Вопрос 3. Оперативные вмешательства при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости

Брюшная хирургия – один из разделов собственной хирургии, достигших наибольших успехов.

Благодаря методикам современной анестезиологии границы операбельности существенно расширились. Производятся сложнейшие операции на желудке, печени, толстой кишке, почках и женских половых органов.

Заболевания органов брюшной полости занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости. Существует достаточно много повреждений и заболеваний органов брюшной полости.

Закрытые и открытые повреждения живота.

Открытые травмы живота связаны с нарушением целостности его покровов, возникающие в результате огнестрельных ранений, ножевых ранений и т.д., характеризующиеся большой потерей крови.

Различают: проникающие ранения и непроникающие.

Проникающие связаны с повреждением брюшины. Часто приводят к развитию перитонита.

Лечение: хирургическое.

Закрытые травмы живота не нарушают целостности его покровов. Они возникают изолированно или в сочетании с переломами костей скелета в результате удара в живот твердым предметом, падения с высоты, сдавление тела и придавливания передней брюшной стенки к позвоночнику, ребрам.

Различают повреждения:

- брюшной стенки,

- органов брюшной полости,

- органов забрюшинного пространства.

Травмы брюшной стенки представлены разрывами, надрывами мышцы, кровоизлияниями в подкожную клетчатку, в толщу тканей.

Закрытые повреждения внутренних органов нередко бывают множественными. Повреждения полых органов встречаются чаще, чем паренхиматозных.

Морфологические изменения в органах забрюшинного пространства аналогичны.

Повреждения органов живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными, сопровождаться шоком и кровопотерями. В ближайшие часы после травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Разрыв паренхиматозного органа (печени, селезенки, почек) может вначале проявляться лишь признаками шока и напряжения мышц живота в зоне повреждения, затем возникают симптомы внутреннего кровотечения: беспокойство, нарастающая бледность, жажда, тахикардия. По мере увеличения кровопотери пульс становиться нитевидным, нарастает бледность, поверхностное дыхание, затем потеря сознания.

Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит. Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то диагностика основывается на симптомах раздражения брюшины. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перитонит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы. Раздражения брюшины проявляется отчетливым напряжением мышц живота. Пульс резко учащен, не соответствует температуре. По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 часов с момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состояние резко ухудшается, язык становится сухим, пульс 110-120 уд/мин, температура повышается до 38-38,5 ⁰ . Картина перитонита может иметь различные отклонения у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.

Повреждения органов брюшной полости является показателем к экстренной операции – лапаротомии.

Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости наиболее часто встречаются аппендицит, грыжи, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит и холецистит.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Симптомы: клинические проявления острого аппендициты зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания – внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или в области пупка. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область. Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении – почти в правое подреберье, при ретроцекальном положении – на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении – над лобком. Тошнота – частый симптом острого аппендицита. Возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. Больной лежит на спине или на правом боку; изменения положения тела, кашель, смех, чихание резко усиливают боль в животе. При осмотре - отставание правого нижнего квадрата брюшной стенки при дыхании. При пальпации – напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Температура часто субфебрильная.

Лечение – оперативное (аппендэктомия).

Грыжи – выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость.

Предрасполагающие факторы – общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки аналитической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом.

Различают внутренние и наружные грыжи.

Внутренние грыжи – внутрибрюшные и диафрагмальные. Встречаются редко. Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж брюшной стенки, бедренные – 3 %, пупочные – 9 %, эпигастральные – 3 %, послеоперационные – 9 %, редкие формы – 1 %.

Грыжи паховые делятся на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается внутри от семенного канатика).

Грыжа бедренная чаще встречается у женщин. В подавляющем большинстве случаев выходит через бедренный канал, но может проходить через мышечную лакуну и др. Дифференцированный диагноз проводят с паховой грыжей (симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и модальнее лонного бугорка, бедренная – ниже и латеральнее).

Грыжа белой линии чаще возрастает у мужчин, возникновения ее связано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных переплетения волокон апоневрозов косых мышц.

Характерным симптомом любой наружной грыжи является выпячивание брюшной стенки, появляющейся при физическом напряжении или вертикальном положении больного. При физическом напряжении может возникать боль в области выпячивания.

Лечение – оперативное (грыжесечение).

Язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки – хронические рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуаденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва.

Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчекаменной болезни нередко является причиной развития язвенной болезни.

Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а так же нарушение выработки пищеварительных гормонов гастрита. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы.

Предрасполагающими факторами являются: нарушение режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражительной пищей, постоянно быстрая, постепенная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение.

Симптомы: характерны боль, изжога, нередко рвота после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5 – 1 ч., при язве двенадцатиперстной кишки 1,5-2.5 ч.). Нередко отмечается ночная боль.

В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке – в луковице.

Осложнения язвенной болезни: кровотечения перфорация (быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью), пенетрация (проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани), стенозы, перерождение язвы в рак.

Лечение язвенной болезни без осложнений – консервативное. При присоединившихся осложнениях лечение – оперативное.

Желчекаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре. В основе камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты) и количеством растворимых в ней веществ (билирубин и холестерин).

Симптомы: заболевание носит хронический характер. В большинстве случаев заболевание проявляется приступами желчной колики или острым холециститом.

Осложнения желчной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней, либо сочетанием этих двух моментов.

Лечение – оперативное – холецистэктомия.

Холецистит – воспаление желчного пузыря. В 85-95 % случаев воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60 % случаев в желчи находят микробов (кишечная палочка, стрептококки, сальмонеллы).

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима абстракция пузырного протока или самого желчного пузыря. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обслуживает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение бактерий функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы: чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. При возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, поясничную область, температура субфебрильная, однако может повышаться и достигать 39⁰ С. При осмотре, живот напряжен, отстает при дыхании в правое подреберье.

Лечение – срочная госпитализация в хирургическое отделение. Операция – холецистэктомия.

Панкреатит – заболевание, связанное с воспалением поджелудочной железы.

Симптомы: чаще заболевают женщины в возрасте 30-60 лет. Заболевание проявляется после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна: эпигастрий, подреберье, часто боль носит опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчение. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная.

Положение тела вынужденное – с приведенным к животу ногами. Язык обложен, живот несколько вздут.

Лечение – оперативное.