Глава IV Дряхление клиники

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- вся система ориентировки этого взгляда.

Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная

тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель

больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в

противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и

скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была

элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все

вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в

этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую

относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:

это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в

каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать

полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу

облик истины, которая стала бы

окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;

короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в

продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала. Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;

она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть

включенной в социальную сеть: «Чувствительность больного обучает его тому,

что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание»1. Именно эта

связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым

человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно

свершается в непосредственности и слепоте: «Тайный голос здесь нам говорит:

наблюдай природу»2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к

другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид

одновременно является и субъектом и объектом: «Все неосознанно практикуют

эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят

от отцов к детям»3. До того, как стать знанием, клиника была универсальным

способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок

начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть

распределение знания в привилегированных группах и диссо-

1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale (Paris, 1790), p. 8.

2 Ibid.

3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad.

fr., Paris, 1787), p. 9--10.

циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Без сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: «В стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного»; они весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ был одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем этого равновесия:

греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное сознание, в этом смысле она была столь же «простой и чистой»3, как этот первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в систематизированный корпус знания с целью его «облегчения» и «сокращения обучения», в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание, которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становится возможной медицина, сопряженная с метафизикой: «после того как Гиппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее введена»4.

Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем «с

множественностью противоположных и противоре-

1 Ibid.р.9--10.

2 Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine

pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.

3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an XII), p. 323.

4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.

чащих друг другу сект»1. История, которая тем самым уничтожается, сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь клиники. Она. пребывает под «спекулятивными теориями»2, удерживая медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в непосредственном ландшафте истины: «всегда существовали врачи, которые, выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной чувствительности, довольствуются изучением симптома...»3. Неподвижная, но всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность, которая обеспечивает патологии «неразрывное единообразие этой науки в различных веках»4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания, клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то, что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж «систем», позволив ей наконец «воспользоваться всеми своими правами»5. Тогда медицина окажется на одном уровне со своей истиной.

1 Ibid.,p.26.

2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,

1819), 1.1, article «Clinique», p. 830--837.

3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me (Paris, 1819), p.10.

4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an XII), p. 324.

5 Ibid., p. 323.

Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений и клинических методов:

оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемся историческом развитии, единственные события в котором принадлежат негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории. Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в чистом и простом обследовании индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо

пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его

организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история, понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.

В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при

Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium

Nosocomium1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,

возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в

Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII

века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или

институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют

Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она

копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.

тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-

1 Leyden,1667.

2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.

94--95.

водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которому наследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, где последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуе несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;

Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 году Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных, где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу. Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами. Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;

Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей статье XIII, что каждый учебный год должен включать один «курс практики и клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах»5. Кабанис приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в 1787 году акушерской клиники в Копенгагене7.

1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne, 1775).

2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris, 1828), t. I, p. 830--837 (article «Clinique»).

3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.

118.

4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.

5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,

выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin, Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t. II, p. 73--80.

6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.