Некоторые психиатрические и гипнотические особенности акупунктуры

(Печатается по протоколам первого семинара по акупунктуре, состоявшегося в Центре изучения психических заболеваний 3 июня 1972 г.)

Как и вы, я отношусь к акупунктуре с интересом, волнением и надеждой. Однако снова хочу предупредить, что в оценке любого нового вида лечения необходим здоровый научный скептицизм. При введении в медицинскую практику какого-либо нового инструмента мы часто переходим границы дозволенного. Надеясь, что с введением чего-то нового будут решены многие проблемы, мы часто переоцениваем возможности этого нового. Это вовсе не означает, что мы должны прекратить эксперименты. В отношении акупунктуры желательно проводить дискуссии на хорошем научном уровне, они должны касаться механизмов ее действия и оценки эффективности. В специальной и популярной литературе об акупунктуре появились противоречивые сообщения. Я хотел бы обратиться к некоторым из них, особенно к тем, которые касаются гипнотических аспектов акупунктуры.

Каким образом можно применять тактические методы научного исследования любого способа лечения, в том числе и акупунктуры? Во-первых, мы должны без предубеждения собрать факты и накопить как можно больше информации; во-вторых, должны разработать рабочую гипотезу; в-третьих, сохранить объективность наших наблюдений; в-четвертых, следует испытать различные пробы (методы исследования) и постараться повторить их результаты. Чтобы научно оценить акупунктуру, необходимо соблюсти все эти принципы, что затруднительно, так как акупунктура характеризуется множеством физиологических величин, которым трудно дать правильную оценку.

Недавно я слышал высказывание одного очень уважаемого врача о том, что акупунктура вряд ли получит права гражданства в США. В Китае эффективность акупунктуры обусловлена тем, что на протяжении многих веков люди доверяли данному методу лечения. Однако известно и то, что акупунктура эффективнее при лечении народов Кавказа, проживающих как у нас в стране, так и за рубежом.

Мы также наслышаны об эффективности черной магии (колдовства). Во многих странах шаманы и знахари все еще применяют методы народной медицины, основанные на религиозных системах, которые мы отнюдь не считаем священными. И несмотря на это, такое лечение дает положительные результаты у многих больных.

Несколько лет назад в Центр по исследованию и лечению психических заболеваний мы пригласили психиатра из одной африканской страны, сына вождя племени, живущего в отсталой части этой страны. Специальное психоаналитическое и общеврачебное образование он получил в Англии и у себя на родине решил поставить психиатрию на научную основу. Однако результаты его работы оказались довольно скромными. Он с удивлением обнаружил, что на практике его методы лечения были почти неэффективными. Когда у соплеменника развивалась депрессия, возбуждение или состояние страха, тот гораздо охотнее обращался к шаману (знахарю), который диагностировал проникновение в организм одного из злых духов и затем «назначал» больному один из обрядов, принятых в этом племени для лечения таких заболеваний. Дипломированный врач, применяя методы так называемой научной психиатрии для лечения заболеваний психической сферы у членов своего племени, часто терпел поражение. В данном случае у племени не были развиты традиции по применению методов лечения, используемых дипломированным доктором. Другими словами, аборигены не привыкли к его методам лечения, хотя они и были построены на научной основе.

Были ли подобные случаи с акупунктурой? Мы должны более интенсивно исследовать материал, собирать больше информации. Предварительные исследования показывают, что результаты акупунктурного лечения только частично обусловлены доверительными (обрядовыми) системами. Моя интуиция, почти ежедневно подтверждаемая докладами исследователей народов Кавказа, подсказывает мне, что эффективность акупунктуры одинакова как на Западе, так и на Востоке. Конечно, если доклады о результатах исследования акупунктуры на животных являются правдой, мы сможем утверждать, что имеются и другие факторы механизма действия акупунктуры (кроме религиозных, потусторонних, доверительных, обрядовых).

Часто мы слышим, что акупунктура — это один из видов гипноза. У меня есть много писем, в которых заинтересованные люди спрашивают: «Как один из авторов теории о гипнозе, почему вы не считаете, что акупунктура — это гипноз?» Я им отвечаю: «Я не знаю. Может быть, да, а может, и нет. Некоторое гипнотическое влияние акупунктура, безусловно, оказывает, но, очевидно, в такой же мере, как и любой другой вид человеческих, а тем более медицинских отношений. Однако при лечении акупунктурой важны и другие механизмы ее воздействия на организм».

Что же мы должны учитывать при акупунктуре? Прежде всего, как и при всякой другой манипуляции, эффект плацебо. Как известно, это очень сильный эффект. Этим объясняется большое количество благополучных исходов не только в физической, но и в психологической медицине. Эффекта плацебо нельзя избежать. Он является частью акупунктуры, хирургических операций, психоанализа, а также частью общей медицины.

Только ли при применении акупунктуры имеет место эффект плацебо? Я считаю, что нет. Но так как эффект плацебо является частью той мозаики, которая составляет любое мероприятие, направленное на купирование боли, то, несомненно, эффект плацебо характерен для акупунктуры.

Существует и другая гипотеза. Она состоит в том, что психологически акупунктура представляет собой взаимоотношения между врачом у постели больного и больным, причем влияние одного на другого является взаимным. Вы найдете факторы, подтверждающие это при всех видах лечения. А мы знаем, что поведение исцелителя у постели больного является мощным терапевтическим средством.

Очевидно, что взаимозависимость больного и врача является фактором, свойственным акупунктуре. Человек заболел; он стремится попасть к какому-нибудь авторитетному врачу, который мог бы избавить его от болезни. Вот этот фактор и находится вне пределов влияния фактора плацебо.

Является ли применение акупунктуры ситуационными взаимоотношениями? Да, частично. Они входят в комплекс акупунктур-ного влияния на организм в качестве одного из фрагментов, из которых и состоит акупунктура как целое.

Фактором, с которым приходится считаться при акупунктуре, является внушение. Внушение приводит к тому, что больной уверен, что ему помогут введенные через кожу иглы. Если больной убежден, что ему не помогут вводимые через кожу иглы, то на смену приходит фактор отрицательного внушения, который сводит к минимуму те положительные влияния, которые все-таки имеют место. Мы должны считаться с наличием этого фактора, так как больной с его индивидуальными особенностями, будучи отрицательно настроенным, продолжает жаловаться на боль даже тогда, когда в результате лечения она должна значительно уменьшиться.

Некоторый наш опыт в проведении гипноза подтверждает эту точку зрения. Если больной заинтересован в сохранении боли по каким-либо психологическим причинам (при истерии), лечение обычно не помогает. Я уверен, что именно это является причиной неэффективности не только акупунктуры, но и других методов лечения боли.

Я помню одного больного, который жаловался на выраженную боль в пояснице. Ортопед назначил операцию заднего корпородеза, так как считал ее единственно возможным средством избавления больного от боли в пояснице. По мнению других специалистов, операция была противопоказана. Фармакологические препараты не дали никаких результатов. Неэффективными были ортопедические манипуляции и процедуры, лекарственные средства, возрастающие дозированные нагрузки,

Участковый врач этого больного считал, что в первую очередь необходимо избежать развития истерии после операции. Исчезновение боли во время гипноза установило бы ее функциональный характер и операция была бы не нужна.

К счастью, больной обладал хорошей гипнабельностью и я обнаружил, что могу ввести его в глубокий транс. Когда больной находился в состоянии гипноза, я внушил ему, что боль из поясницы переместилась в правую руку. При выходе из гипноза больной почувствовал пронзительную боль в правой руке, а боль в пояснице исчезла. Проснувшись, он воскликнул, выпрямившись: «Мой бог, а боли-то нет!», затем походил по комнате. «Однако,— сказал он после паузы, — эта рука убьет меня. Я не в состоянии поднять ее. Что вы сделали с ней? Это ужасно!» Будучи в сомнамбулическом состоянии, он не помнил, что я внушил ему перемещение боли в правую руку.

Это привело меня к выводу, что боль имеет истерическое происхождение и что по некоторым причинам больному было выгодно поддерживать ее.

Я снова ввел больного в гипноз и внушил ему перемещение боли в правую ногу. Проснувшись и начав ходить по кабинету, больной чуть не упал. Он с трудом удерживался на правой ноге.

То же я произвел и с левой ногой больного. Моей целью было показать ему возможность переносить боль из одного места в другое посредством психологических методов. Выйдя в очередной раз из состояния гипноза, он к моему удивлению воскликнул: «Боль снова вернулась в поясницу, туда, где она была раньше». Я попросил его поднять левую руку. Он поднял. «Чувствуете ли вы какую-либо боль или дискомфорт?»,— спросил я. «Нет»,— ответил он.

Я снова ввел его в гипноз и переместил боль в правую руку. Затем повторил эксперимент с левой рукой, однако ничего не получилось.

Для меня это было очень любопытно и я попросил рассказать, что для него означает боль в левой руке. Во время рассказа у больного начала развиваться эмоциональная реакция. Выяснилось, что у его отца были приступы стенокардии с иррадиацией боли в левую руку. Больной обнаружил, что стал испытывать страх перед наследственным заболеванием отца, и через несколько дней у него также появилась боль в области сердца.

Этим объяснялось все: он не мог допустить боль в левой руке, так как знал значение боли такой локализации.

У некоторых больных существует определенный психологический барьер, препятствующий исчезновению боли. Я уверен, что в процентном отношении таких случаев столько же, сколько случаев отсутствия эффекта от применения анальгезирующих препаратов, акупунктуры и других средств лечения боли. Отрицательное внушение делает неэффективными лечебные мероприятия, направленные на лечение боли.

С другой стороны, в эту картину вплетается и положительный фактор внушения. Однажды я рассказывал группе врачей об анестезии с помощью гипноза. Нашлось несколько скептиков. Один из них сказал, что его никто никогда не загипнотизирует, даже если его будут вводить в гипноз большое количество специалистов по гипнозу. Я спросил слушателей, кто из них подвергался гипнозу и не был введен в него. Подняли руки еще два доктора. Этих трех врачей я посадил в первый ряд аудитории и дал им следующие инструкции: «Не будете ли вы так добры закрыть глаза, я не хочу, чтобы вы спали. Все, что я хочу,—это сконцентрировать ваше внимание на правой руке. Я собираюсь ударить по вашей правой руке и как только это произойдет, немедленно представьте, что на нее надета тяжелая кожаная перчатка».

Затем я ударил по руке каждого врача. Они были полностью в сознании, однако расслаблены. Я сказал: «Вообразите теперь, что левую руку вы погружаете в сосуд с горячей водой. Мысленно представьте, что ваша рука находится в этом сосуде с горячей водой и дайте мне сигнал, подняв указательный палец, если почувствуете это. Вы заметите, что левая рука станет очень чувствительной, как будто ее действительно поместили в горячую воду, а ваша правая рука начнет ощущать тесную кожаную перчатку, что будет выражаться в появлении чувства онемения».

Затем я взял иглу и дотронулся к рукам всех трех испытуемых. Во всех случаях, когда я даже слегка дотрагивался иглой до левой руки, было заметно некоторое отдергивание. Я повторил тот же маневр с правой рукой, но не отметил никакой реакции. Открыв по моей просьбе глаза, они удивлялись, что некоторое онемение в правой руке еще осталось.

Все это было проделано без гипноза, в состоянии полного расслабления. Анальгезия была вызвана только расслаблением и представлением, что на руку надета тесная тяжелая кожаная перчатка. Одному из докторов, как он сказал, понравилось, что я не дотронулся иглой до его правой руки. Он полагал, что одурачил меня. Если бы я взял акупунктурную иглу и сказал бы этим людям, что в результате укола боль исчезнет, я убежден, что достиг бы анальгезии.

При исследовании эффектов акупунктуры необходимо учитывать следующее. Уверен ли тот, кто проводит лечение акупунктурой, в эффективности данного способа? Объективен ли он в оценке получаемых результатов? Будет ли он стремиться опровергнуть предполагаемую гипотезу при отрицательном отношении к акупунктуре? Такой исследователь почти невольно может получить отрицательные результаты. Приведем пример, подтверждающий эту точку зрения.

Много лет тому назад с экспериментальной целью у группы крыс была удалена поджелудочная железа. Согласно гипотезе исследователя, из предложенных таким крысам разнообразных по своему составу диет они должны были бы инстинктивно выбрать диабетическую диету. Так и случилось. Крысы выбрали именно такой состав пищи, который подтвердил гипотезу.

Данные эксперимента были опубликованы в специальной литературе. Через 35 лет эксперимент повторил другой исследователь и получил такие же результаты: крысы с удаленной поджелудочной железой выбрали диабетическую диету. Различие состояло лишь в том, что во втором эксперименте крысы выбрали в диете именно те продукты, от которых они отказались в первом.

В любом эксперименте необходимо учитывать отношение и предубеждение исследователя к результатам эксперимента. Более того, необходимо учитывать также и компетентность экспериментатора. Некомпетентный экспериментатор может быть заподозрен в недостаточной оценке своих результатов. Виноваты в этом часто не метод или оборудование, а неправильное их использование.

Мы обнаружили такое явление при оценке методов, с помощью которых исследуют психическую сферу человека. Как часто мы слышим: «Я произвел эксперимент. Я пытался создать поведенческую модель у больного, кроме того, я использовал психоаналитические методы. Я обнаружил, что метод создания поведенческой модели был эффективнее моего эксперимента как в этом случае, так и в других моих исследованиях». Другой же исследователь, выполняющий такой же эксперимент, может обнаружить, что поведенческая модель непригодна для оценки психического состояния больного, лишь психоаналитические методы исследования дают положительные результаты.

Снова необходимо напомнить, что отношение экспериментатора к своим экспериментам или доктора к своим больным значительно влияет на полученные результаты.

А как насчет интуиции? Обладаю ли я интуицией при проведении акупунктуры? Вначале я считал, что акупунктура относится к одному из видов гипноза. Теперь я так не думаю. Гипноз может быть одним из факторов, имеющим значение в механизме действия акупунктуры. Полагаю, что значение этого фактора сильно преувеличено. Я разговаривал со многими специалистами, исследующими акупунктуру и имеющими уже устоявшееся мнение об этой манипуляции. Всем я задавал один и тот же вопрос: «Есть ли у вас опыт работы с больными, которым производили значительное хирургическое вмешательство?» В некоторых случаях я получал положительный ответ. «Сколько больных положительно реагировали на акупунктуру при использовании ее в качестве самостоятельного метода анестезии?» Мне отвечали, что таких больных было около 80%.

Я не уверен в достоверности этих данных (китайские специалисты приводят еще более высокую цифру). Если действительно у 80% людей можно под акупунктурной анестезией выполнять довольно сложные хирургические операции, то можно говорить об отсутствии гипнотического фактора в механизме действия акупунктуры. Только у 10% больных можно получить глубокий гипнотический транс, позволяющий выполнить значительное хирургическое вмешательство. Большинство людей можно ввести только в поверхностный гипноз, при котором достигается некоторая степень кожной анестезии и, следовательно, появляется возможность выполнить небольшое хирургическое вмешательство.

Мы должны задать себе и такой вопрос: «Имеет ли значение какой-либо органический фактор в механизме действия гипнотической анестезии? Играет ли роль этот фактор при проведении акупунктурной анестезии?» Механизм действия гипнотической анестезии пытаются объяснить, прибегая к множеству гипотез. Некоторые из физиологических гипотез совершенно не состоятельны. К ним относится и гипотеза о временной диссоциации синапсов. По моему мнению, при гипнотической анестезии в результате релаксации происходит ослабление напряжения и возбуждения, а затем, благодаря внушению, отвлекается внимание. Все эти факторы ведут к увеличению болевого порога. Несомненно и то, что при акупунктуре отвлекается внимание больного от области боли с помощью акупунктурных игл или электрической стимуляции.

Если больной доверяет этому методу, наблюдается уменьшение напряжения и возбуждения.

На результат акупунктурной анестезии оказывают влияние сильное желание больного выздороветь, фактор плацебо, внушение и, несомненно, хорошие отношения между больным и врачом. Я лично сомневаюсь, что мы найдем объяснение всем механизмам действия акупунктуры. Ведь могут быть и какие-то другие факторы (возможно физиологические), о которых мы в настоящее время еще мало что знаем, но при проведении и усложнении экспериментов, направленных на выяснение механизмов действия акупунктуры, мы несомненно отыщем достоверное объяснение этих механизмов.