Розлади гемостазу

Система гемостазу — це комплекс механізмів, спрямованих на припинення крововтрати після ушкодження судин шляхом утворення згустків крові та підтримання рідкого стану крові у кровоносних судинах.

Досистеми гемостазу належить6

1. Судинно-тромбоцитний гемостаз, який забезпе­чується судинною стінкою,

тромбоцитами та іншими клітинами крові, та

2. Коагуляційний гемостаз, який забезпечується плазмовими і тканинними фак­

торами зсідання крові та калікреїн-кініновою системою.

Система гемоста­зу функціонує в балансі з:

1.Протизсідальною та

2.Ф ібринолітичною системами, які належать до системи антигемостазу.

Такий баланс забезпечує:

а) рідкий стан крові у судинах, а також

б)оборотний і локальний характер процесу тромбо­утворення.

Порушення в будь-якій ланці цієї системи спричинює патологію гемостазу.

Класифікація.

І.За етіологією порушення гемостазу можуть бути:

1. набу­тими і

2. спадковими.

ІІ. За патогенезом виділяють порушення:

1. тромбоцитних ме­ханізмів гемостазу (тромбоцитопенія, тромбоцитопатія,

тромбоцитоз)

2. судин­ного компоненту гемостазу (вазопатія),

3. коагуляційних і антикоагуляційних ме­ханізмів гемостазу (коагулопатія з

порушенням І, II, III фаз зсідання крові),

4.комбіновані — за участю різних механізмів гемостазу (ДВЗ-синдром,

хвороба Віллєбранда).

ІІІ. За направленістю змін розрізняють:

1. гіпокоагуляцію - зниження зсідання крові

2. гіперкоагуляцію - підвищення зсідання крові

3 .комбіновані порушення (тромбогеморагічні порушення під час ДВЗ-

синдрому, геморагічного васкуліту).

ЗНИЖЕННЯ ЗСІДАННЯ КРОВІ (ГІПОКОАГУЛЯЦІЯ)

Г еморагічний синдро­м (застарілий термін — геморагічний діатез) – це стан,

який характеризується підвищеною кровоточивістю, повторними, часто

тривалими кровотечами, крововиливами, що виникають як довільно, так і в

разі незначної травми.

Геморагічні синдроми внаслідок порушення тромбоцитного механізму ге­мостазу.

Тромбоцитопенія — зменшення вмісту тромбоцитів у крові до 100 Г/л і менше (норма

150—400 Г/л, або 150—400«10⁹в 1л).

Проте спонтанні крово­течі, небезпечні для життя, виникають лише тоді, коли

кількість тромбоцитів становить 20 Г/л і менше.

Класифікація.

І. За етіологією виділяють:

1. набуту і

2. спадкову тромбоци­топенію,

ІІ. З а механізмом виникнення виділяють:

1 .абсолютну (перерозподільну)

2 .відносну (гемодилюційну).

Етіологія.

І. Причини виникнення абсолютної тромбоцитопенії:

1) іонізуюче випромінювання,

2) віруси імунодефіциту людини, гепатиту С,

3) хімічні речовини, особливо цитостатики,

4) тіазидні діуретики,

5) алкоголь — фактори, що уражують мегакаріоцитний росток кісткового мозку;

6) дисфункція гемопоетичних стовбурових клітин (при мієлодиспластичному синдромі);

7) де­фіцит ціанокобаламіну і фолієвої кислоти, що пригнічує тромбоцитопоез;

8) імунні реакції, що спричинюють руйнування тромбоцитів і пов'язані з утворенням антитіл до тромбоцитів, у яких антигенна структура змінена під впливом вірусів, лікарських засобів, на незмінені антигени тромбоцитів внаслідок зняття імунологічної толерантності (автоімунна або ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа), а також з несумісністю тромбоцитних антигенів матері і плода, що спричинює руйнування тром­боцитів;

9) штучні судини та клапани серця, які зумовлю­ють механічне руйнування тромбоцитів;

10)дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові (ДВЗ-синдром),

множинне утворення тромбоцитних тромбів судинах нирок під час

гемолітичного уремічного синдрому у дітей, коли спостерігається

посилене споживання тромбоцитів;

11)спадковий дефект ут­ворення тромбоцитів (у тому числі в разі дефіциту

тромбоцитопоетину).

ІІ. Причинами виникнення перерозподільної (абсолютної) форми відносної

тромбоцитопе­нії може бути спленомегалія, коли в селезінці депонується

приблизно 90 % тромбоцитів (норма — до 30%).

ІІІ. Причиною гемодилюційної (відносної) форми відносної тромбоцитопенії є

гіпергідратація різного ґенезу.

У патогенезі абсолютної тромбоцитопенії виділяють такі механізми:

- зменшення продукції,

- посилене руйнування,

- підвищене споживання тром­боцитів під час тромбоутворення.

Механізмами розвитку відносної тромбоцитопенії можуть бути:

- пере­розподіл тромбоцитів

- і гемодилюція.

Клінічні вияви:

1) крововиливи у вигляді петехій (точкові) та пурпур (петехії, що злилися) на

шкірі та слизових оболонках;

2) носові, шлункові кровотечі, мікрогематурія (як правило, в разі зменшення

кількості тромбо­цитів нижче від 50 Г/л);

3) гіпо- або гіперплазія кісткового мозку з відповід­ними змінами мегакаріоцитного ростка;

4) позитивні ендотеліальні проби (поява петехій після стандартного

навантаження);

5) збільшений час крово­течі (за методом Айві норма — 3—8,5 хв);

6) зазвичай нормальні показники коагулограми.

Геморагічні синдроми внаслідок порушення тромбоцитного

механізму ге­мостазу .

Тромбоцитопатія — якісна неповноцінність (біохімічна, морфологічна) і

дисфункція тромбоцитів.

Класифікація. спадковою і набутою.

1. За етіологією тромбоцитопатія може бути

- спадковою і

- набутою.

Етіологія.

Найпоширеніші причини виникнення набутої тромбоци­топатії.

1. Дія деяких лікарських засобів, особливо ацетилсаліцилової кислоти

(необоротно інгібує циклооксигеназу тромбоцитів, що зумовлює припинен­

ня синтезу простагландинів, наслідком чого є порушення секреції гранул та

агрегації тромбоцитів).

2. Дія токсичних речовин екзогенного (етанол) та ендогенного поход­ження (при

уремії, цирозі печінки).

3. Іонізуюче випромінювання.

4. Мієлопроліферативні та мієлодиспластичні хвороби.

5. Дефіцит ціанокобаламіну, фолієвої та аскорбінової кислот, заліза.

6. Автоімунні хвороби.

7. Вплив продуктів деградації фібрину (при ДВЗ-синдромі, екстракорпо-

ральному кровообігу).

Причиною виникнення спадкової тромбоцитопатії є генетичні

дефекти структури:

- мембрани,

- гранул і

- біохімічного складу тромбоцитів.

Патогенез.

Є три основні механізми розвитку тромбоцитопатії:

1) про­дукція патологічно змінених тромбоцитів у кістковому мозку;

2) блокада тромбоцитних рецепторів токсичними метаболітами,

макроглобулінами то­що;

3) часткова деструкція тромбоцитів у системі крові, а також

4) у разі екстракорпорального кровообігу.

Механізм порушення судинно-тромбоцитного гемостазу і кровоточивості під час тромбоцитопатії визначається характером функціональної недостат­ності тромбоцитів і такий самий, як і при тромбоцитопенії

Окремо слід розглянути функціональну недостатність тромбоцитів під час такої спадкової тромбоцитопатії, як ангіогемофілія, або хвороба Віл­лєбранда, яка фактично належить до комбінованої патології з порушенням судинно-тромбоцитного і коагуляційного гемостазу.

Геморагічний синдром унаслідок порушення структур судинної стінки; кровотечі різної локалізації: зазвичай нормальні показники коагулограми.

Геморагічні синдроми внаслідок порушення коагуляційних і антикоагуляційних

механізмів гемостазу.

Коагулопатія — геморагічний синдром, спричинений порушенням коагуляційних

і антикоагуляційних механізмів гемостазу.

Класифікація.

І.За етіологією розрізняють коагулопатію:

- спадкову та

- набуту.

ІІ. За патогенезом залежно від порушення І, II і III фаз зсідання крові виділяють:

- протромбіназопатію, або тромбопластинопатію,

- тромбінопатію і

- фібринопатію.

Етіологія.

1. Хвороби печінки

2. Дефіцит кальцію

3. Протеінурія

4. Патологія легенів

5. Патологія синтезу факторів згортання крові

Патогенез. До основних механізмів виникнення коагулопатії нале­жать:

1) набуте і спадкове зменшення, а також якісне порушення синтезу фак­торів

зсідання крові, тромбоцитів і компонентів калікреїн-кінінової системи;

2) пригнічення факторів зсідання крові імунними інгібіторами — антитілами;

Посилення фібринолізу зумовлене надходженням у кров активаторів

профібринолізину (плазміногену) — тканинних (продукуються в

ендотеліальних клітинах, моноцитах, мегакаріоцитах), бактеріальних

(стрепто- та стафілокіназ) компонентів і компонентів калікреїн-кінінової

системи і системи комплементу.

Крім того, надмірна активність фібринолізину може бути спричинена

ослабленням дії його інгібіторів (а₂-антиплазміну, а₂-макроглобуліну, ос,-

антитрипсину, антитромбіну III).

3)надмірне споживання цих факторів у разі посиленого тромбоутворення;

4)збільшення синтезу або активація ендогенних антикоагулянтів; активіза­ція

фібринолітичної системи;

5)передозування антикоагулянтів, фібринолі-тичних і дефібринугочих

препаратів.

Провідними ланками в патогенезі геморагічного синдрому під час коагулопатії,

незалежно від того, яка фаза зсідання крові порушена, є:

- хронічна кро­вовтрата та її наслідки (анемія, гіпоксія), а також

- морфологічні й функціональ­ні зміни в місці крововиливів (у суглобах, внутрішніх органах, шкірі тощо).

Клінічні вияви:

- тривала кровотеча під час травми, хірургічних втру­чань (видалення зубів) тощо;

- крововиливи (часто у вигляді гематом — ве­ликих скупчень крові, що вийшла з судини) у підшкірну клітковину, м'язи, суглоби та інші органи і тканини, найбільш небезпечні — в головний мозок; гематурія;

- подовжений час кровотечі; зміни коагулограми залежно від виду коагулопатії.

ПІДВИЩЕННЯ ЗСІДАННЯ КРОВІ (ГІПЕРКОАГУЛЯЩЯ)

Гіперкоагуляція, основою якої є порушення судинно-тромбоцитного й

коагуляційного гемостазу, виявляється локальним тромбозом,

тромбофілічним синдромом, дисемінованим внутрішньосудинним

зсіданням крові (ДВЗ-синдром).

Локальний тромбоз — це утворення артеріальних, венозних, внутрішньо-серцевих

тромбів, а також тромбів у мікроциркуляторному руслі

Тромбофілічний синдром (тромботичний синдром, гематогенна тромбофілія,

клінічна назва — тромбоемболічна хвороба) — це підвищена схильність до

тромбоутворення, зумовлена порушенням механізмів гемостазу й

Антигемостазу.

Класифікація.

І. Залежно від етіології тромбофілічний синдром може бу­ти:

- спадковим (первинним) і

- набутим (вторинним, симптоматичним).

Етіологія.

Генетичні дефекти і аномалії синтезу факторів згортання крові

Етіологічні фактори набутого тромбофілічного синдрому.

1) атеросклероз:

2) цукровий діабет;

3) сепсис (порушення тромборезистентності судинної стінки й активізація

гемостазу під дією бактеріальних токсинів);

4)після­операційний тромбоз як наслідок травми, стресу і гіподинамії, що

сприяють активізації зсідання крові;

5) нефротичний синдром;

6) гіперестрогенізм (лікарські засоби, контрацепти­ви, гіпергонадизм) ослаблює

синтез антикоагулянтів і збільшує синтез про-коагулянтів;

7)тромбоцитоз (збільшення кількості тромбоцитів до 600 Г/л і більше), особливо

під час гемобластозу (есенціальна тромбоцитемія, го­стрий мегакаріобластний

лейкоз, справжня поліцитемія), після спленектомії;

8) автоімунна тромбофілія, коли аутоантитіла до фосфоліпідів мембрани

фіксуються на тромбоцитах і ендотеліоцитах і активізують гемостаз (при ко-

лагенозах, ВІЛ-інфекції, лікуванні хлорпромазином);

10) злоякісні пухлини, які продукують прокоагулянти (адено­карцинома

молочної залози, легень тощо).

Патогенез.

Основними механізмами, які можуть зумовити розвиток тромбофілічного синдрому є:

- зниження антитромботичних властивостей стін­ки судин;

- збільшення вмісту в крові тромбоцитів (тромбоцитоз);

- підвищення функціональної активності зсідальної системи крові за рахунок збільшеного надходження у кров прокоагулянтів та активізаторів зсідання крові;

- змен­шення антикоагуляційної активності крові;

- зниження активності фібринолітичної системи.

Клінічні вияви:

- флеботромбоз,

- тромбофлебіт,

- варикозне розширення вен з подальшим розвитком набряків і трофічних порушень у тканинах та ор­ганах;

- тромбоз і тромбоемболія артеріальних і венозних судин різних органів (легень, серця, головного мозку, кишок та ін.) з розвитком некрозу (інфар­кту) і функціональної недостатності цих органів;

- скорочений час кровотечі;

- порушення коагулограми — збільшення вмісту прокоагулянтів і зменшення компонентів системи антигемостазу

ДВЗ-синдром

Дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові (ДВЗ-синдром) — патологія

гемостазу, яка характеризується фазовими змінами гіпер- та гіпокоагуляції.

Почи­нається з генералізованої активізації зсідання крові, що призводить до утворен­ня множинних мікротромбів у судинах мікроциркуляторного русла. Подаль­ший розвиток тромбоцитопенії і коагулопатії споживання, активізація системи антигемостазу зумовлюють подальший розвиток гіпокоагуляції та геморагії.

Класифікація.

І.За перебігом ДВЗ-синдром поділяють на:

- гострий і

- хронічний,

ІІ. За поширенням — на

- генералізований і

- локальний (рідко).

Етіологія.

Причини виникнення гострого генералізованого ДВЗ-синдрому:

1) генералізовані інфекції та септичні стани;

2) усі види шоку і термі­нальні стани;

3) травми (також хірургічні);

4) акушерська патологія (передчасне відшарування плаценти, ручне

відокремлення плаценти тощо);

5) го­стрий внутрішньосудинний гемоліз;

6) гострі запальні процеси з некрозом (гострий панкреанекроз, перитоніт).

Хронічний ДВЗ-синдром спричинюють:

- злоякісні пухлини, в тому числі гемобластоз,

- тяжкі хвороби та ураження печінки (цироз, некроз),

- затримання в матці мертвого плода тощо.

Локальний ДВЗ-синдром виникає за таких хвороб, коли на певних ділян­ках

судинного русла після тромбоутворення розвивається тромбоцитопенія і

коагулопатія споживання з геморагією:

- аневризма аорти,

- гемангіома,

- пато­логія нирок.

Патогенез. Провідною ланкою в патогенезі ДВЗ-синдрому є пору­шення балансу

між:

- калікреїн-кініновою,

- зсідальною,

- протизсідальною і

- фібринолітичною системами крові.

Активізація зсідання крові може вини­кати:

- під час надходження в судинне русло великої кількості прокоагулянтів (насамперед тканинного тромбопластину) та їхніх активаторів (у разі трав­ми, некрозу печінки, гемолізу);

- в разі первинного порушення ендотелію су­динної стінки (бактеріальними токсинами, вірусом герпесу, опіками), коли колаген субендотеліального шару зумовлює активізацію адгезії тромбоцитів;

- унаслідок початкового ушкодження тромбоцитів - (безпосередня дія вірусів, бактерій, імунних комплексів або за рахунок стимуляції макрофагів). Таким чином порушується така важлива функція системи гемостазу, як збереження нормального агрегатного стану крові.

І.Перша фаза ДВЗ-синдрому — фаза гіперкоагуляції — характеризується

посиленим тромбоутворенням у судинах мікроциркуляторного

русла. Це пов'язане з активізацією системи зсідання крові,

починаючи з її першої фа­зи, перебіг якої може відбуватися

здебільшого за зовнішнім (при травмах) і за внутрішнім

механізмами зсідання (наприклад, під час внутрішньосудинного

гемолізу). Фібринові мікротромби призводять до зупинення

мікроциркуляції та розвитку тяжких дистрофічних і

функціональних порушень в органах і тканинах (недостатність

нирок, надниркових залоз, легень, мозкового кро­вообігу та ін.),

нерідко не сумісних з життям.

ІІ.У другій фазі ДВЗ-синдрому — фазі гіпокоагуляції

— виникає геморагіч­ний синдром із сильною кровотечею, яку

складно спинити. Основою цієї фази є втрата здатності крові до

зсідання та агрегації тромбоцитів, кількість яких, як і факторів

зсідання крові, різко зменшується завдяки їхньому вико­ристанню

на утворення тромбів у попередній фазі (коагулопатія споживан­

ня). Крім того, під впливом тканинних факторів активізуються

протизсідальна і фібринолітична системи крові, що посилює

кровотечу.

ІІІ. Третя фаза ДВЗ-синдрому може бути відновною ('фаза нормалізації гемо­стазу)

або термінальною. В останньому випадку повне виснаження

систем гемостазу, антигемостазу і фібринолізу зумовлює тяжку

крововтрату, гемора­гічний некроз, недостатність функції органів і

систем (нирки, серце, мозок, легені та ін.), де виникли розлади

кровообігу в разі тромбозу або крововтра­ти. Природно, що такі

зміни мають необоротний характер.

ЛЕКЦІЯ №11

ТЕМА: ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ЛЕЙКОЦИТІВ. ЛЕЙКОЗИ. ПУХЛИННІ

ЗАХВОРЮВАННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ.

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ЛЕЙКОЦИТІВ

Класифікація. Патологічні зміни лейкоцитів виявляються як:

- порушення лейкопоезу, а також

- кількісні та

- якісні зміни лейкоцитів крові.

Ці зміни можуть бути:

1.Первинними - внаслідок ураження клітин лейкоцитарного ряду в

кровотворній тканині та кровоносному руслі під дією різних патоген­

них факторів.

2.Вторинними - зміни лейкоцитів виникають як відповідна реакція на

патологічні процеси в органах і тканинах інших систем організму.

Етіологія розглядається в окремих підрозділах.

Патогенез. Основною ланкою в патогенезі порушень під час патоло­гії лейкоцитів є зміна реактивності організму, в тому числі імунологічної та алергічної. Це пов'язано з функціональними особливостями лейкоцитів:

- участю їх у реакціях клітинної та гуморальної ланки імунітету,

- процесах фа­гоцитозу,

- в синтезі, депонуванні та інактивації біологічно активних речовин (інтерлейкіни, гістамін, серотонін тощо).

Патологічні зміни лейкоцитів мо­жуть супроводжуватися:

- зменшенням захисту організму від мікроорганізмів (грибів, найпростіших), гельмінтів і таким чином негативно впливати на пе­ребіг хвороб.