Этапный эпикриз

Литвинов Сергей Анатольевич, 52 года, с 25.11.2012 находится на лечении в кардиологическом отделении №1 МБУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона. К моменту прибытия кареты скорой помощи жаловался на жгучие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку и шею, продолжительностью около 2 часов, не купирующиеся нитроглицерином, повышенное давление (АД 220/85 мм.рт.ст.), головные боли в затылочной области. Боли появились около 3-х часов ночи 25.11.2012. Из-за продолжительных некупирующихся болей вызвал скорую помощь. Кардиобригада зафиксировала на ЭКГ патологический зубец Q в отведениях V3-V4, III, aVR, aVF, подъем ST в отведениях III, aVF, V3-V6, “-” T в отведениях I, aVL, V5-V6. Диагностирован острый инфаркт миокарда Q-волновой передне-перегородочный. Доставлен в МБУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона с клиническим диагнозом:: ИБС; острый повторный передне-перегородочный инфаркт миокарда от 25.11.12. Постинфарктный кардиосклероз от 11.10.2012. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия IIb.

Осложнения: Сердечная недостаточность IIА ст. (2 фк. класс по NYHA).

При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно розовой окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 160/110 мм.рт.ст., пульс 72 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диагноз при поступлении подтвержден повторной ЭКГ, выявлен острый повторный передне-перегородочный инфаркт миокарда. В анализе крови при поступлении лейкоцитоз 10,4х10^9/л, повышение СОЭ до 15 мм/ч. Эр.- 4,82х10^12/л, Hb- 156 г/л, ЦП- 0,97, Л- 10,4х10^9/л, палочкоядерные- 1%,сегментоядерные- 45%, Лимф- 48%, Моноцитов- 6%, Базофилы – 0%. Сахар крови 6,1 ммоль/л, холестерин 6,2 ммоль/л, билирубин 16,3 мкмоль/л, кал на скрытую кровь (-), кал на я/гл (-). Общ белок 72 г/л, АСТ 0,17 ммоль/л, АЛТ 0,14 ммоль/л, повышение тропонина.

С момента поступления 25.12.2012 была проведена терапия:

1)Стол №.10

2)Режим индивидуальный, соответственно диагнозу.

3)Антиагрегант:

Rp.: Tab. CoPlavix 0,075

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

4)Антикоагулянт:

Rp.: Sol. Clexani 0,6 ml

D.S. П\к 2 раза в день (7.00 и 19.00). отменить после 30.11.2012

5)Антиангинальные:

Rp.: Caps. Monocinque retard 0,05

D.S. Внутрь по 1 капсуле утром.

Rp.: Tab. Koraxani 0,0075

D.S. Внутрь по ½ таблетке 2 раза в день.

Rp: Sol. Isoketi 0,1 % - 10ml N.3

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml

D.S. Внутривенно капельно, медленно.

6) Диуретик:

Rp: Tabl. Arifoni retard 0,0015

D.S. Внутрь по 1 таблетке утром.

7) Антигипертензивное:

Rp: Tabl. Prestans 0,01

D.S Внутрь по 1 таблетке вечером.

8) Гиполипидемическое:

Rp: Tabl. Atorisi 0,02

D.S Внутрь по 1 таблетке вечером.

9) Противоязвенный:

Rp: Caps. Omeprazoli 0,02

D.S Внутрь по 1 капсуле на ночь.

10) Rp: Sol. Kalii Chloridi 4% - 30 ml

Sol. Glucosae 5% - 200ml N. 3

D.S Внутривенно капельно.

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшается, загрудинные боли повторяются реже (до 1 приступа стенокардии в 2 дня), снижение АД до 125-130/70-75 мм.рт.ст. Продолжает получать назначенное лечение.

Рекомендации при выписке:

После выписки из стационара рекомендуется продолжать использовать ЛС для купирования болей (нитро-спрей, нитроглицерин, изокет); антигипертензивные (престан), гиполипидемические (аторис), диуретики (арифон, лазикс), антиагреганты (коплавикс). Необходимо умерить физические и эмоциональные нагрузки, отказаться от курения и принятия спиртных напитков, соблюдать диету с пониженным содержанием холестерина. Во избежание ухудшения состояния здоровья рекомендовано хирургическое лечение: реваскуляризация миокарда.

Прогноз заболевания:

При соблюдении всех рекомендаций, в особенности по ревоскуляризации миокарда, состояние здоровья больного может поддерживаться на удовлетворительном уровне.