Представление о больном

В клинике заболевания больного Литвинова Сергея Анатольевича 52 года можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром: С июня 2011 года при физической нагрузке испытывал тянущие давящие боли в правой руке и шее, бол за грудиной, исчезающие после прекращения физической нагрузки и принятия нитроглицерина. В дальнейшем времени жалобы на боль не исчезают. 25.11.2012 жгучие боли за грудиной, продолжительные, около 2-х часов, сопровождающиеся повышенной потливостью, чувством страха и чувством нехватки воздуха, не купируются нитроглицерином.

2. Синдром очаговых электрографических изменений. На ЭКГ от 25.11.2012г. режим синусовый, БПВЛНПГ; в II, III, аVF (+) Т, QS; V1-V4 c небольшим поднятием ST и (+) Т; снижение ST в V5-V6 с (-/+) Т; AVL, qR в I, увеличился подъем ST в V1-V4 c (+) T, снижение ST в V5-V6 – динамика повторного ОИМ. На ЭхоКГ зоны гипокинезии в области верхушечной части, ППГ; умеренное уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация Iст. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Снижение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция ЛЖ по ригидному типу. Трикуспидальная регургитация Iст. СДЛА=30 мм.рт.ст.ЛХЛЖ. Перкуторно границы сердца расширены влево на 2 см, аускультативно ослабление тонов над всеми точками. Тропониновый тест положительный.

3. Резорбционно-некротический синдром: Включает реакцию организма на появление очага некроза и проявляется у больного увеличением Тропонина Т, СОЭ-15.

4. Гипертонический синдром: Отмечается повышение артериального давления до 140/80 мм.рт.ст сопровождающийся головными болями в затылочной области, слабостью. ЭКГ и ЭхоКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

5. Синдром сердечной недостаточности. Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких при поступлении 25.11.2012 г., непродуктивный кашель, быстрая утомляемость.

Из анамнеза: бронхиальная астма, возникшая 10 лет назад.

Курит по пачке сигарет в два дня. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю.

Диагноз: ИБС; острый повторный передне-перегородочный инфаркт миокарда от 25.11.12. Постинфарктный кардиосклероз от 11.10.2012 г.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Осложнения: Сердечная недостаточность IIА ст. (2 фк. класс по NYHA).

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, ремиссия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. РАК, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин прямой, непрямой, общий, амилаза, липаза, СРБ, мочевина, креатинин, К, Na, общий белок, щелочная фосфатаза; липидный профиль, тропонин.

2. ОАМ

3. Анализ кала на я/г

4. ЭКГ в динамике

5. Мониторинг АД

6. ЭХОКГ

7. Глазное дно

8. Сахар крови

9. Свертывающая система крови

10. RW, ВИЧ

11. Обзорная рентгенография

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Стол №.10

2) Режим индивидуальный, соответственно диагнозу.

3) Антиагрегант:

Rp.: Tab. CoPlavix 0,075

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

4) Антикоагулянт:

Rp.: Sol. Clexani 0,6 ml

D.S. П\к 2 раза в день (7.00 и 19.00). отменить после 30.11.2012

5) Антиангинальные:

Rp.: Caps. Monocinque retard 0,05

D.S. Внутрь по 1 капсуле утром.

Rp.: Tab. Koraxani 0,0075

D.S. Внутрь по ½ таблетке 2 раза в день.

Rp: Sol. Isoketi 0,1 % - 10ml N.3

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml

D.S. Внутривенно капельно, медленно.

6) Диуретик:

Rp: Tabl. Arifoni retard 0,0015

D.S. Внутрь по 1 таблетке утром.

7) Антигипертензивное:

Rp: Tabl. Prestans 0,01

D.S Внутрь по 1 таблетке вечером.

8) Гиполипидемическое:

Rp: Tabl. Atorisi 0,02

D.S Внутрь по 1 таблетке вечером.

9) Противоязвенный:

Rp: Caps. Omeprazoli 0,02

D.S Внутрь по 1 капсуле на ночь.

10) Rp: Sol. Kalii Chloridi 4% - 30 ml

Sol. Glucosae 5% - 200ml N. 3

D.S Внутривенно капельно.