Форма инвестиционной заявки

(все данные приводятся по состоянию на дату подачи заявки)

1. CВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

1.1. Общие сведения

1.1.1. Полное название юридического лица:

______________________________________________________________

1.1.2. Дата и место регистрации:

______________________________________________________________

1.1.3. Юридический адрес:

______________________________________________________________

1.1.4. Почтовый адрес:

______________________________________________________________

1.1.5. Руководитель организации

Ф.И.О.________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Факс ______________________________________________________________

1.2. Организационно-правовой статус:_____________________________

1.3. Уставный капитал: __________________ млн. руб.,

в том числе оплаченный ______________ млн. руб.

1.4. Доля в уставном капитале:

государственной собственности _________%,

муниципальной собственности _________%.

1.5. Собственный капитал: ___________________ млн. руб.

1.6. Виды продукции/услуг и годовой объем продаж продукции/услуг в млн.руб. (по видам основной продукции/услуг): ______________________________________________________________

1.7. Годовой объем экспорта (по видам основной продукции), млн. руб.:

1.8. Объем платежей в бюджет области _____________ млн. руб. в год;

в местный бюджет _____________ млн. руб. в год.

1.9. Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений - указать по каждому подразделению) _______ чел.

1.10. Производственная площадь: ___________________________ кв. м.

1.11. Остаточная стоимость основных средств - всего __________ млн. руб.

в том числе:

здания и сооружения __________ млн. руб., износ _______ %,

основное технологическое оборудование ______ млн. руб., износ ____ %.

1.12. Площадь земельного участка: _____ га.

1.13. Удаление от грузовой железнодорожной станции: ______ км.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА

2.1. Суть проекта: ______________________________________________________________

2.2. Кем и когда разработана и утверждена проектно-сметная документация: ______________________________________________________________

2.3. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:

______________________________________________________________

(организации и даты экспертиз)

2.4. Страна-поставщик оборудования для проекта: _________________________

2.5. Сырье: импортное ____ %; отечественное ____%,

в т.ч. местное _____%.

2.6. Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного производства ______%, в т.ч. местного производства _______%.

2.7. Планируемый период от начала инвестирования до получения первой выручки за продукцию/услуги: _______ месяцев.

2.8. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по видам основной продукции) в натуральном и стоимостном выражении:

____________________________________________________________________

2.9. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта: ________ месяцев.

2.10. Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет Ярославской области при реализации проекта: ______ млн. руб. в год.

2.11. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест: ___________чел.

2.12. Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест: ________________чел.

3. СВЕДЕНИЯ О РЫНКЕ СБЫТА ПРЕДЛАГАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ

3.1. Потребители продукции: ______________________________________________________________

3.2. Территориальная структура и объемы сбыта по видам основной продукции в натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Ярославская область, экспорт): ______________________________________________________________

4. КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ

4.1. Основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): ______________________________________________________________

______________________________________________________________

4.2. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие международным стандартам): ______________________________________________________________

4.3. Защищенность продукции патентами и товарными знаками: ______________________________________________________________

5. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ЗАТРАТ

№ п/п	Наименование затрат	млн. руб.
1.	Разработка проекта
2.	Здания и сооружения
3.	Новое строительство
4.	Реконструкция
5.	Инженерная инфраструктура
6.	Оборудование и машины
7.	Новая технология
8.	Обучение персонала
9.	Оборотные средства
10.	Денежные средства
11.	Другое (расшифровать)
	Всего

6. ФИНАНСИРОВАНИЕ

6.1. Общий объем инвестиций - всего ___________ млн. руб., в том числе:

собственные средства __________ млн. руб.,

заемные средства __________ млн. руб.

6.2. Привлекаемые средства - всего ______________ млн. руб., из них:

6.2.1. Средства государственной поддержки - всего ____млн. руб., в том числе:

федеральной _______млн.руб. в форме _____________________________;

областной _______млн.руб. в форме _______________________________; 6.2.2. Средства муниципальной поддержки _______млн. руб. в форме ________

6.2.3. Средства негосударственных российских инвесторов ________ млн. руб.

в форме __________________________________________;

6.2.4. Средства негосударственных зарубежных инвесторов ________ млн. руб.

в форме ____________________________________.

6.3. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств (в случае привлечения возвратных средств): ________________________

(залог имущества на сумму,________гарантии банка на сумму, поручительство третьего лица на сумму, прочие)

6.4. Предполагаемый объем налоговых льгот – всего ____млн. руб., в том числе:

федеральных ______________ млн. руб.,

областных _________________млн. руб.,

местных ___________________млн. руб.

Руководитель организации ____________________________/Ф.И.О.

(подпись)

Дата М.П.

Приложение Б

к Порядку предоставления

средств областного

бюджета,

предусмотренных на

выделение грантов

начинающим

предпринимателям на

создание

собственного дела

Форма

БИЗНЕС-ПРОЕКТ