Азитромицин

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусин­тетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.

Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам (1 поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом (клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).

Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам­отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, аугментин) или цефалоспоринами.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом, наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль­шинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).

(цилица /. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

Пенициллины
Бензилпенициллин	500 000 - 1 000 000 ЕД	каждые 6 - 8 часов	(в/в)
	500 000 - 1 000 000 ÅÄ	каждые 4 часа	(в/м)
Ампициллин	0,5-1,0-2,0 г	каждые 6 - 8 часов	(в/м)
	0,5 г	каждые 6 часов	(в/в)
Амоксициллин	0,5-1,Or	каждые 8 часов	(п/о)
	0,5-1,Or	каждые 8 - 12 часов	(в/м, в/в)
Амоксициллин +	0,375 - 0,625 г	каждые 8 часов	(п/о)
клавулановая кислота	1,2 г	каждые 6 - 8 часов	(в/в)
(Амоксиклав, Аугментин)
Пиперациллин (Пиприл)	100 - 300 мг/кг	каждые 6 - 12 часов	(в/в, в/м)
Оксациллин	0,5 г	каждые 4 - 6 часов	(п/о, в/м, в/в)
Цефалоспорины
Цефалотин* (Кефлин)	0,5 - 2,0 г	каждые 4 - 6 часов	(в/м, в/в)
Цефазолин* (Кефзол)	0,5 - 2,0 r	каждые 8 часов	(в/м, в/в)

Цефокситин (Бонцефин, Мефоксин)	1.0-2.0 г	каждые 8 часов	(в/м в/в)
Цефуроксим "	0,75 -1,5 г	каждые 6 - 8 часов	(В/М, В/В)
(Зинацеф, Кетоцеф)
Цефотаксим*'"	1,0-2,0 Г	каждые 12 часов	(В/М, В/В)
(Клафоран)	максимально до 12 г/сутки	каждые 6 - 8 часов	(В/М, в/в)
Цефтриаксон *"	1,0-2,0-4,0 г	каждые 24 часа	(в/м, в/в)
(Лонгацеф, Роцефин)
Аминогликозиды
Генетамицин	80 мг	каждые 12 часов	(в/м, в/ в)
Амикацин	10-15 мг/кг	каждые 12 часов	(в/м, в/в)
Тобрамицин (Бруламицин)	3 - 5 мг/кг	каждые 8 часов	(в/м, в/в)
Макролиды
Эритромицин	0,5 г	каждые 6 - 8 часов	(п/о)
	0,5 - 1,0 ã	каждые 6 - 8 часов	(в/в)
Ровамицин	3,0 млн.МЕ	каждые 8-12 часов	(п/о)
	•1,5 - 3,0 млн. ME	каждые 8 - 12часов	(в/в)
фторхинолоны
Пефлоксацин (Лефлацин)	400 ìã	каждые 12 часов	(п/о, в/в)
Ципрофлоксацин	500 ìã	каждые 12 часов	(п/о)
(Ципробай)	200 - 400 ìã	каждые 12 часов	(в/в)
Офлоксацин	200 ìã	каждые 12 часов	(п/о)
(Заноцин, таривид)

Тетрациклины
Доксициклин	200 мг в 1-й день,
(Вибрамицин)	в последующие дни -
	по 100 мг	каждые 24 часа	(п/о)
Миноциклин	200 мгв 1-й день,
(Миноцин)	в последующие дни
	- по 100 мг	каждые 12 часов	(п/о)
Азтреонам (Азактам)	1,0- 2,0 r	каждые 8-12 часов	(в/м)
Имипенем/цил?статин	500 мг	каждые 6 - 8 часов	(в/м)
(Тиенам)

Примечание: * — цефалоспорины 1 поколения, •* — цефалоспорины II поколения, *** — цефалоспорины III поколения

Таблица 8.