Интеллектуальная недостаточность при невротических расстройствах, связанные со стрессом и соматоформных расстройствах (F4)

Термин «стресс» в медицинской науке был впервые предложен канадским физиологом Гансом Селье в 1936г. Проводя многочис­ленные эксперименты, Г. Селье установил, что различные забо­левания, вызванные любой причиной, например, холодом, ин­токсикацией, инфекцией, травмой, нервно-мышечным напряже­нием и т.д., несмотря на разнообразие клинических проявлений, имеют однотипную реакцию организма. Эта реакция заключалась в потере аппетита, мышечной слабости, по­вышении артериального давления, утрате мотивации к достиже­ниям. Г. Селье обозначил состояние, независящее от природы со­матического расстройства, «синдромом просто болезни». Он в своих ранних работах использовал термин «стресс» для описания «сово­купности всех неспецифических изменений (внутри организма), функциональных или органических».

Физиологический стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъяв­ленное ему требование. Обычный стресс (а не дистресс), который может быть приятным или неприят­ным, является обязательным компонентом жизненной деятельности че­ловека. Без стресса человек не мог бы приспособиться к постоянно меняющимся внешним воздействи­ям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек ис­пытывает некоторый физиологический стресс: его органы кровообращения и пищеварения находятся в работе, мозг не полнос­тью отдыхает во время сновидений. Уровень физиологического стресса наиболее низок в минуты равнодушия, но никогда не ра­вен нулю. «Полная свобода от стресса означает смерть» (Селье Г.).

Психологический стресс характери­зуется изменением условий удовлетворения не биологических по­требностей человека, а тех, которые присущи ему как социальному существу: страдания от неудач на работе, конфликтов в семье, утра­ты близких людей и т.д. Физиологические нарушения в данном слу­чае (если они есть) являются следствием психических, а не наобо­рот (как это происходит при физиологическом стрессе). Характер ответных реакций при психологическом стрессе, в отличие от фи­зиологического, индивидуален и не всегда предсказуем, так как они зависят от значимости для субъекта ситуации, интеллектуальных процессов, личностных особенностей. Один человек на угрозу отвечает страхом, другой — гневом. По мнению американ­ского психолога Г. Лазаруса, психологический стресс — это реакция, опосредован­ная оценкой угрозы и защитными процессами.

В последние десятилетия в центре внимания находится проблема профилактики эмоциональ­ного стресса и перенапряжения. Обычно их связывают с возника­ющими в жизни критическими ситуациями, при которых блоки­руются или нарушаются значимые для индивида потребности: не­урядицы в семье, болезнь близких, длительное физическое на­пряжение, однообразная монотонная деятельность и т.д.

Обострение этой проблемы в наше время связано с резким увеличением количества информации и знаний, которые дол­жен усваивать современный человек (перегрузка памяти), выра­женным ускорением темпов повседневной жизни, возросшей динамикой перемен жизненных ситуаций, значительным уве­личением числа контактов современного человека с другими людьми. Мозг оказывается к этим повышенным нагрузкам не­подготовленным, а повышенные темпы, ритмы и скорости про­текающих процессов вызывают срывы в деятельности централь­ной нервной системы. Именно в наше время появились «невро­зы часов пик», «тревога ожидания», «неврозы очереди» и т.д.

До 90% всех соматических заболева­ний прямо или косвенно связаны со стрессом. Эмоциональный стресс в той или иной форме связан также с разнообразными психическими расстройствами. Постоянные трав­мирующие психогенные факторы среды при отсутствии достаточного сопротив­ления им со стороны человека могут разрушать его устойчивую структуру «Я», порождать комплексы неполноценности, характе­ризующиеся повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, депрессивным состоянием и т.д. Возможно также проявление ма­ниакально-депрессивных форм поведения, развитие шизофрении, психопатий и т.д.

Ключевым фактором здесь является (в соотв. с т. психоанализа) внутренний конфликт между возникшей потребностью и возможностью её удовлетворения, ограниченной социумом. При отсутствии возможности разрешить социальные ограничения, конфликт решается вытеснением потребности из сознания механизмами психологической защиты. Если психологической защите с этим полностью справиться не удается, то часть инстинктивной энергии может проявить себя в сознательной жизни в виде невротических расстройств, различных в зависимости от индивидуальных особенностей силы побуждений и конфигурации защит.

В последние годы установлено, что в головном мозге из амино­кислот образуются специфические соединения — эндогенные пеп­тиды (вещество «Р»), участвующие в механизмах памяти, обуче­ния и усиливающие устойчивость организма к эмоциональному стрессу. При снижении вещества «Р» в крови уменьшается устой­чивость организма к стрессу, нарушается сон, усиливаются асте­нические явления (раздражительность, плаксивость, тревога, быстрое утомление и др.). Уменьшение вещества «Р» является ре­зультатом многих факторов риска, в частности — курения, алко­голизации, нарко(токсико)мании и др.

Тревожно-фобические расстройства (F40)

Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, воз­никающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегета­тивной дисфункцией. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных усло­виях и вне этих условий не возникает.

Распространенность. Единичные приступы паники переживает до 10% населения. Рас­пространенность многократных эпизодов тревожно-фобических рас­стройств — до 1% населения. Соотношение женщин и мужчин 2:1.

Агорафобия (F40.0). Agora (базарная площадь) и phobia (страх). Страх пустых про­странств, возникающий при переходе широких открытых мест, пло­щадей или безлюдных улиц, а также страх людей, встречаемых на этих пространствах.

Социальные фобии (F40.1). Страх быть в центре внимания окружающих Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встречах с противоположным полом. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность со­средоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции. Иногда сочетается с агорафибией.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2). В клинике отмечаются фобии, ограниченные строго определен­ными ситуациями и не возникающие вне таковых. Сюда относятся: боязнь животных (чаще собак), высоты, замкнутых пространств, эк­заменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх забо­леть определенным заболеванием, страх вождения транспорта. Объек­ты страха иногда появляются в сновидениях, избегаются. В момент страха также отмечается вегетативная реакция.

Другие тревожные расстройства (F41)

Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ог­раничиваются особой ситуацией, могут генерализоваться. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они явля­ются вторичными и менее тяжелыми.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0). Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обсто­ятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симпто­мами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.

Чрезвычайный страх и чувство надвигающей­ся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помо­щи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Во французской и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.

Повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь прихо­дят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивле­ния. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой по­вторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят­ных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужерод­ные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Наиболее часто встречается навязчивый страх за­грязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мы­тьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая мед­лительность, при которой обсессии и компульсии объединены и па­циент очень медленно выполняет повседневные дела.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0). Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, фи­лософские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З.Фрейд описал синдром «крысиного чело­века» как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у па­циента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1). Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за пре­дотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и ак­куратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приво­дящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные дей­ствия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2). Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения.

Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации (F43)

Клинические особенности отдельных нозологичес­ких форм невротических расстройств, связанных со стрессом.

Особенностью этой группы расстройств является развитие це­лого ряда психических нарушений вследствие внешнего тяжелого стрессорного воздействия, например, смерть близкого, нахожде­ние в зоне боевых действий, транспортные и природные катастро­фы, присутствие при насильственной смерти других, пожар, из­насилование, разбойное нападение и др. Повышенная восприимчивость к стрессу отмечается преимущественно в детском и пожилом возрасте.

Различают три основных психических состояния как ответная реакция на тяжелый стресс.

1. Острая реакция на стресс (F43.0)

2. Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

2. Расстройства адаптации (F43.2)

Острая реакция на стресс (F43.0).

Транзиторные ситуативные расстройства и нарушения адаптации обусловлены каким-либо личным несчасть­ем. Социально-стрессовое расстройство (ССР) развивается вследствие тяжелого психосоциального стресса — «жизненное событие». В ответ на физический или психологический стресс, возникающий в результате транзиторных ситуативных или социально-стрессовых воздействий, у больных в течение нескольких часов или дней разви­вается психическое состояние, клинически проявляющееся как острая реакция на стресс.

Острая реакция на стресс — транзиторное психическое рас­стройство (от нескольких часов до нескольких дней), которое.

Клиническая картина при этом характеризуется кратковремен­ным состоянием «оглушенности», временным ослаблением интел­лекта, дезориентировкой в месте и неадекватным реагированием на внешние раздражения. Часто отмечается частичная или полная диссоциативная амнезия на предшествующие события. Характер­ным симптомокомплексом этого состояния являются вегетативно-сосудистые расстройства в виде тахикардии, гипергидроза кож­ных покровов, гиперемии лица и тела и др.

В случаях глубокого восприятия стрессорного фактора у многих больных вышеперечисленные проявления могут сопровождаться более выраженной заторможенностью, вплоть до диссоциативного ступора.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается мини­мум через шесть месяцев после тяжелого травматического события.

При этом нарушения психической сферы проявляются полиморфизмом клинической симптоматики — от легких невротических расстройств до стойких личностных и интеллектуальных нарушений. Клиническая картина данного расстройства характеризуется повышенной раздражительностью со вспышками гнева, наруше­нием сна, постоянным чувством тревожности, боязливости, стра­ха, избеганием ситуаций, напоминающих стрессовую, постоян­ными, непроизвольно возникающими воспоминаниями перене­сенного как во сне, так и наяву.

Интеллектуальные нарушения проявляются нарушением аналитико-синтетической деятельности мышления, частичной или пол­ной амнезией основных аспектов перенесенного стресса, сниже­нием уровня внимания. По мере восстановления личностных сфер пострадавшего отмечается и регресс его интеллектуальных нарушений, зачастую вплоть до полного восстановления интеллектуальной деятельности.