Организация анестезиологической и реаниматологической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации

Опыт оказания помощи раненым в локальных вооруженных конфликтах, характерных для ведения боевых действий в современных условиях, позволил пересмотреть целый ряд сложившихся ранее подходов к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи в военное время. Обобщение ее опыта, в частности, показало, что нуждаемость раненых современным огнестрельным оружием в противошоковой терапии составляет не 10%, как это счи­талось ранее, а значительно больше (18-20%). Выявилась отчетливая зависимость исходов их лечения от качества оказания неотложной помощи на передовых этапах медэвакуации. Жизнь подтвердила, что простые методы поддержания дыхания и кровообращения, выполненные сразу после получения ранения, способны в значительном проценте случаев предотвратить угрозу развития у раненых критического состояния. Сокращение времени от момента ранения до поступления на этап первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, осуществление мер по поддержке дыхания и кровообращения на безопасном уровне во время эвакуации стали рассматриваться одной из важнейших задач войсковой медицинской службы.

В интенсивной терапии как виде специализированной медицинской помощи нуждается каждый третий раненый из поступивших на этап первой врачебной и квалифицированной помощи. У этих раненых возникают более глубокие функциональные и метаболические расстройства, чем у получивших ранение в мирное время. Поэтому в ходе лечения особенно важно применять все достижения современной реаниматологии.

В специализированной анестезиологической помощи нуждается около 60% оперируемых раненых.

Интенсивная терапия как составная часть реанимационного пособия у раненых, находящихся в критическом состоянии, обязательно должна быть комплексной, иметь опережающий характер; ее нужно начинать в приемном отделении этапа первой врачебной помощи, логично продолжать во время транспортировки на этап квалифицированной хирургической помощи, а также в период подготовки к анестезии и операции, в операционном и послеоперационном периодах.

При анестезиологическом обеспечении операций используется комбинированная (ингаляционная + неингаляционная) и неингаляционная анестезии. Ингаляционные анестетики используются в качестве резервных.

Опыт показал исключительную эффективность подключения анестезиолога-реаниматолога к подготовке тяжелораненого к операции и анестезии уже в сортировочно-эвакуационном отделении этапа квалифицированной медицинской помощи. При поступлении раненых этап анестезиологи-реаниматологи принимают активное участие в их сортировке. Они выделяют из общего потока группу тяжелораненых, нуждающихся в оказании реаниматологической помощи. Параллельно с оформлением истории болезни и первичными диагностическими мероприятиями (осмотр, физикальное обследование, забор крови на определение группы, резус-фактора, показателей числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, рентгенологическое исследование) анестезиолог - реаниматолог оказывает в необходимых случаях реаниматологическую помощь (пункция и катетеризация периферической или центральной вены, инфузионная и респираторная терапия, обезболивание), которая, по своей сути, является предоперационной подготовкой. Он вместе с ведущим хирургом или хирургом сортировочной бригады определяет последовательность и сроки выполнения операции. Основанием для неотложной операции на фоне тяжелого шока являются продолжающееся внутреннее и наружное кровотечение, напряженный и открытый пневмоторакс, тампонада сердца. Таких раненых из сортировочной палатки направляют сразу в операционную. В данной ситуации время на предоперационную подготовку ограничено, и ее продолжают в операционной. Комплекс реанимационных мероприятий включает в себя санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, ИВЛ, пункцию (по возможности катетеризацию) вены и инфузионную терапию, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, т.е. дыхательную и сердечную реанимацию. Премедикация осуществляется внутривенно уже на операционном столе.

Самым частым методом анестезии на этапе квалифицированной медицинской помощи является общая внутривенная анестезия.

В качестве средства для общей внутривенной анестезии при самостоятельном дыхании применяется кетамин. Значительно реже используются барбитураты, оксибутират натрия, седуксен, фентанил. Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью метода анестезии кетамином, должны быть наиболее простыми и непродолжительными. К этим операциям относятся: первичная хирургическая обработка мягких тканей с остановкой наружного кровотечения, торакоцентез при напряженном пневмотораксе, фиксация закрытых переломов костей, первичная хирургическая обработка костной раны без фиксации перелома, фиксация реберного клапана. У раненых в состоянии тяжелого травматического шока, сопровождающегося выраженными нарушениями кровообращения и дыхания, для проведения анестезии используются средства для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол или седуксен), общие анестетики неингаляционного ряда (кетамин, барбитураты, оксибутират натрия) и мышечные релаксанты.

КОМПЛЕКС ОПЕРАЦИОННО-РЕАНИМАЦИОННЫЙ ПОДВИЖНЫЙ

Для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и пораженным в полевых условиях в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Аппарат искусственной вентиляции легких с пневмоприводом полевой; предназначен для проведения искусственной вентиляции легких и ингаляции кислородом и кислородно-воздушной смесью.

Применяется на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи

УСТАНОВКА ПЛАЗМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОЛЕВАЯ

для коагуляции и стерилизации обширных раневых поверхностей, рассечения биологических тканей и деструкции патологических образований плазменным потоком воздуха (t ⁰C 0 до 6000) в условиях стационарных и полевых лечебных учреждений.

На военное время установка предназначена для оснащения этапов квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Комбинированную (ингаляционная и неингаляционная) общую анестезию с ИВЛ применяют при самых сложных (полостных) и продолжительных операций у наиболее тяжелого контингента раненых. Для индукции чаще всего используется кетамин или другой доступный анестетик короткого действия.

Из ингаляционных анестетиков в военно-полевых условиях используется только закись азота. Ее подают вместе с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 че­рез блок дозиметров аппарата "Фаза-5". Большое значение, особенно в холодных помещениях, имеет возможность подогревать газонаркотической смеси. Наличие режима вспомогательной вентиляции в значительной степени способствует более благоприятному переводу раненого после анестезии на самостоятельное дыхание. ИВЛ можно проводить и вручную аппаратами ДП-10, АДР-2. После общей анестезии основная часть раненых переводится в палаты интенсивной терапии.

Опыт оказания анестезиологической помощи показал необходимость особого подхода к категории тяжелораненых, находящихся в состоянии тяжелого шока и массивной не восполненной кровопотери. При проведении анестезии и операции должны быть четкие взаимодействия анестезиолога-реаниматолога с оперирующим хирургом. Анализ анестезий, закончившихся летальным исходом на операционном столе опять показал, что у определенной части раненых целесообразно выполнять операцию в два этапа. На первом этапе следует остановить кровотечение, затем надо дать анестезиологу время для стабилизации гемодинамики. И только после устранения тяжелых нарушений кровообращения можно выполнять заключительный этап операции.

Современный боевой опыт подтвердил еще одно очень важное положе­ние: анестезия во время операции является отдельным элементом единой системы интенсивной терапии, которую начинали в предоперационном периоде и заканчивали после операции. Содержание интраоперационной интенсивной терапии у тяжелораненых может быть очень большим, но основными направлениями ее являются нормализация гемодинамических расстройств, устранение нарушений газообмена, защита организма от основной и интраоперационной травмы.

Для оптимизации течения послеоперационного периода и умень­шения роли гипоксии в патогенезе травматической болезни у ране­ных, поступавших в состоянии шока 2-3 степени, после окончания операции необходимо проводить продленную ИВЛ. Экстубацию осуществлять только после четкого выполнения раненым проб тетрады Гейла. Даже при благополучном выходе из анестезии раненые нуждаются в наблюдении в палате интенсивной терапии не менее 12 часов после экстубации.

В этой же палате проводится подготовка раненых к эвакуации на этап специализированной медицинской помощи.