Акупунктура и закон

События, которые предшествовали введению акупунктуры в практику американских врачей, хорошо известны. Акупунктура была известна тысячи лет назад. Столько же она применялась на Востоке. Однако для большинства американских врачей-стоматологов и ученых акупунктура является новой наукой. Объяснения механизмов ее действия возбуждают фантазию многих врачей.

Установить механизм действия акупунктуры пытаются многие специалисты, так как на Востоке ее действие объясняют магическими и мистическими свойствами. Акупунктуре часто приписывались чудесные свойства, поэтому в медицине CILIA ценным терапевтическим средством ее не считали и относились к ней довольно осторожно.

В то время как любознательность врача ограничивается только его осторожным отношением к акупунктуре (любознательность, но не действие), любознательность непрофессионала может привести к положительным результатам. Если такой непрофессионал страдает от заболевания, от которого, как он полагает, поможет акупунктура, он активно будет добиваться помощи. Такое положение создает значительные проблемы. В некоторых крупных городах появляются «центры» по лечению акупунктурой. В них работают в основном иностранные специалисты — непрофессионалы, знание английского языка которых оставляет желать лучшего. Кроме того, профессионалы в этих центрах не имеют полного представления о развитии и применении акупунктуры.

Большинство специалистов по акупунктуре, получив образование за границей, прибывают в нашу страну, чтобы применять ее в различных областях медицины. В Департамент по родовспоможению поступило большое количество предложений от многочисленных иммигрантов, называющих себя специалистами по акупунктуре, однако не имеющих диплома об образовании в какой-либо области медицины у себя в стране.

К счастью, органы здравоохранения и Комитет по назначению питания и лекарственных средств занимают по отношению к акупунктуре формальную позицию. В этой главе рассматривается отношение официальных органов к применению акупунктуры. Энтузиасты акупунктуры, интересующиеся тем, как относятся к ней органы здравоохранения в различных штатах, должны знать, чем занимается Комитет по назначению питания и лекарственных средств.

Власть Комитета по назначению питания и лекарственных средств основана на общественных законах, принятых Конгрессом. Конгрессом были созданы и соответствующие органы, контролирующие лекарственные средства и изобретения. Власть Конгресса оговорена в Конституции США. Конгресс вправе издавать закон, который регулирует торговлю в целях увеличения роста дальнейшего благосостояния народа.

Вряд ли кто-нибудь посмел бы отрицать основную цель Комитета по назначению питания и лекарственных средств, состоящую в дальнейшем улучшении здравоохранения и благосостояния народа США путем регуляции производства лекарственных средств и медицинских аппаратов.

Для дальнейшего повышения ответственности перед американской общественностью Комитет по назначению питания и лекарственных средств собрал экспертов и заинтересованные организации для обсуждения возможной регламентации лечения иглоукалыванием. Это совещание состоялось в Вашингтоне 22 сентября 1972 г. Участниками совещания были представители Американской медицинской ассоциации, американского Общества анестезиологов, Национального института здравоохранения некоторых штатов и города Нью-Йорка. Были приглашены также некоторые практикующие врачи и члены консультативной комиссии по медицинской аппаратуре, Комитета по назначению питания и лекарственных средств. Таким образом, в совещании приняло участие большое количество врачей. Единогласно было принято решение, что метод акупунктуры находится в стадии эксперимента и применяемые инструменты (иглы и электрические генераторы для стимуляции) являются также экспериментальными.

В результате принятого решения произошли некоторые изменения, в частности изменения в продаже аппаратов, независимо от их конструкции. Так, например, стимулятор, применяемый для определения жизнеспособности и реакции нервных стволов, находящийся в широком использовании до сентября 1971 г., теперь рассматривался как «экспериментальная модель», если его применяли для акупунктуры. С этого времени все аппараты должны были иметь следующую надпись, предложенную Комитетом по назначению питания и лекарственных средств: «Внимание! Данная экспериментальная модель предназначена для исследовательских целей, проводимых под непосредственным наблюдением врачей или практикующих стоматологов, обладающих лицензией для использования этого аппарата. Этот аппарат можно использовать только с согласия больного после ознакомления его с данным методом лечения при условии, что больной не является исследуемым объектом. Ход таких исследований должен быть согласован и одобрен государственным комитетом, а условия безопасности должны быть приведены в соответствие с законами данного штата».

На упаковке акупунктурных игл должна быть соответствующая надпись. Согласие больного после ознакомления его с этим мето» дом обязательно.

Теоретически специалисты по акупунктуре могли бы избежать такой регламентации, используя иглы собственного изготовления и манипулируя ими вручную. Обладая знаниями по электронике или обращаясь к тому, кто обладает такими знаниями, специалист по акупунктуре мог бы сделать электростимулятор собственной конструкции или же воспользоваться электростимулятором, изготовленным по его заказу в частном порядке. Такое течение безусловно входило бы в противоречие с законом. Лучший и безопасный способ для всех практикующих акупунктуру — это твердо следовать решению, принятому Комитетом по назначению питания и лекарственных средств. Если же специалист по акупунктуре сам сконструировал аппарат или для него его изготовили в частном порядке, к такому аппарату необходимо прикрепить этикетку с предостережением Комитета по назначению питания и лекарственных средств. И, кроме того, такой специалист перед проведением лечения должен всегда информировать больного о сущности лечения и получить его согласие.

Ограничение или запрещение какого-либо метода или способа лечения осуществляется правительством соответствующего штата. Запретить какую-либо профессиональную деятельность могут органы, выдающие лицензии, на основании Конституции США, в соответствии с которой действуют законы штата. Власть федерального правительства под эгидой Конституции США вступает в силу тогда, когда решаются общенациональные проблемы или когда происходит урегулирование отношений между штатами. В то же время, эти два аспекта деятельности федерального правительства чрезвычайно ограничены биллем о правах. Согласно статье X билля о правах, народ и правительство штатов сохраняют определенные права: «Конституция США не предоставляет прав правительству США и не запрещает пользоваться ими правительству США, а сохраняет право пользоваться своими правами как правительству, так и народу США соответственно». Среди этих прав в отдельных штатах имеется право на здоровье. Эти права перечисляются в конституции каждого штата и дают основания для законодательных органов создавать законы по здравоохранению и законы по улучшению их действия.

Особенности действия законодательного органа по поводу какого-либо специфического вопроса зависят от разных факторов. Однако из-за влияния бизнеса, который всегда опережает действия законодательного органа, и из-за того, что члены этого органа заняты своей непосредственной работой, данный законодательный орган может не рассматривать вопросы, которые не были ему представлены. Поэтому вполне естественно ожидать, что некоторые такие органы могут и не иметь определенной позиции.

В последних числах августа 1973 г. я начал обзор писем об отношении некоторых законодательных органов (особенно медицинских) к акупунктуре. Приблизительно за 6 мес. было изучено 123 письма и проведено 36 телефонных бесед с абонентами. Были получены данные от 51 стоматологического и 21 остеопатического законодательного органа. За исключением штатов Аризоны, Арканзаса, Калифорнии,Коннектикут, Флориды, Гавайи, Луизианы, Мэн, Мичигана, Монтаны, Невады, Нью-Мексико, Северной Каролины, Оклахомы, Пенсильвании, Род-Айленд, Теннесси, Юта, Вермонт, Вашингтона, Западной Виргинии, сфера полномочий включала медико-остеопатические законодательные органы. Эти данные опубликованы в журнале «Судебная медицина» в мартовско-апрельском выпуске за 1974 г. В январе 1975 г. я продолжил исследование.

Обработка полученных данных выявила некоторые расхождения позиций законодательных органов по стране (табл. 3 и 4). Такие расхождения, вполне понятно, могут привести в замешательство людей, занимающихся данным методом лечения. Право регулирования правительством штата этого метода лечения распространяется только в пределах данного штата. Таким образом, можно было бы ожидать, что законодательный орган должен был бы принимать такие регуляции, которые решали бы проблемы в пределах именно этого штата и никакого другого. Права штатов регулировать практическую деятельность врачей-акупунктуристов являются безопасными и находятся в соответствии с самыми лучшими традициями страны.

Интересными являются процессы законообразования, приводящие законодательные органы к определенной позиции. Некоторые принятые позиции совпадают с мнением главного прокурора штата. Некоторые из них соответствуют мнению тех, кто хочет в соответствии с законом определить практическое применение какого-нибудь метода лечения и пытается подвести акупунктуру под одно из этих определений. В одних случаях деятельность законодательных органов заканчивалась созданием законодательного акта. В других — создавали специальную комиссию для издания документа, определяющего отношение законодательного органа к данному методу лечения, и впоследствии принимали его в качестве руководства к действию.

Профессиональная практика определяется законодательным органом штата, который ее регулирует. В штатах Висконсин и Орегон органы, контролирующие стоматологическую деятельность, достигли таким методом противоположных результатов. Законодательный орган штата Орегон пришел к выводу, что поскольку акупунктура применяется для лечения боли (как во время операции, так и в комплексе терапии, направленной на купирование боли), то она включается в практику стоматологов, так как им разрешено законом использовать различные вещества и методы для уменьшения боли.

Законодательный акт штата Висконсин утверждает, что стоматолог, имеющий разрешение на практику в этом штате, может выполнять любую процедуру, которой обучают в школе стоматологов в пределах этого штата. Так как акупунктуру не изучают в стоматологических школах, в штате Висконсин использование ее стоматологами было запрещено. Это положение со временем изменилось (см. табл. 4).

Возможно, не все практикующие врачи понимают, почему некоторые законодательные органы еще не заняли определенной позиции по отношению к акупунктуре, и объясняют это леностью или желанием создать дополнительные трудности. На самом же деле отсутствие определенной позиции объясняется новизной этого метода лечения для медицины на Западе и тем, что люди, обладающие юридической или «ложной» юридической властью, не могут правильно оценить этот метод и свое отношение к нему, а в законодательном органе не было специалиста в данной области, который бы смог помочь определить эту позицию.

Чтобы узнать отношение к акупунктуре законодательных органов своего штата, врачи и стоматологи должны обратиться к таблицам 3 и 4. Некоторые из позиций носят запрещающий характер, поэтому мы их обсудим.

В 21 штате (за исключением Аризоны, Арканзаса и Калифорнии) медицинские и остеопатические законодательные органы отделены друг от друга. В других 30 штатах (например, Алабаме, Аляске и Колорадо) эти органы объединены. Подавляющее большинство этих органов постановили, что акупунктура является практикой медицины (терапии) или остеопатии. Только в штате Индиана запрещено применение акупунктуры дипломированными врачами. Органы здравоохранения в этом штате ожидают результатов исследования, проводимых в университете этого штата.

В штатах Алабама, Аризона, Колорадо, Делавэр, Джорджия, Канзас, Луизиана, Мэриленд, Небраска, Нью-Йорк, Оклахома, Пенсильвания, Род-Айленд, Теннесси и Юта органы здравоохранения постановили, что акупунктура является экспериментальным методом. Различные исследования в этой области должны проводиться в соответствии с руководящими указаниями, включая согласие больного после информирования его о сущности акупунктуры. В штате Огайо принято такое же отношение к акупунктуре, как в Комитете по назначению питания и лекарственных средств, вплоть до того, что инструментарий, не используемый для акупунктуры и являющийся экспериментальным, должен быть соответственно маркирован, а больной информирован о сути этого метода.

В последнее время Комитетом по назначению питания и лекарственных средств принята поправка, согласно которой требуется согласие больного на проведение акупунктуры после информирования его о существе эксперимента. В федеральном своде законов от 9 марта 1973 г. также указано на необходимость согласия больного после информирования его о сути акупунктуры, а в штатах Аризона, Делавэр, Индиана, Нью-Йорк, Огайо, Пенсильвания, Теннесси и Юта такое согласие должно быть документировано. Несмотря на то что я вообще против использования каких-либо форм документов о согласии больного на проведение акупунктуры после информирования его (исключение составляет согласие больного на лечение вообще), я все-таки полагаю, что такая форма документации может быть использована при применении акупунктуры. Рекомендуемые виды подобной документации приведены в этой главе. Обращаясь к больному с просьбой подписать такой документ, специалист по акупунктуре должен либо объяснить ему суть лечения, ожидаемые результаты и возможные осложнения, сравнивая их с результатами другого альтернативного вида лечения, либо совсем ничего не объяснять. Больной должен знать степень риска данной манипуляции и ее полезный эффект.

Не менее чем в пяти штатах принят закон по акупунктуре. В Аляске и Аризоне помощники врача, обладающие соответствующей квалификацией, могут получить разрешение на проведение акупунктуры. Использование акупунктуры специалистом без врачебного диплома разрешено в штатах Гавайи, Небраска, Невада. В последнем штате это разрешение выдается в специальном отделе здравоохранения по китайской медицине.

Специальное обучение врачей методам акупунктуры, при желании использовать ее в своей практике, требуется в штатах Калифорния, Коннектикут, Делавэр, Монтана, Невада, Нью-Йорк, Огайо.

В штатах Аризона, Аляска, Калифорния (только в медицинских школах), Федеральный округ Колумбия, Флорида, Мэн, Массачусетс, Нью-Йорк, Орегон, Теннесси, Техас разрешено использование акупунктуры специалистами по акупунктуре без врачебного образования, но работающими под непосредственным руководством врача, имеющего соответствующую лицензию. В штате Оклахома нет таких помощников врачей, у которых не было бы лицензии.

Медицинские терапевтические и остеопатические органы здравоохранения в штатах Вермонт и Вашингтон и остеопатический орган здравоохранения в штате Коннектикут еще не заняли по отношению к акупунктуре никакой позиции, но врачам, желающим применять акупунктуру, необходимо получить разрешение для использования акупунктуры в одном из этих штатов. Взыскание, которое может быть наложено на практикующего акупунктуру и не придерживающегося постановления органов, выдающих лицензии в соответствующем штате, зависит от степени обмана. По закону штата лица, не имеющие лицензии, но занимающиеся медицинской практикой, уголовно наказуются либо наложением штрафа, либо лишением свободы, либо тем и другим. Помощь таким лицам и соучастие являются также уголовно наказуемыми действиями. Поэтому специалисты по акупунктуре должны обязательно иметь специальное разрешение на проведение этого вида терапии, за исключением тех штатов, где разрешено практиковать акупунктуру лицам без врачебного образования, но работающим под непосредственным наблюдением врача, имеющего лицензию.

25 официальных органов, выдающих разрешение на право использования акупунктуры стоматологами, не приняли положение об акупунктуре от 1 апреля 1975 г. В штате Вермонт положение об акупунктуре все еще находится в стадии обсуждения.

В штатах Делавэр, Монтана, Нью-Йорк, Огайо и Висконсин требуется специальное обучение специалистов по акупунктуре. В штате Гавайи на проведение акупунктуры требуется специальное разрешение. В Федеральном округе Колумбия акупунктуру проводят только больным, находящимся в госпитале. В штатах Делавэр, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Пенсильвания, Род-Айленд и Южная Дакота акупунктура считается экспериментальной манипуляцией и проводится только после ознакомления больного с этим методом лечения, под руководством специалистов, с применением всех мер предосторожности. Соответствующий официальный орган в штате Огайо считает оборудование для акупунктуры экспериментальным и требует, чтобы стоматологи придерживались указаний Комитета по назначению питания и лекарственных средств.

В штатах Мичиган, Небраска, Род-Айленд, Техас, Юта и Висконсин стоматологам применять акупунктуру запрещено.

Стоматологи в штатах, где соответствующие официальные органы не приняли положения об акупунктуре, должны работать с большой осторожностью. Позиция терапевтических официальных органов препятствует проведению акупунктуры специалистами без врачебного образования.

В настоящее время врачи общего профиля и стоматологи избегают использования неразрешенных методов акупунктуры, за применение которых их могут привлечь к уголовной ответственности. Вероятность того, что акупунктура может сопровождаться ятрогенными осложнениями, невелика, хотя поломка игл, возникновение пневмоторакса, развитие сывороточного гепатита и других осложнений не исключена. К сожалению, в практике западной медицины все чаще встречается небрежное применение акупунктуры западными специалистами, поэтому врач или стоматолог всегда должен предотвращать такую небрежность нелицензированных специалистов по акупунктуре, работающих под их наблюдением.

Практикующий акупунктуру должен быть уверен в своих профессиональных знаниях, в том, что он правильно проведет манипуляцию и сможет вовремя предотвратить возможные осложнения. Метод акупунктуры является новым. Врачи еще не могут определить всю его сложность и часто переоценивают свои возможности. Поэтому при страховании бывает очень трудно установить профессиональный уровень специалиста, тем более, что этот метод, как принято считать, не имеет научной базы. В связи с этим на обороте страхового документа должно быть написано следующее:

«Настоящим устанавливается, что этот страховой полис до тех пор не дает права на проведение акупунктуры (даже по показаниям, при разрешении или под руководством врача, имеющего лицензию), пока не будет представлен документ, разрешающий ее проведение, подписанный старшим клерком страховой компании с предварительно произведенной оплатой.

Все остальные пункты и условия этого страхового полиса остаются без изменений».

Наблюдая и назначая акупунктуру, я пришел к выводу, что применение этого метода специалистами, имеющими лицензию, которые прошли соответствующий курс обучения и хорошо знают анатомию, представляет собой не больше риска (а, возможно, и меньше), чем любой другой вид терапии. Таким образом, метод не должен подвергаться неоправданным нападкам и, следовательно, при страховании стоимость его не должна увеличиваться. Очевидно, что врач общего профиля и стоматолог должны придерживаться тех рамок, которые оговорены в лицензии, выданной соответствующим органом. Кроме того, они должны следовать тем руководящим указаниям, которые исходят от Комитета по назначению питания и лекарственных средств.

Даже при отсутствии небрежности или нелегальной практики (что является отклонением от этих рекомендаций) нежелание придерживаться указаний может выглядеть в глазах непрофессиональных присяжных поверенных как небрежность и вызвать в связи с этим осложнения, которые могут привести к судебному процессу.

Как уже было сказано, органы здравоохранения в тридцати одном штате страны к моменту написания этой главы не заняли по отношению к акупунктуре никакой позиции. Такое положение дел остается непонятным и вызывает сожаление. Во-первых, это открывает путь для использования акупунктуры людьми, не имеющими на то лицензий, а также имеется угроза наплыва в страну (именно в эти штаты) иностранцев, у которых, естественно, нет лицензии на применение акупунктуры в США. Вот цитата из положения об акупунктуре, изданного общим органом здравоохранения в штате Миннесота: «Акупунктура запрещена к применению неквалифицированными лицами в нашем штате». Во-вторых, отсутствие четкой позиции к акупунктуре органов здравоохранения может препятствовать законному ее использованию профессионалами, которые обладают правильно оформленными лицензиями. Например, предположим, что стоматолог вместо местной анестезии желает провести акупунктурную анальгезию, так как она безопасна и достаточно эффективна. Если данный стоматолог работает в штате, органы здравоохранения которого не заняли определенной позиции по отношению к акупунктуре, а общие органы здравоохранения разрешили ее применение только для лечения общих заболеваний, то применение акупунктуры в стоматологической практике не является законным.

Я убежден, что все органы здравоохранения во всех штатах должны четко определить свое отношение к акупунктуре. Если эти органы признают ее право на существование в качестве официального метода в пределах данного штата, то ее применение должно быть регламентировано выдачей соответствующих лицензий.

Для врачей, имеющих лицензию на применение акупунктуры в желающих использовать ее в своей практике, необходимо расширить возможности ее применения, так как настоящее положение дел ограничивает врачей в отношении использования акупунктуры. Необходимо совершенствовать закон в отношении акупунктуры по мере получения новых данных о ценности метода. Еще в 1924 г.

Известный юрист Benjamin Cardozo писал: «Существующие юридические правила и принципы указывают нам наше настоящее местопребывание, направление, ориентацию. Убежище, которое может приютить на ночь, не является концом путешествия. Закон, как и путешествие, должен составляться с учетом завтрашнего дня. В нем должен быть заложен принцип развития».

Ясно, что закон развивается. В случае с акупунктурой, как и в случае с многочисленными другими областями медицины, он развивается в соответствии с профессиональными требованиями и нуждами больных.