Д) Договор с медучреждением. Контроль качества медицинской помощи

В обычной схеме страховых отношений имеется только договор страхования между страхователем и страховщиком, но в схеме страховых медицинских отношений есть еще одно действующее лицо - медицинское учреждение, которое также действует на основании договора со страховщиком.

Медицинское учреждение обязуется оказывать застрахованным медицинские услуги, а страховщик обязуется их оплачивать. В договоре, естественно, присутствуют цена услуг, качество услуг и все другие атрибуты подобных договоров. Кроме того, законом закреплено право страховщика на контроль за качеством услуг и за использованием средств, перечисленных страховщиком медицинскому учреждению.

Это право страховщика на контроль за использованием средств, закрепленное в статье 23 Закона “О медицинском страховании...” является совершенно необычным для договоров на оказание платных услуг. Действительно, в обычных договорах заказчик и исполнитель договариваются о характере услуг и об их цене. Исполнитель оказывает услуги, заказчик уплачивает цену и не дело заказчика следить, как расходует исполнитель полученные за работу деньги. Это деньги исполнителя, он их заработал и вправе тратить на то, на что он считает нужным. Но в договорах на оказание медицинских услуг в системе медицинского страхования этот принцип не соблюдается. Закон дает право заказчику (страховщику) контролировать использование исполнителем (медицинским учреждением) полученных средств. Более того, закон обязывает включить в договор механизм этого контроля.

Страховщик заинтересован меньше платить медицинскому учреждению, т.е. в том, чтобы цена медицинских услуг не завышалась. Для этого он имеет реальный механизм, заложенный в законе и договоре. Действительно, цена медицинских услуг складывается из расходов, необходимых для их оказания и прибыли медицинского учреждения. Имея возможность контролировать расходы медицинского учреждения, страховщик получает и контроль за обоснованностью цен на медицинские услуги. Он имеет реальную возможность не только пассивно контролировать, но и активно требовать устранения выявленных нарушений. Причем механизм здесь вполне экономический - работает конкуренция. Медицинских учреждений достаточно много и страховщик всегда может заключить договор с таким медучреждением, где страховые деньги берегут, а не транжирят.

Известен случай, когда главный врач одной из ведомственных поликлиник в течение ряда лет за счет средств поликлиники отправлял на отдых за границу всю свою семью и семьи особо приближенных к нему сотрудников. Расходы, естественно, покрывались за счет цены на медицинские услуги. Один из страховщиков, имеющих договор с поликлиникой, несмотря на сопротивление руководства, настоял на проверке расходования средств и нецелевые расходы были выявлены. Главный врач и другие лица возместили эти расходы. Все это стало возможным только потому, что страховщик поставил вопрос не в административном, а в экономическом плане. Поликлинике был предложен выбор - проведение проверки или потеря клиентуры. Главному врачу ничего не оставалось делать, как согласиться на проверку, так как без клиентуры поликлиника погибла бы и он просто лишился бы и зарплаты и своего места.