Комбинированное действие лекарственных средств

По данным медицинской статистики для лечения «среднего» больного в стационаре ему назначают одновременно от 5 до 10 лекарственных средств.

СИНЕРГИЗМ – это однонаправленное конечное действие двух или нескольких веществ.

Суммация - простое сложение однонаправленных эффектов.

Потенцирование - взаимодействие приводит к взаимному усилению конечного эффекта, превышающему сумму эффектов каждого из препаратов. Это позволяет понизить дозировку каждого из препаратов.

АНТАГОНИЗМ – это взаимное ослабление конечного фармакологического эффекта. Используется: - только для коррекции побочных реакций

- для лечения отравлений лекарственными препаратами - антидотное действие.

Антагонизм бывает физический, химический, физиологический (функциональный).

Физический – адсорбция активированным углем алкалоидов и других веществ.

Химический – вещества вступают в реакцию прямо или косвенно и в результате образуются недеятельные соединения, уничтожается действие одного из них введением другого: кислота – щелочь (нейтрализация)

морфин – KnO₄ (окисление)

На химическом антагонизме основана дача антидотов при отравлениях.

Физиологический (функциональный) – противоположное изменение функций органа или системы. Наркотические, снотворные средства – бемегрид, кофеин, атропин – пилокарпин.

Синергоантагонизм

Одни эффекты комбинируемых веществ усиливаются, другие ослабляются.

Фармацевтическое взаимодействие

Взаимодействие препаратов

в процессе изготовления, хранения или смешивания в одном шприце.

Сопровождается:

- снижением или исчезновением фармакотерапевтической активности

- появлением новых свойств (иногда токсических)

ПРИЛОЖЕНИЯ

Иллюстрации и фотографии:

Рис.1 Энтеральный путь введения лекарственных веществ – внутрь (per os).

Рис.2 Энтеральный путь введения лекарственных веществ – под язык (сублингвальный путь).

Рис.3 Энтеральный путь введения лекарственных веществ – в прямую кишку (per rectum, ректальный путь).

Рис.4 Энтеральный путь введения лекарственных веществ – в желудок с помощью зонда

Рис.5 Энтеральный путь введения лекарственных веществ – в желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью зонда.

Рис.6 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – подкожно.

Рис.7 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ –внутриартериально, внутривенно.

Рис.8 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – ингаляционно.

Рис.9 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – интралюмбально.

Рис.10 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – внутримышечно.

Рис.11 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – на слизистые носовой полости, ротовой полости, глаза.

Рис.12 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – в полости: сустава, брюшной полости, грудной полости.

Рис.13 Парэнтеральный путь введения лекарственных веществ – электрофорез.

Рис.14 Механизмы всасывания.

Рис.15 Наркомания.

Рис.16 Абстиненция.

Рис.17 Опьянение.

Рис.18 Тератогенный эффект.

Рис.19 Абортивное действие.

Схема 1. Разделы фармакологии

	ФАРМАКОЛОГИЯ изучает качественные и количественные реакции организма, возникающие при введении лекарственных веществ

Схема 2. Условия, влияющие на фармакодинамику лекарственных веществ

Таблица 1. Пути введения и их характеристика

Путь введения и его характеристика	Достоинства	Недостатки
Энтеральные пути введения
Пероральный –применяется преимущественно для резорбтивного действия	-наиболее физиологичный путь введения - экономично - не требуется присутствия медицинского работника	- всасывание нестабильное и неполное: лекарственное средство может быть плохо растворимо, медленно абсорбироваться, разрушаться ферментами желудочно-кишечного тракта - медленно развивается эффект - влияет прием пищи - раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта - нельзя использовать при бессознательном состоянии и при рвоте
Сублингвальный – путь введения лекарственных веществ, разрушающихся в просвете желудочно-кишечного тракта и в печени (ближе к парентеральным путям по своим характеристикам)	- быстрое всасывание через слизистую оболочку полости рта (1-5 минут) - концентрация лекарства выше, чем при приеме через рот, т.к. 1. не метаболизируется в печени 2. не разрушается секретами желудочно-кишечного тракта 3. не связывается пищей	- нельзя назначать лекарства, раздражающие слизистую оболочку - нельзя назначать лекарства неприятного вкуса
Аппликация на слизистую оболочку рта (полимерная плёнка – носитель лекарства, наклеивается на десны)	- используют при приеме лекарств пролонгированных форм, а также, возможно, как замена парентерального введения лекарственного средства	- нельзя назначать лекарства, раздражающие слизистую оболочку - нельзя назначать лекарства неприятного вкуса
Ректальный –путь введения лекарственных веществ, разрушающихся в просвете желудочно-кишечного тракта и в печени, при невозможности перорального приема. Наиболее часто применяется в педиатрической практике. Применяется как для местного, так и для резорбтивного действия.	- возможность использования у больных в бессознательном состоянии и при рвоте - возможность приема при застойных состояниях желудочно-кишечного тракта и печени - лекарство на 50% идет в обход печени, т.е. не метаболизируется в ней	- психологические затруднения в приеме (менее естественный путь введения) - всасывание нерегулярное и неполное (трудно дозировать) - может оказывать раздражающее действие - белки, жиры, полисахариды в толстом кишечнике не всасываются
Парентеральные пути введения
Нефизиологичный путь введения, т.к. происходит нарушение целостности кожных покровов. Это повышает вероятность развития побочных эффектов (особенно аллергических) и инфицирования.
Внутривенный	- быстрое наступление терапевтического эффекта - точность дозирования - можно применять в бессознательном состоянии - 100% биодоступность - возможность быстрого прекращения поступления препарата в кровь (при аллергической реакции) - не раздражает желудочно-кишечный тракт	- болезненность - необходимость соблюдать асептику - нужна помощь медицинского персонала - могут развиваться тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты - возможность инфицирования ВИЧ, гепатит В - более опасны в плане развития аллергических реакций
Внутримышечный	- нет раздражения желудочно-кишечного тракта - создает депо препаратов - пролонгирование эффекта лекарств	- объем вводимого лекарственного вещества не должен превышать 10 мл - болезненность введения - соблюдение стерильности - нужна помощь медицинского персонала - возникновение абсцессов
Внутриартериальный	- создает высокие концентрации лекарства в пораженном органе - нет раздражения желудочно-кишечного тракта	- возможность развития артериального тромбоза - соблюдение стерильности - нужна помощь медицинского персонала
Подкожный	- надежность - возможность использовать самостоятельно - быстрая абсорбция из водных растворов, чем из масленых - эффект более продолжительный, чем при внутримышечном введении	- нельзя вводить большие объемы лекарств - нельзя вводить раздражающие вещества - при периферической циркуляторной недостаточности абсорбция медленная и скудная - соблюдение асептики
Ингаляционный – препараты вводятся в виде порошков, аэрозолей и газов	- быстрое наступление эффекта (1-5 минут) - возможность использовать самостоятельно в большинстве случаев - обеспечивают высокую концентрацию в бронхах - минимальный системный эффект, хотя, могут быть использованы для системного действия (эрготамин) - при использовании газообразных веществ прекращение ингаляций ведет к быстрому прекращению действия препарата	- нужна специальная аппаратура или портативные приборы - детям ингаляции делать сложно, т.к. они не могут координировать вдох и ингаляцию - нельзя использовать при бронхоабструкции, т.к. накапливается слизь - иногда возможно поступление в желудочно-кишечный тракт и раздражение слизистой
Местные аппликации можно производить на кожу и слизистые оболочки (мази, гели, пластыри, электрофорез)	- высокая местная концентрация без значительного системного эффекта - простота в использовании - возможность индивидуального подбора препарата	- низкая эффективность - при повреждении тканей всасывание нарушается и возникает системное действие - неудобство применения у детей - раздражающее действие

Таблица 2. Пути выведения лекарственных средств

Орган выведения	Особенности пути выведения лекарств
Почки	Основной путь выведения. Этим путем выводятся все водорастворимые соединения и большая часть жирорастворимых веществ, после их биотрансформации в печени. Лекарственные вещества выводятся с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. На экскрецию почками слабых кислот и оснований влияет pH мочи. Слабые кислоты быстрее выводятся при щелочной реакции мочи, а основания – при кислой. Почечная недостаточность приводит к снижению клубочковой фильтрации и нарушению выведения лекарственных веществ, что вызывает повышение их концентрации в моче.
Печень	Ряд препаратов (тетрациклины, жирорастворимые сердечные гликозиды) в виде метаболитов или в неизмененном виде связываются с желчными кислотами и вместе с желчью попадают в двенадцатиперстную кишку. В дальнейшем эти комплексы выводятся из организма с калом.
Лёгкие	Этим путем выводятся газообразные и летучие вещества: средства для ингаляционного наркоза, камфара, растительные эфиры и др
Молочные железы (грудное молоко)	Почти любой лекарственный препарат, назначенный кормящей матери будет попадать в грудное молоко, однако, в большинстве случаев общее количество препарата, содержащегося в молоке, редко превышает 1% от суточной дозы, введенной матери.
Прочие	Отдельные препараты выделяются слюнными (иодиды), слезными (рифампицин), потовыми (бромиды), желудочными (алкалоиды) и кишечными (органические кислоты) железами.

Таблица 3. Характеристика возможных осложнений при повторном приеме лекарственных средств

Эффект	Его характеристика
Кумуляция	Различают кумуляцию материальную – накопление самого вещества и кумуляцию функциональную – накопление эффекта. Материальная характерна для длительно действующих препаратов, которые медленно выводятся из организма (сердечные гликозиды), что может привести к возникновению токсических эффектов. Функциональная характерна для психотропных веществ (этилового спирта). При длительном применении таких препаратов нарастающие изменения в центральной нервной системе могут приводить к развитию психоза, при этом такие препараты сами быстро выводятся из организма.
Сенсибилизация	Усиление действия лекарственных веществ (особенно белковой природы) при повторном применении из-за повышения чувствительности к нему организма.
Привыкание	Это снижение эффективности лекарственных средств при длительном его применении (гипотензивные, анальгезирующие, слабительные средства). Это может быть связано с уменьшением всасывания препарата, увеличением скорости биотрансформации и выведения, а так же со снижением чувствительности рецепторов.
Зависимость (синдром абстиненции)	Непреодолимое стремление к приему вещества с целью устранения неприятных переживаний и ощущений, возникающих при отмене препарата. Различают физическую и психическую лекарственную зависимость. При физической зависимости отмена препарата (морфина) приводит к развитию тяжелого состояния, которое характеризуется психическими отклонениями и соматическими нарушениями. При психической зависимости прекращение применения препарата (кокаина) вызывает эмоциональный дискомфорт.
Синдром «отмены»	Появление негативных последствий для организма, связанных с резкой отменой препарата после длительного применения (абстинентный синдром, синдром «отдачи»). Синдром «отдачи» - резкое восстановление симптомов заболевания, связанное с внезапной отменой длительно назначающегося препарата.

Таблица 4. Виды действия лекарственных средств

Местное	Действие вещества, возникающее на месте его приложения (местные анестетики, прижигающие средства)
Рефлекторное	Реализация рефлекса, возникающего благодаря воздействию ЛВ на нервные рецепторы на месте введения или после всасывания. Рефлекторные влияния могут быть как при местном, так и резорбтивном действии.
Резорбтивное	Действие лекарства, развивающееся при его всасывании.
Главное	Фармакологический эффект ЛВ при терапии конкретного заболевания (эффект на который рассчитывает врач при лечении).
Побочное	Весь перечень фармакологических эффектов ЛС за исключением главного. Побочное действие может быть желательное и нежелательное.
Прямое	Действие вещества непосредственно на орган-мишень или ткань-мишень. Например, сердечные гликозиды усиливают силу сердечных сокращений, действую прямо на кардиомиоциты.
Косвенное	Опосредованное влияние на ткань или орган. Например, сердечные гликозиды, улучшая гемодинамику, косвенно усиливают диурез.
Центральное	Действие, реализующееся через ЦНС.
Периферическое	Непосредственное действие вещества на органы и ткани.
Селективное	Действие ЛВ распространяется только на ограниченную группу клеток, отдельный фермент или рецептор.
Неселективное	Вещество действует на большинство клеток и тканей приблизительно одинаково. Например, дезинфицирующие средства.

Таблица 5. Дозирование лекарственных средств и характеристика доз

Доза – количество лекарственного вещества, оказывающее необходимое (с точки зрения терапии заболевания) воздействие на организм.
Разовая	Количество лекарственного средства, предназначенного на один прием
Суточная	Количество лекарственного средства, которое больной должен получить за одни сутки
Курсовая	Количество лекарственного средства за весь период лечения
Ударная	Первая доза, превышающая последующие дозы, позволяющая быстро создать высокую концентрацию лекарственных веществ в организме
Минимальная	Количество лекарственного средства, при котором начинает появляться его действие
Лечебная (терапевтическая)	Количество лекарственного средства, которое у большинства больных (не менее 50%) оказывает необходимое терапевтическое действие, не вызывая при этом патологических отклонений в жизнедеятельности организма
Токсическая	Количество лекарственного средства, которое вызывает опасное для организма эффекты
Смертельная	Количество лекарственного средства, способное вызвать смерть больного
Опасность передозировки зависит от широты терапевтического действия лекарственного средства,которую определяют в экспериментах на животных. Широта терапевтического действия – это диапазон доз от минимальной терапевтической до максимальной терапевтической (минимальной токсической) доз.

Таблица 6. Фармакокинетическое взаимодействия лекарственных средств

Тип взаимодействия	Его характеристика
При всасывании лекарств	Лекарственное вещество может оказывать влияние на всасывание другого лекарства, изменяя pH среды или скорость продвижения содержимого в желудке и кишечнике. Нарушается всасывание в трёх случаях: - когда препарат связывается или становиться нерастворимым под влиянием другого лекарства - когда происходит образование нерастворимых комплексов - когда лекарственное вещество может изменить скорость всасывания другого лекарства при парентеральном введении.
При транспорте лекарств	Лекарственные вещества могут способствовать или препятствовать связыванию с белком-носителем в крови другого лекарства. Если препарат обладает большим сродством к альбуминам, то он может вытеснить ранее принятое лекарство из комплекса с белком, повысив в крови активную концентрацию последнего.
При биотрансформации лекарств	Лекарственные вещества могут ускорять (барбитураты) и замедлять (циметидин) скорость окисления других лекарств в печени.
При выведении лекарств	Изменение pH мочи лекарственными средствами может приводить к снижению или увеличению выведения других препаратов.

Таблица 7. Фармакодинамическое взаимодействия лекарственных средств

Тип взаимодействия	Его характеристика
На уровне рецепторов	Одновременное назначение миметиков и блокаторов: при отравлении М-холиномиметиками (мухомор) вводятся М-холиноблокаторы (атропин).
На уровне ферментов	При отравлении холиноблокаторами - холиномиметиками не эффективны, назначают антихолинэстеразные препарарты
На уровне органов, систем органов и целого организма	Нельзя одновременно назначать препараты разжижающие мокроту и противокашлевые лекарственные средства, т.к. они блокируют действия друг друга.

Таблица 8. Зависимость действия лекарственных средств от особенностей организма