Ориентировочное определение величины острой кровопотери

Относительная плотность крови	Гемоглобин, г/л	Величина гематокрита, л/л	Кровопотеря, мл
1,057-1,054	65-62	0,44-0,40	до 500
1,053-1,050	61-50	0,38-0,32	От 500 до 1000
1,049-1,044	53-38	0,30-0,23	От 1000 до 1500
1,044 и ниже	ниже 43	ниже 0,23	более 1500

Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита (при соответствующих изменениях общего состояния раненого) сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на этапе доврачебной и первой врачебной помощи плазмозаменителей показатели относительной плотности крови становятся уже не столь информативными, особенно при ведении боевых действий в условиях жаркого климата или в горах.

Оказание помощи раненым включает в себя остановку кровотечения и компенсацию острой кровопотери.

Временная остановка кровотечения с помощью подручных и табельных средств осуществляется на поле боя в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами и санинструкторами (наложение давящей повязки, жгута-закрутки, табельного жгута).

На этапе доврачебнойпомощи для временной остановки наружного кровотечения используются табельные жгуты, давящие повязки и тампонада раны. Фельдшер может осуществить и внутривенное введение плазмозамещающих растворов (полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида), сосудистых аналептиков (кофеин) и наркотических аналгетиков. На этапе первой врачебной помощи временная остановка наружного кровотечения осуществляется в перевязочной и включает в себя те же методы, которые применяются на поле боя и фельдшером, и, кроме того, появляется возможность выполнить тампонаду раны с наложением швов на кожу, провести мероприятия по «контролю жгута», наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд и, при возможности, перевязать его кетгутом. При острой угрожающей жизни кровопотере внутривенно, струйно переливаются плазмозамещающие растворы.

На этапе квалифицированной медицинской помощи производятся оперативные вмешательства с целью окончательной остановки наружного и внутреннего кровотечения. Кроме того, осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. Устранение последствий кровотечения в виде постгеморрагической анемии продолжается на этапе специализированной хирургической помощи.

На этапе квалифицированной медицинской помощи наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко­го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че­рез 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп кро­ви, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и, в основном, завершаться в ближайшие 2-2,5 часа. Недопустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28-0,30 на следующие дни. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери необходимо придерживаться следующих принципов:

1) главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой имеющийся в наличии плазмозаменитель;

2) при возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачиваюший компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды - 0,9% раствор натрия хлорида(не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы;

- полиглюкини другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт - выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл.;

- реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео-» (реополиглюкин, реоглюман)в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Переливание крови требуется только в тех случаях, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20-30%.

При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.

В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.

Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции - транспортировки газов. При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови - эритроцитарной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцентрата(название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели.

Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табельные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства.