История жизни ребенка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.

Преподаватель: ассистент Данилова Л.Я.

История болезни

Сафаров Алан Айдарович 13 месяцев (26.04.2014г.)

Диагноз основной: Острый обструктивный бронхит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 5 курса ЛВ-502А группы лечебного факультета

БГМУ специальности Лечебное дело

очно-заочной формы обучения

Николаева О.О.,

Сроки курации: 28.05. - 04.06.15.

Уфа – 2015

Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка: Сафаров Алан Айдарович

2. Дата рождения, возраст: 26.04.2014г.р. (13 месяцев)

3. Домашний адрес: г. Уфа, Советский район, ул. Цюрупы, д.151, кв 75.

4. Организованность: н/о

5. Мать: Сафарова Элина Наилевна (ИП продавец). В настоящее время д/о

6. Папа: Сафаров Айдар Русланович (ИП Сафаров А. Р.)

7. Дата поступления: 27.05.15. 13:50

8. Сроки курации: 28.05– 04.06.15.

Жалобы при поступлении: сухой кашель, повышение температуры тела до 38.5 С,

Одышку, “дистанционные” хрипы, насморк.

Жалобы на момент курации: на момент начала курации сохранились жалобы на сухой кашель, насморк, “дистанционные” хрипы, одышку.

История настоящего заболевания: Болеет пять дней с сухого кашля, повышения температуры тела до 38.5. С 26.05.15 появилась одышка, дистанционные хрипы. Лечение: амбробене, беродуал, флемоксин- без улучшения. 27.05.2015 в 11.00 была вызвана машина скорой медицинской помощи, в которой мать и ребенок были доставлены в клинику БГМУ с предварительным диагнозом «обструктивный бронхит». После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов мать с ребенком были госпитализированы в педиатрическое отделение №2.

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

Родился 26.04.2014 от третьей беременности, вторые роды. Первому ребенку 3 года. Первые роды естественным путем. Со слов матери, во время беременности чувствовала себя удовлетворительно, перенесла ОРВИ, токсикоз в первом триместре беременности. В течение беременности других жалоб не было. Заболеваний во время беременности не было, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное. Настоящие роды происходили естественным путем, без особенностей и осложнений.

Период новорожденности:

Ребенок родился доношенным в 40 недель беременности с массой тела 3950 грамм и длиной тела 53 см. Оценка по шкале Апгар составляла 7.9 баллов.

Со слов матери, ребенок закричал сразу. К груди был приложен практически сразу после родов, грудь сосал хорошо. Пуповинный остаток отпал на 6 день после родов. Пупочная ранка зажила без особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила 8 %, около 300 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и исчезла через 3 недели после приема «Урсосана». В родильном доме была проведена вакцинация БЦЖ. Из родильного дома мать с ребенком была выписана на 5 сутки. Участковым педиатром ребенок был осмотрен впервые на вторые сутки после выписки из родильного дома, далее участковый педиатр осматривал ребенка регулярно один раз в месяц. Перенесенные заболевания у ребенка – обструктивный бронхит в 4 мес, трахеит, ОРЗ, ветряная оспа.

Развитие ребенка на первом году жизни:

1. Помесячные прибавки массы тела: на 1 месяце жизни - 1200 гр., на 2 месяце жизни – 940 гр.

Помесячные прибавки роста: 2 см за 2 месяца.

2. Начал удерживать голову в 1,5 месяца.

3. Первая улыбка появилась в 1,5 месяца, комплекс оживления в ответ на разговор – в 2 месяца.

4. Начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками и фиксировать взгляд на неподвижном предмете в 1 месяц.

5. Начал прислушиваться к звукам и сосредотачиваться на них в 1 месяц, поворачивать голову на звук в 2 месяца.

6. В первый месяц начал произносить отдельные заднеязычные звуки «г», «к»

7.Поворачивается с живота на бок.

8. Вскармливание ребенка: естественное.

Данные о профпрививках: БЦЖ, гепатит В, корь, паротит.

Аллергологический анамнез:

1. Индивидуальный:

Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных средств у ребенка не отмечалось.

Семейный:

В семье больные с иммунопатологией не выявлены.

Аллергологический:

Алергодиагностика у ребенка никогда не проводилась (у матери бронхиальная астма до 14 лет)

Жилищно-бытовые условия:

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственной квартире со всеми удобствами. Помещения сухие, светлые, без пыли и плесени. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные.

Семейный анамнез:

Мать: Сахарова Элина Наилевна, 30 лет (28.12.1984 г.р.). Отец: Сафаров Айдар Русланович, 29 лет (22.02.1985 г.р.).

Наличие туберкулеза, сахарного диабета, алкоголизма, злокачественных новообразований в семье мать ребенка отрицает. Вредные привычки: отец курит на улице.