Осложнения менингококцемии

• септический шок;

• ДВС-синдром и полиорганная недостаточность;

• синдром Уотерхауса-Фридериксена (R. Waterhouse – английский врач, C. Friderichsen – датский педиатр) – синдром резкого снижения продукции коры надпочечников, одним из патологоанатомических признаков которого являются кровоизлияния в надпочечники (на вскрытии такие надпочечники выглядят, как «мешочки, наполненные кровью»). Клиника синдрома наблюдается у 10 – 20% больных, возникает внезапно и отличается катастрофическим течением. Первое клиническое проявление, которое обращает на себя внимание – изменения кожных покровов. Кожа становится бледно-цианотичной, холодной, на коже появляются экхимозы (тёмно-синие пятна в результате кровоизлияний в кожу), которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в течение 1 – 2 часов распространяются по всему телу больного. Развивается сосудистый коллапс, который сопровождается ухудшением состояния больного. Быстро развивается сопор, который переходит в кому, сопровождающуюся тоническими судорогами. Летальный исход наступает уже в 1-е сутки у 50 – 60% больных.

Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого зависят клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей старшего возраста жалобы на распирающую головную боль, упорную рвоту, повышение температуры, это хорошо известная триада симптомов. Обращает на себя внимание внешний вид больного: бледность кожных покровов, адинамия (или беспокойство), больной «щадит голову». Через 10 – 18 часов (в более лёгких случаях на 2-е сутки) от начала заболевания присоединяются менингеальные симптомы. Одними из ранних и наиболее постоянных являются ригидность затылочных мышц (при пассивном сгибании головы больной не доводит подбородок до грудины более чем на 2 поперечных пальца) и симптом Кернига (у лежащего на спине больного врач сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются произвести разгибание в коленом суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление, разогнуть конечность в коленном суставе обычно не удаётся).

Если пациент не доводит подбородок до грудины менее чем на 2 поперечных пальца, то ригидность затылочных мышц сомнительна. Это бывает у больных с длинной шеей или при тугоподвижности шейного отдела позвоночника.

В основе появления менингеальных симптомов лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления. Рефлекторно повышается тонус мышечной ткани, окружающей нервы (особенно крупные, например седалищный), что проявляется мышечной ригидностью и характерной позой.

По мере нарастания отёка головного мозга усиливается головная боль, рвота, развивается нарушение сознания (от дезориентации до сопора). Возникают судороги. Нарастают гипертермия и менингеальные симптомы.

В зависимости от возраста пациента, особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует. Иногда возникают проблемы с правильной трактовкой менингеальных симптомов, которые бывают, сомнительны или отрицательны, особенно у пациентов пожилого возраста, больных с иммунодефицитом, поэтому при подозрении на менингит только проведение люмбальной пункции позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами менингита являются: интоксикация, срыгивание или рвота без выраженной диареи(!), судороги, а также вялость и быстро развивающийся сопор. У большинства детей отмечается повышенная болезненная чувствительность к свету, звукам. За счёт гиперестезии (повышенной чувствительности кожи) ребёнок плачет и не успокаивается, если мама берёт его на руки. Дети младшего возраста, всегда стремящиеся при плохом самочувствии к маме на руки, именно при менингите предпочитают оставаться в постели, чтобы их не тревожили, как бы замирают потому, что любое движение усиливает головную боль. Больной выбирает в постели вынужденную щадящую позу на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу коленями. Диагностической ошибкой на догоспитальном является постановка диагноза острой кишечной инфекции (рвота, гипертермия, обезвоживание). Другая ошибка – не полный осмотр ребёнка с температурой, который спит на момент прибытия СМП.

Таких детей обязательно надо разбудить и полностью осмотреть кожные покровы (для выявления сыпи), проверить ригидность затылочных мышц, а у грудных детей – симптом Лессажа (симптом подвешивания: поддерживаемый под руки малыш поджимает ножки, согнутые в коленях, и удерживает их в таком положении), т.к. сонливость ребёнка может быть следствием септического шока (при менингококкемии) или отёка головного мозга (при менингите).

Летальность от этого заболевания около 3% и напрямую зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечебных мероприятий.

Смерть больного наступает от остановки дыхания при отеке головного мозга и сдавлении продолговатого мозга.

Рекомендации по диагностике менингококковой инфекции:

• Осмотр ребенка нужно проводить при хорошем освещении, максимально его раздев. Внимательно осмотрите кожу всех участков тела, в том числе область естественных складок, ягодиц, так как в начале заболевания элементы сыпи могут быть единичными, едва заметными. Должна насторожить быстрая изменчивость сыпи: продромальная сыпь может сохраняться короткое время. Обязательно проверять менингиальные знаки!

• Подробно расспросите родителей о предшествующих симптомах заболевания;

• «В сомнении госпитализируй и чем раньше – тем лучше!» (И.И. Джанелидзе). Обязательной госпитализации подлежат дети раннего возраста. Если ребенок остался дома – поинтересуйтесь его состоянием, осмотрите повторно.

• если диагностика сыпи затруднена – убедите родителей в необходимости безотлагательной консультации ребенка в инфекционной больнице, а также его госпитализации – если это будет рекомендовано врачом. Родители должны руководствоваться принципом: «Из больницы всегда успеешь уйти, но в неё можно опоздать!».

Техника забора и транспортировка материала.

Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре + 37 ^оС не более часа, транспортироваться при температуре + 37 ^оС (с помощью грелки, переносного термостата), поскольку возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство – лучше всего в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковой этиологии заболевания.
При менингококкемии проводят еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование; при менингите (в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови) – посевы и бактериоскопию ликвора.