Отлейте (получите) разборную модель для цельнолитого металлокерамического мостовидного протеза. Назовите возможные виды гипса, применяемые при этом

Подготовка слепка
После полоскания слепка под текущей водой для удаления дезинфицирующих средств он может быть внимательно осмотрен, проконтролирована точная посадка слепочного материала. При отклонениях следует сразу реагировать, оговорить дальнейшие действия. Это означает, что мешающие, ненужные излишки текучих/прессованных материалов (которые часто наблюдаются в корректировочных и двухфазных слепках) должны быть удалены острым скальпелем, возможные минимальные отслоения от ложек зафиксированы цианакрилатным клеем. Это имеет большое значение для равномерной зубной дуги, поскольку на данном этапе устраняются первые источники ошибок. Впрочем, в случае перфорированной ложки, на которой слепочная масса отслоилась, необходимо осторожно снять всю слепочную массу, чтобы затем удалить всю выдавленную бахрому. Только тогда есть шанс относительно хорошо восстановить слепок. Естественно, было бы лучше затребовать полностью новый слепок.
При сильной бахроме, в большинстве случаев в области препарирования, возникает неравномерная линия зубной дуги и существует тенденция, что при тримминге образуется кривая плоскость с краевыми выбоинами и т.д., и за счет этого выглядящая кривой модель. Конечно, функция сохранится, но чтобы получить эстетичную модель, необходимо проделать детальную работу (илл. 3).

Поэтому автор применяет средства для нанесения сетки на основе поверхностно-активных веществ, которые не обладают этими недостатками, а имеют еще и преимущество, т.к. минимальные остатки (не лужицы!) соединяются с замешанным гипсом, не вызывая в дальнейшем повреждений видимой поверхности.
Кстати, о лужицах, образующихся в слепках от средств для нанесения сетки: меньшее количество – это часто больше, особенно в этом случае это является преимуществом, направить в слепок лишь небольшой туман от распыления или просто нанести сетку, расстояние от слепка при этом составляет примерно 20 см (илл. 5).

Таким образом экономится материал, время и деньги, а результат получается тот же, отпадает необходимость дополнительного выдувания лужиц из слепка сжатым воздухом.
Возникают следующие недостатки: средство распределяется по всему помещению, где его не должно быть, дополнительно возникает шумовая нагрузка за счет «обильного» сжатого воздуха и, прежде всего, за счет хорошо задуманной попытки почистить (в большинстве случаев с учетом цейтнота), в результате на слепок направляется «удар» всего имеющегося в распоряжении сжатого воздуха. Это не только вызывает излишний шум, но и существует опасность деформации слепка или его сплющивания!
Обработка гипса
Итак, слепок подготовлен. Затем следует замешивание гипса.
Если требуется стабильное качество, необходимо всегда выдерживать одни и те же условия.
Интересно, что для паковочных масс выполняется операция, которая обязательна и для гипса. Точное измерение количества воды – это обязательно, это не преувеличение, поскольку даже 1 мл воды больше или меньше (на 100 гр) влияет на качество гипса, не могут быть выдержаны физические показатели (твердость, расширение в соответствии с данными изготовителя). А нашей целью является сохранение стабильного качества.
Домашние весы облегчают взвешивание порошка, а также воды, поскольку 1 мл воды весит 1 гр. Или используются калиброванные измерительные емкости, предназначенные для воды.

После замешивания в вакууме (соблюдать инструкцию изготовителя) производится нанесение замешанного гипса в слепок. Приоткрывается большая тайна моделей без пузырьков воздуха: концентрация! На чем? Очень просто: «самый начальный поток» замешанного гипса должен быть под тщательным наблюдением, поскольку должна быть заполнена каждая маленькая полость. Если точно наблюдать за гипсом, как он заполняет полость со дна до следующего края или препарационной границы, тогда там не образуется пузырьков (илл. 7).
Вывод: при заливке необходимо следить за током гипса с полной концентрацией и уверенно подтвердить, что заливка прошла чисто. При этом нет необходимости работать с особенно маленькими инструментами (зонд и т.д.), небольшие количества гипса можно подавать и шпателем для гипса.
Мы используем тиксотропный гипс, т.е. при вибрации гипс является текучим, в остальном устойчивым. Это очень полезное свойство, позволяющее слегка нарастить высоту зубной дуги (примерно 1 см), при этом замешанный гипс не растекается. За счет этого свойства отливка на вибростолике дополнительно облегчается или становится более точной, т.к. существует постоянный контроль за текучестью гипса и направлением растекания гипса. Путем вращения/поворота слепка при вибрации на вибростолике возможно влиять на направление растекания, а если это не требуется, слепок снимается с вибростолика и гипс в слепке «остается стоять».

Внимание! Высота и равномерность наращенной зубной дуги очень важны, тем самым создаются основы или лучше фундамент для последующего вида всей модели. Конечно, это не следует преувеличивать, однако, должны быть выполнены следующие пункты: зубная дуга должна быть по меньшей мере настолько широкой как внешний край используемой слепочной ложки; высота должна составлять минимум 0,5 см; но наиболее важно, чтобы гипс в задней зоне имел ту же плоскость, что и во фронтальной зоне

Конечно, мы подвергаем модели триммингу, но для этого необходимы правильные соотношения масс, чтобы получить форму.

Тримминг или придание формы
По истечении времени затвердения (примерно 45 минут) слепки удаляются с зубной дуги. По возможности следует придерживаться направления штампиков, т.е. не тянуть/или снимать способом рычага. Если все же обязательно необходимо применение рычага, действия должны быть очень осторожными. Каждый знает, что может произойти.

Внимание! Только что снятые слепки нельзя сразу отливать в качестве контрольной модели, поскольку слепку необходим минимум 1 час для восстановления формы, поскольку за счет необходимого расширения гипса (чтобы компенсировать усадку слепочного материала) и снятия с формы материал сплющивается. Поэтому нет смысла быстро заливать оставшийся гипс в только что снятый с модели слепок, полученная контрольная модель будет больше оригинала. Этим объясняется частое расхождение между обеими моделями, например, в области аппроксимальных контактных точек или при припасовке мостовидного протеза. Поэтому необходимо все продумать.

А при тримминге? Существует несколько пунктов, на которые следует обратить внимание:
1. В принципе триммингу всегда должна подвергаться сначала нижняя поверхность зубной дуги (и других моделей), чтобы зубную дугу можно было стабильно держать на столике триммера и чтобы она не качалась.
2. На первом этапе также фиксируется координатная плоскость гипсовых зубов, а это окклюзионная плоскость, проходящая максимально параллельно как в саггитальном так и в трансверсальном направлении.

3. Поскольку окончательная внешняя форма триммингуется вместе с будущим цоколем, включая пластину Splitcast, необходимо снять материал лишь настолько, чтобы зубная дуга входила в цокольную форму.
4. Поверхность, обработанная триммингом, должна быть абсолютно ровной и никаким образом не должна опрокидываться или качаться, иначе последующие сверления не могут быть выполнены параллельно (и соответственно пины).
5. Автор использует влажную обработку шлифовальной бумагой зернистостью 800 ед., чтобы еще раз разгладить обработанную триммингом поверхность! Конечно, можно обойтись и без этого (в зависимости от состояния диска для тримминга, а также вида материала; корунд, частичное или полное алмазное покрытие или сухие ленты), однако, чтобы обеспечить чистое точное сепарирование, это дает преимущества (илл. 10).

Затем следует фрезерование оральных частей зубной дуги. Для этого существует две возможности:
- прямым наконечником на рабочем месте (интенсивно по времени при точном соблюдении углов, радиусов),
- прибор для фрезерования зубной дуги, стабильный настольный прибор с отсасывающим устройством. Преимуществом этого способа является то, что углы всегда правильны, меньше пыли, плавная точная работа.

При сошлифовывании ненужных участков нельзя спутать оптическую ширину зубной дуги с фактической шириной! Обычно зубная дуга контролируется с окклюзионной стороны, можно быстро забыть, что фреза для зубной дуги имеет коническую форму и раньше шлифует нижнюю поверхность. К тому же при сильном наклоне челюстного гребня на модели это впечатление может усиливаться.
Но и возможности устройства для фрезерования имеют свою границу, при сильно наклоненных зубах или наклоненном челюстном гребне необходимо шлифовать вручную.

Чтобы изготовить эстетическую зубную дугу, все углы, радиусы должны проходить гармонично. Необходимо избегать всяких дефектов, как пузырьки, неправильный слепок, выбоины и т.д. или их следует устранить, пока общее впечатление не будет позитивным (чистая работа) и убедительным. Это субъективное впечатление и никогда не должно негативно влиять на функциональность модели. Действуем под девизом «Эстетика следует за функцией» Сверление отверстий под пины
Теперь могут быть выполнены сверления под пины Smart. При использовании этой системы на каждый сегмент разборной модели должно быть выполнено два сверления, чтобы исключить ротацию сегмента на цоколе, а также добиться точной установки (илл. 13).

Очень эффективны в данном случае точные лазерные приборы для сверления под пины с определенной глубиной сверления.

Подсказка: Необходимо обязательно обращать внимание на то, чтобы выходные отверстия пин-бора полностью были закрыты зубной дугой, должна также учитываться глубина сверления, иначе быстро возникнут неправильные сверления.

Внимание: Не должны вводить в заблуждение оптические неправильные восприятия и привести к неправильному сверлению, в зависимости от ситуации на модели необходимо всегда точно уяснить, где есть достаточно места для сверления. Неправильным является утверждение, что точка лазера всегда должна направляться на верхушку штампика, т.к. существует опасность (при скошенной линии альвеолярного гребня), что бор не проникнет в основание зубной дуги.

Высокий уровень самоконтроля предотвращает раздражение и стресс.
При установке глубины сверления на старых моделях следует таким образом выбирать глубину сверления, чтобы на конце пина было примерно 0,5 – 1 мм свободного пространства, которое образует резервуар для клея.

Подсказка: Если все же сделано неправильное сверление, это отверстие может быть быстро закрыто воском или пластмассой. Как уже говорилось, самоконтроль предотвращает…
Подсказка: Поэтому постоянно проверять со всех сторон, действительно ли закрыто отверстие для сверления зубной дугой и не забывать глубину сверления. Самоконтроль предотвращает ….

Некоторое время назад появились пины Pillar, которые устанавливаются в интердентальной зоне, чтобы свести к минимуму или исключить совсем боковое раскачивание. Это раскачивание разборных сегментов, разборных штампиков может иметь несколько причин (плохая изоляция, плохая обработка и т.д.), в большинстве случаев причиной этого являются высокие зубные дуги. Если на штампики воздействует большое боковое рычаговое усилие, оно может быть сведено к минимуму, если противодействие (в нашем случае нормальный пин на разборном штампике, установленный в цоколе) такое же большое и имеет ту же длину. Иногда это функционирует, но в повседневной работе с учетом анатомических данных слепка нет.
Помочь может пин Pillar, который твердо установлен в гипсовом цоколе и служит в качестве предохранителя от опрокидывания, поскольку он уменьшает это рычаговое усилие на размер собственной длины, на которую пин выступает из цоколя.
Нежелательными рычаговыми усилиями на разборный штампик являются, например, аппроксимальные контактные поверхности или напряжения от литья при мостовидных конструкциях. (Илл. 14 и 15).

Пин Pillar ни в коем случае не должен вклеиваться, иначе зубная дуга не отделится от цоколя!
Поскольку пин Pillar должен оставаться в цоколе, изготовленные таким образом зубные дуги не должны сепарироваться пилкой для моделей сверху, поскольку при этом может быть распилен пин Pillar. Поэтому изготовленные таким образом зубные дуги должны сепарироваться от цоколя, чтобы потом отдельно сепарировать штампики сепарационным диском для гипса или ручной пилкой.
Вклеивание пинов Smart должно осуществляться по принципу, меньше часто бывает больше, клей на основе цианакрилата разбухнет и выступит из просверленного отверстия и образует корку вокруг пина. Следствием этого будет нечистая работа и недостаточная изоляция вокруг пина. В худшем случае, если вы торопитесь и быстро устанавливали пластмассовые втулки на пины, они очень хорошо склеиваются с пином, хотя вам этого не нужно.
Подсказка: Не допускать образования излишков, в противном случае дать затвердеть и затем осторожно чисто удалить скальпелем.

Необходимость научиться изолировать и сепарировать
Чистая изоляция очень важна для функции и эстетики, поэтому необходимо точно знать способ действия «своей» изоляции. Некоторые изолирующие средства наносятся очень толстым слоем, другие как бы полностью диффузируют в гипсе. Что лучше? Должны быть проверены собственная технология работы и возможные риски, связанные с материалом, чтобы избежать источников ошибок. В принципе мы, сантехники, за некоторыми исключениями, должны сначала научиться читать инструкции, а не полагаться на других или учиться под девизом: учиться делая. Это может выйти боком. Уже скоро выяснится, что многие неудачи, связанные с изоляцией, происходят часто из-за неправильного применения, например, излишки не удаляются или удаляются плохо, взаимодействие с гипсом цоколя, несоблюдение последовательности операций, незнание инструкций, не делается различие, будет ли изолироваться очень сухая или очень влажная модель, не соблюдается время воздействия и др.
Для изолирующего средства Picosep и недавно изготовленной модели/зубная дуга: один раз изолировать насыщенно (предварительно встряхнуть флакон), затем за время воздействия замешать гипс для цоколя согласно инструкции изготовителя.
Обязательно принять во внимание: все излишки изолирующего средства должны быть полностью удалены, т.е. остатки на пинах, гильзах, магнитах, ретенционной пластине, резиновых кольцах, пластине Splitcast должны быть сухими. Обоснование: соотношение при смешивании гипса меняется за счет изолирующего средства, происходит вспенивание или образование перлов и гипс выглядит, как-будто его замешивали на минеральной воде (илл. 16).
Излишки, которые сильно присохли и не были чисто удалены, приводят к образованию мучнистой поверхности, что препятствует точной припасовке.

Пластина Splitcast обеспечивает комфорт при изъятии разборной модели из артикулятора, при этом нет необходимости вращать какие-либо винты, она также быстро может быть установлена назад. В современных системах артикуляторов интегрирован съемный Splitcast в качестве пластины-трегера модели, от этой дополнительной пластины можно было бы отказаться. Поскольку в большинстве лабораторий царит недостаток времени, целесообразно уже предварительно изготовить гипсовый Splitcast с помощью обратной стороны гипсовой пластины, это экономит время, 45 минут (илл. 17).

Насаживается магнит, включая магнитную чашу, и форма может быть заполнена примерно 100 гр супертвердого гипса (в зависимости от высоты резиновых колец до 150 гр.) Затем изготавливаются ретенции с помощью известной упаковочной пленки с воздушными камерами.
Подсказка: Прижимать пленку для глубокой вытяжки-адапту (для штампиков) к магнитной чаше только центрованной по размеру, за счет этого при дальнейшем тримминге получается точный, равномерный, чистый край.
Подсказка: Используется тот же гипс того же цвета, таким образом достигается гармоничный вид.

При заполнении формы для цоколя (или гипсового Splitcast с уложенным по периметру резиновым кольцом) преимущество дает применение подкладки, которая выравнивается точно горизонтально с помощью ватерпаса. Форма для цоколя заполняется с помощью постоянной тонкой струйки гипса из емкости для замешивания. Между прочим, сильно окрашенные текучие гипсы нельзя разбавлять водой на краю емкости, это может привести к изменению цвета гипса.
Гипс точно затекает на нижнюю поверхность зубной дуги. При точной работе вибростолик не требуется (илл. 18).

При часто установленных пинах зубная дуга погружается в заполненную форму для цоколя наклонно, чтобы гипс выдавил воздух между пинами.

Как только форма для цоколя достигает нижней поверхности зубной дуги, заполнение заканчивается. Иначе возникают дополнительные гипсовые ребра между цоколем и зубной дугой в оральной области, которые было бы необходимо снова удалять.

Внешняя форма модели после отверждения (примерно 45 минут) может быть подвержена триммингу, и в данном случае тримминг может быть без учета функции, в соответствии с собственным эстетическим восприятием. Преимущество дает одновременный тримминг зубной дуги, цоколя и пластины Splitcast, чем достигается гладкий и чистый переход собранных вместе отдельных элементов. Таким образом обеспечивается точная работа при соединении элементов вместе без щелей.
Автор выбирает для повседневной работы закругленную форму, при этом обращается внимание на то, чтобы все радиусы имели одинаковый размер. По временным причинам автор рекомендует лучше отказаться от анатомических, трехмерных моделей, обработанных на специальном триммере для ортодонтии. При этом автор в принципе использует два момента: 1. окклюзионная плоскость, 2. максимально прямой угол от среднего небного шва к плоскости бугра (тубор).
У кого нет специального триммера для ортодонтии, должен попробовать, как долго продолжается действительно точный трехмерный тримминг модели; все выглядит очень красиво, но нельзя экономить усилия. Итак, разрешается то, что нравится, однако, должны быть обеспечены чистые точные переходы, одинаковые радиусы, боковые стороны, углы, поскольку глаз четко отличит фактически чистую, точную работу (илл. 19).

98.Подготовьте 2 зуба под опору цельнолитого м/к мостовидного протеза. Наберите в лоток вращающиеся инструменты для препарирования зубов и назовите последовательность их применения.

Врачу, планирующему лечение, необходимо спрогнозировать не только ближайшие эстетические результаты, но и долгосрочный функциональный прогноз. В некоторых ситуациях, которые мы можем назвать «пограничными» в плане выбора опорных элементов, довольно тяжело решиться на ту или иную конструкцию мостовидного зубного протеза. Это обусловлено, с одной стороны, стремлением максимально сохранить анатомическую целостность опорных зубов, их пульпу, эмаль и зубо-десневое соединение, которые имеют важное значение для долговременного функционирования этих зубов. С другой стороны, необходимостью обеспечить достаточную жесткость системе: мостовидный протез – опорные зубы, позволяющую осуществлять откусывание и пережевывание пищи. При этом зубной протез должен быть эстетичным, что необходимо для социальной адаптации пациента.

С учетом показаний и опыта применения некоторых конструкций зубных протезов, мы можем использовать в качестве опор металлокерамического протеза искусственную коронку с одной стороны и вкладку типа ин-лей с другой стороны (рис. 1). Такое сочетание возможно только с учетом индивидуальных анатомических особенностей и четкого исследования функциональных движений на диагностических моделях.

В подобных случаях ортопедического лечения необходимо ответственно отнестись к препарированию опорных зубов, что одинаково важно как для рациональной подготовки зуба под коронку, так и для формирования полости под вкладку.

Следуя правилам формальной логики, можно предположить, что более слабый опорный элемент с уменьшенной площадью фиксации, предъявляет более высокие требования к препарированию и последующему удержанию большего по площадиопорного элемента. Необходимость создания достаточного по площади коннектора (соединительный элемент между вкладкой и искусственным зубом) для восприятия жевательной нагрузки, заставляет нас заблаговременно позаботиться об этом на этапе препарирования. Ступенчатая конфигурация дна полости обеспечивает увеличение площади сечения коннектора непосредственно в месте соединения с искусственным зубом (рис. 2). Из законов распределения нагрузки мы знаем, что увеличение высоты коннектора ровно вдвое эффективнее увеличения его ширины. В свою очередь, для точной посадки протеза направление оси отпрепарированного под коронку зуба задает определенное направление в препарировании отвесных стенок в формируемой полости под вкладку. При этом желательно создание конусности культи в пределах 4-7 град., а также формирование активной фиксирующей поверхности как на боковых стенках культи, так и на стенках полости вкладки.

При препарировании твердых тканей зубов под искусственную коронку также важно быстрое снятие больших объемов, так как это сокращает время препарирования. Данный аспект особенно актуален при препарировании интактных зубов.

Прямой рекомендацией по выполнению всех изложенных требований (к форме, поверхностям, тактике удаления твердых тканей) является использование для препарирования боров GW Ultr а. Применение боров GW Ultra одинаково удобно как для препарирования полостей под вкладки, так и для формирования геометрически верной формы культи зуба. Благодаря особому дизайну данный инструмент практически не забивается дентинной стружкой. Широкие спирально закрученные отводные канальцы с одной стороны формируют особую режущую лопастную структуру, обеспечивая постоянный контакт с поверхностью, а с другой обеспечивают мгновенное удаление опилок и хорошее охлаждение поверхности (рис. 3). Вода из наконечника, подаваемая при водяном охлаждении пробегая по каналам, исключает перегрев поверхности. Это особенно важно при препарировании витальных зубов под вкладки и искусственные коронки. Убирая большой объем твердых тканей при препарировании, мы приближаемся к пульпе зуба. Уменьшенное время работы и хорошее охлаждение дает возможность сохранить обрабатываемые зубы витальными, что значительно увеличивает срок службы и опорных зубов и дорогостоящей ортопедической конструкции (рис. 4). Конечно, при сохранении витальности возрастает риск осложнений в отдаленные сроки. Но этот риск минимален, если правильно восстанавливать препарированные зубы с идеально гладким переходом коронки в зуб. А это не возможно без создания рационального уступа так, например, в нашем случае была выбрана ширина уступа около 1 мм. Подобную ширину уступа легко создать, используя бор серии Great White Ultra 856, его окончание закруглено и специально лишено горизонтальных насечек, что обеспечивает формирование гладко выполированного уступа (рис 3.). В данной серии есть боры с различным диаметром головки, создавая возможность выбора различной ширины формируемого уступа. К такому уступу технику легко будет точно подогнать коронку, такой уступ не создает проблем при отливке каркаса. При четкой посадке на уступ риск разгерметизации коронки будет минимален, а плавный переход в стыковой зоне создаст оптимальную косметику и гигиену, что не заставит Вас чувствовать неловкость из-за недостаточного качества выполненной работы.

Препарирование боковых поверхностей полости под вкладку также обязательно должно быть проведено с использованием боров GW Ultra для создания необходимых ретенционных элементов (рис.5). Конструктивной особенностью данных боров являются выраженные горизонтальные насечки на рабочих лезвиях бора (рис.6), что обеспечивает характерный выраженный волнообразный рельеф на обрабатываемой поверхности дентина (рис 7). Получение такой «активной» поверхности увеличивает общую площадь сцепления фиксирующего композита с тканями зуба, в среднем, в 1,5 раза, что обеспечивает наилучшую фиксацию конструкции.

Кроме того, округлое окончание рабочей головки боров GW Ultra задает плавный переход боковой поверхности полости в опорную поверхность дна полости без создания строгих углов. Формирование такого сглаженного перехода позволяет в дальнейшем минимизировать напряженно-деформированные состояния в системе вкладка – композит – опорный зуб, способствует более простой моделировке опорных частей и не вызывает затруднений при наложении и фиксации протеза.

Разумное сочетание различных ортопедических систем фиксации опорных элементов, позволяет подобрать наиболее гуманный способ препарирования под опорные части, с возможностью сохранить максимальное количество собственных твердых тканей при получении достаточной фиксации. Такой подход к планированию ортопедических конструкции не заставит ждать положительной оценки Вашей работы от коллег и пациентов (рис. 8 и 9).