скорость всасывания яда оказывает влияние темп введения и количе­ство яда, температура и наличие углекислого газа. Так, подогретые и гази­рованные жидкости легче всасываются и быстрее вызывают отравление.

Яды, всасывающиеся слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, поступают в их сосуды и через систему воротной вены попадают в печень, где частично обезвреживаются, а оттуда поступают в кровь, разносятся ею по организму и сразу начинают свое действие.

Введение ядов в прямую кишку и влагалище сопровождается быстрым всасыванием и выраженным токсическим действием, так как яд сразу по­ступает в большой круг кровообращения, минуя печень, не подвергается обезвреживанию и сразу начинает свое действие.

Часть яда из крови попадает в кроветворные органы — селезенку и костный мозг, содержащие кровь и много ретикулоэндотелиальной ткани, в которой преимущественно откладываются яды.

Газо-, паро-, порошкообразные вещества попадают в организм через дыхательные пути во время вдоха. Благодаря большой площади альвеол они быстро поступают в кровь и сразу начинают свое действие. Это свой­ство ядов используют, применяя боевые отравляющие вещества (БОВ).

Вещества, введенные внутривенно, быстро попадают в кровь и практи­чески сразу начинают оказывать эффект.

Вещества, введенные подкожно и внутримышечно, всасываются капил­лярами и свое токсическое действие проявляют через 10—15 мин после введения. При этом сила токсического действия веществ в меньших ко­личествах, введенных внутривенно, подкожно и внутримышечно (па­рентерально), в несколько раз превышает силу их действия после введения через рот.

Существенное значение на действие яда оказывает скорость введения.

Яды, хорошо растворимые в жирах и липоидах, легко проникают через кожу и быстро всасываются подлежащими тканями. Такое свойство ядов используется для лечения препаратами ртути, а также в военных целях в случаях применения БОВ кожно-нарывного действия. Вещества, облада­ющие названным качеством, легче проникают в местах с тонким и повреж­денным эпидермисом, а также при повреждении эпидермиса самим ядом (дихлорэтан).

Большое значение для возникновения поражения имеет площадь сопри­косновения кожи с ядовитым веществом.

Следовательно, пути введения яда в организм и площадь поражения способствуют возникновению отравления, определяют быстроту всасыва­ния и скорость поступления в кровь, создают особенности клинического проявления и течения.

Скорость всасывания и выведения влияет на проявление токсического действия. Соотношение этих процессов определяет концентрация яда в крови. Медленное всасывание и быстрое выведение яда после приема даже смертельной дозы не создает в крови опасной для жизни концентра­ции. Наряду с этим некоторые вещества накопляются (кумулируются) в организме и могут вызвать отравление.

На скорость всасывания оказывает влияние пища, находящаяся в желуд­ке, ее состав, скорость опорожнения желудка. Сопутствующие вещества, принятые вместе с отравляющими веществами, могут усиливать или ос­лаблять действие яда.

Некоторые вещества в соединении с другими при последовательном или одновременном введении нескольких ядов могут усилить или ослабить их действие. Усиление (синергизм) действия одного яда под влиянием другого вызывает или сложение суммы эффектов каждого яда, или значи­тельное взаимное усиление их действия (потенцирование). В этих случаях отравление протекает тяжелее. Так, алкоголь усиливает действие барбиту­ратов и окиси углерода.

Ослабление (антагонизм) действия одного яда другим происходит за счет противоположного эффекта, оказываемого на организм (стрихнин и хлоралгидрат), или химического взаимодействия с другим веществом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (действие цианистого калия ослабляет глюкоза, а кислое виноградное вино усиливает его дей­ствие). Морфин и стрихнин, принятые с веществами, содержащими ду­бильную кислоту, образуют нерастворимые соединения. Такое действие ядов используют, проводя антидотную терапию.

Таким образом, ослабление действия яда происходит во время образо­вания нерастворимых соединений, препятствующих всасыванию или нейт­рализации яда.

На распределение и депонирование яда в организме во многом влияют химическая структура и агрегатное состояние яда, способность раство­ряться в различных тканях и средах организма. Жирорастворимые яды (дихлорэтан, бензол и пр.) накапливаются в жировой ткани, печени, голов­ном мозге. Водорастворимые яды, распространяясь по всему организму, концентрируются в мышцах, головном мозге, печени, почках. Наибольшая концентрация ядов в крови наблюдается во время всасывания, наименьшая — в процессе выведения. Некоторые яды (мышьяк, свинец, фосфор) могут депонироваться в костях и волосах, что приводит к более выраженному повреждающему действию и обнаруживается через десятки и сотни лет.

Яд, попадая в организм, под влиянием ферментов и других биологиче­ски активных веществ подвергается различным химическим превращени­ям — окислению, восстановлению, гидролизу и т.д., с образованием чаще всего безвредных соединений. В некоторых случаях в процессе окисления образуются ядовитые промежуточные продукты, обладающие выраженны­ми токсическими свойствами. Обычно некоторая часть ядов удаляется из организма в неизменном виде.

Выведение яда и продуктов его распада (метаболитов) из организма осуществляется всеми органами, обладающими внешнесекреторнои функ­цией. Большинство ядов и метаболитов выводится с мочой, желчью, ча­стично — с выдыхаемым воздухом, женским молоком, слюной, потом и калом. В неизменном виде выводится сравнительно небольшое количе­ство веществ из поступивших в организм.

Поступивший в организм яд разлагается химическими реакциями на составные части, которые удаляются органами выделения — почками, легкими, печенью, слизистыми оболочками, молочными железами, кожей, желудком, кишечником, иногда поражая их.

Почки выводят в основном растворимые в воде яды и продукты пре­вращения. Под действием яда эпителий извитых канальцев подвергается дистрофическим, а иногда и некротическим изменениям (отравление ди-хлоридом ртути, этиленгликолем и др.), что может привести к недостаточ­ности выделительной функции почек, проявляющейся анурией, отеками, уремией.

Скорость выведения яда определяет состояние почек. При поражении и болезненном состоянии почек выведение ядов замедляется и смерть наступает от почечной недостаточности.

Легкие выделяют все газообразные летучие яды, многие метаболиты, попавшие в кровь, окись углерода, ацетон и др. Некоторые из выдыхаемых веществ (алкоголь, синильная кислота и пр.) придают выдыхаемому возду­ху специфический запах.

Желудок менее активно выводит морфин, стрихнин, соли тяжелых металлов, алкалоиды, метиловый спирт; кишечник — стрихнин, кофеин,

тяжелые металлы; желчь — спирты, наркотики, эфирные масла и пр.; слюнные железы — висмут, свинец, ртуть, морфий, этиловый алкоголь, пилокарпин; молочные железы в период лактации — алкоголь, мышьяк, ртуть, ДДТ, причем с молоком матери они могут поступать ребенку и вызывать его отравление; кожа через сальные и потовые железы выделяет сероводород, фенол, галоиды, которые раздражают кожу, вызывают ее за­болевания.

Печень не только обезвреживает яд, но и выделяет его с желчью в желудок, в котором находятся мышьяк, сурьма, тяжелые металлы, нарко­тики и др.

Знание путей распределения, депонирования, выведения веществ и их превращений в организме позволяет целенаправленно установить локали­зацию, характер и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления, вести поиск яда в организме, отобрать объекты для иссле­дования с наибольшей концентрацией яда, что позволит определить веще­ства или продукты их распада.

В случаях отравлений в основном поражаются органы, в которых яды поступают, накапливаются и выводятся из организма. Морфологические изменения в них вызывают своеобразную клиническую картину, проявляю­щуюся в нарушениях функций, типичных для определенного яда, что по­зволит проводить экспертизу потерпевших по оценке клинической картины и динамике изменений, отраженных в лабораторных анализах.

Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некото­рым веществам, так называемое пристрастие. В основе действия таких веществ лежит способность оказывать на ЦНС возбуждающее или успока­ивающее действие. Желание повторно произвести такое состояние посте­пенно становится непреодолимым, и человек становится наркоманом или токсикоманом. Веществ, способных вызвать такое состояние, чрезвычайно много. К их числу относятся наркотики (морфин, героин, текоидин, омно-пон, промедол), снотворные — барбитураты (нембутал, барбамил), небар-битуратового ряда (тетридин, толидамид), транквилизаторы (элениум, мепробамат), фенамин, растительные препараты — опий, препараты ин­дийской конопли (гашиш, марихуана, анаша).

Наркоманы остаются в живых, применяя дозы наркотиков, значительно превышающие смертельные. Действуя на кору головного мозга, они вызы­вают эйфорию и потребность повторных, частых приемов. Внезапное пре­кращение приема препарата вызывает тяжелые субъективные ощущения, нарушения психики, вегетативной нервной системы, и наступает особое состояние организма, так называемая абстиненция (синдром воздержания). Находясь в таком состоянии, наркоман испытывает непреодолимую по­требность приема новых доз наркотика и способен совершить любое пре­ступление с целью получения яда.

Условия внешней среды (крайние температуры, влажность, атмосфер­ное давление, скорость движения воздуха, освещенность) оказывают влияние на возникновение, течение, профилактику отравлений в условиях

специальных производств. Неблагоприятные условия внешней среды ос­лабляют общую сопротивляемость организма, усугубляют клиническое течение отравления. Отсутствие вентиляции, движения воздуха способ­ствуют отравлению газами в шахтах, подземных колодцах и т.п. Повыше­ние температуры окружающей среды усиливает действие анилиновых со­единений. Действие ядовитых газообразных веществ связано со степенью влажности воздуха и его движением.

Индивидуальные особенности организма, такие, как пол, возраст, мас­са, количество и состав пищи, состояние здоровья, сенсибилизация, идио­синкразия, аллергия, привыкание, пристрастие, наркомания, токсикома­ния, кумуляция, наличие травм и заболеваний влияют на выраженность симптомов отравления.

Женщины, особенно в менструальном периоде, во время беременности наиболее чувствительны к ядам, что объясняется пониженной сопротивля­емостью организма.

Лица с малой массой тела и дети более чувствительны к действию ядов, чем взрослые, что связано с распределением алкоголя в организме, каче­ственно иной реакцией ЦНС на воздействие большинства ядов, недоста­точным развитием защитных свойств организма ребенка.

Действие яда на организм, сенсибилизированный вводимым ядом, мо­жет привести к тяжелым последствиям и даже смерти после приема отно­сительно небольших доз препарата.

Такие реакции возникают иногда при повторных приемах лекарств ли­цами с необычайно высокой чувствительностью (идиосинкразией) к этим лекарственным препаратам.

Иногда в практике наблюдаются случаи индивидуальной непереноси­мости лекарств, которые даже в минимальных количествах могут вызвать аллергическую реакцию и даже шок со смертельным исходом. Веществ, вызывающих индивидуальную непереносимость, весьма много.

Существенное значение на действие яда, принятого внутрь, оказывают количество, консистенция и химический состав пищевой массы, который может снизить уровень концентрации яда, окислить, восстановить, полно­стью или частично адсорбировать его.

Усугубляют течение отравления различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени, фильтрационную и выделитель­ную функции почек и способствующие тем самым накоплению яда в орга­низме, а также заболевания сердца. Тяжело протекают отравления у лиц, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, и психически исто­щенных лиц.

Длительное и частое применение определенных химических веществ, чаще лекарственных препаратов, приводит к привыканию их употребле­ния. Постепенно организм начинает переносить терапевтические, токси­ческие и даже смертельные дозы. В этих случаях для достижения эффекта человек начинает употреблять значительные дозы вещества. Наиболее ча­сто привыкают к мышьяку, снотворным, обезболивающим, мочегонным и гипотензивным препаратам.

§3. ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ

Течение отравлений зависит от дозы яда, места и скорости введения, быстроты всасывания, пути поступления в большой круг кровообращения, концентрации яда в крови, состояния организма и его ответной реакции на поступивший яд, скорости течения химических реакций, протекающих в организме с поступившим ядом, перехода яда в нетоксичные соединения, накопления яда в организме, общего состояния организма и условий внеш­ней среды.

Свойства ядов и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия, которые могут прояв­ляться легкой, средней и тяжелой степенью отравления, моментальным, острым, подострым и хроническим течением, местными и общими про­явлениями, первичным и метатоксичным действием на определенные си­стемы организма, различные пути и интенсивность выведения яда, разно­образие непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточ­ность, истощение и пр.).

По продолжительности действия яда на организм различают острые, подострые и хронические отравления.

Острое (быстрое) отравление наступает после приема токсических или лекарственных доз, идиосинкразии, аллергии и анафилаксии к тому или иному веществу. Продолжительность его — от нескольких секунд при вдыхании высоких концентраций газообразных ядов до нескольких минут, часов и суток после приема жидких ядов, обусловленных перечисленными выше условиями.

Подострое отравление, как и острое, возникает обычно вследствие однократного приема яда, но развивается постепенно и протекает в течение 1—3 нед., что связано с меньшей дозой вещества, замедленным всасывани­ем или выведением и другими условиями. В зависимости от избирательно­сти действия яда на первый план выступают избирательные поражения отдельных органов (головного мозга, печени, почек, легких и др.). Значи­тельное влияние на течение отравления оказывают дезинтоксикационные и другие лечебные мероприятия.

Хроническое отравление обусловлено многократным приемом малых доз яда на протяжении длительного времени. Каждая из них в момент приема и вскоре после него не вызывает видимых симптомов отравления. Продолжительность скрытого периода отравления обусловлена характе­ром яда. Клиника таких отравлений во времени развивается медленно и начинается с незначительных, постепенно нарастающих болезненных изменений, подчас атипично, имитируя некоторые заболевания внутренних органов. Иногда симптомы чрезвычайно разнообразны, непостоянны и могут симулировать некоторые заболевания ЦНС, желудочно-кишечного тракта. При хроническом отравлении мышьяком, частично выделяемым кожей, появляются дерматиты, лишаи, пигментации. К хроническим отрав­лениям относят и так называемые привычные отравления наркомании, токсикомании и пр. В случаях хронических отравлений смерть наступает

в промежутке от нескольких недель до нескольких месяцев после приема яда. У пострадавших поражаются пути введения и выведения, а также места накопления яда, в которых наступают определенные функциональ­ные и морфологические изменения, что обусловливает клиническую кар­тину и исход — полное выздоровление, возникновение ближайших и от­даленных последствий, смерть. На исход отравления оказывает влияние состояние организма, время нахождения яда, привыкание к нему, своевре­менность и эффективность лечебных мероприятий.

В случаях смертельных отравлений обязательно установление причины смерти, а несмертельных — определение связи расстройства здоровья с действием ядовитого вещества.