Медициналық симуляциясының сценариясы

Клиникалық жағдай: «Өкпенің диссеминирлі туберкулезі, инфильтрация және ыдырау фазасы, ТМБ-»

Ситуация: Сіз – қалалық клиникалық ауруханасының пульмонология бөлімінің дәрігерісіз. 35 жастағы еркек жатқызылды.

- пациенттен анамнез жинаңыз және қарап тексеру жүргізіңіз;

- клиникалық, зертханалық, аспапты зерттеу анализдерінен алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз;

- клиникалық және және анықталған аурудың жағдайының жіктелуне сәйкес болжама диагнозды қойыңыз;

- науқасты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз.

Қорытынды нәтижесі:

- өкпенің диссеминирлі туберкулезімен ауырған науқасқа сұрау және физикальды зерттеу жүргізіңіз;

- зерттеулерден алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз: қанның, зәрдің жалпы анализы, биохимиялық анализ, қақырықтың микроскопиялық зертеуі (бактериоскопия, G-xpert,BACTEC) кеуде торша ағзаларының рентгенограммасының нәтижесі, компьютерлі томография.

- өкпенің диссеминирлі туберкулезімен ауырған науқасты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз.

Бағалау парағы (чек-парақ)

Клиникалық жағдайы бойынша: «Өкпенің диссеминирлі туберкулезі»

№№	Қадамдарды бағалау	Баллмен бағалау
Дұрыс орындады	Қатемен орындады	орындамады
	Шағым және анамнез жинау	1,0	0,5
	Өкпенің диссеминирлі туберкулезі-нің ауырлық критерияларын анық-тау	1,0	0,5
	Физикальды зерттеуді жүргізу – жалпы қарап тексеру	1,0	0,5
	Тыныс алу жүйесін зерттеу	1,0	0,5
	Жүрек тамыр жүйесін зерттеу	1,0	0,5
	Болжама диагноз	1,0	0,5
	Зерттеу жоспарын белгілеу	1,0	0,5
	Дифференциальды ажырату диаг-ностикасының жоспары	1,0	0,5
	Микробиологиялық диагностика-сын жүргізу	1,0	0,5
	Зертханалық әдіспен зерттеу тәсілдеріне талдау беру	1,0	0,5
	СТФ/ФВД талдау	1,0	1,0
	ЭКГ талдау	2,0	1,0
	Кеуде торша рентгенограммасын талдау	2,0	0,5
	Пациенттің типін және категориясын анықтау	1,0	0,5
	Химиотерапияны тағайындау	1,0	0,5
	Емнің нәтижелігін бақылау	1,0	0,5
	Пациентпен оңтайлы қарым қатынасты құру және үрейін жою	2,0	1,5
	Баллдың жиынтығы

Максимальды балл -20,0

Стандартталған актерге (пациентке) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлі жазылған: 35 жастағы науқас, ол денесінің температурасы 38ºС жоғарлағанына, ентігуге, жал-пы әлсіздіккке, жөтелге, шырышты іріңді мардымсыз қақырықпен шыққан қан жолағына шағымданады.

Сауалдың мәні	Актерге берілетін сауалдар	жауап
Аурудың басталуы, симптомдар	Осы жағдайыңызды немен байланыстырасыз?	Суық тигеннен кейін ЖРВИ/ОРВИ-мен ауырып жазылғанмен байланыстырамын.
Ауру қалай басталды?	Жалпы әлсіздікпен, дімкәстікпен, ұйқы-ның және тәбеттің бұзылуымен, дененің температурасы субфебрильды болуымен басталды. Соңғы аптаның ішінде жалпы жағдайы, көңіл күйі нашарлады, дене температурасы 39ºС көтерілді, әлсіздік күшейді, жөтелмен бірге шырышты іріңді қақырық түсті.
Сізде жөтел алғашқы рет қашан пайда болды?	Алғашқы рет екі апта бұрын.
Жөтел қақырықпен қоса жүрді ме? Қақырықтың мөлшері және түсі?	Қақырық мардымсыз, қиын бөлінеді, шырышты іріңді, иіссіз, онда санда қан жолағымен.
Түнде терлейсіз бе?	Түнде терлемеймін.
Ауыртпалы фактор-дың анализы	Сіз темекі шегесіз бе?	Ия, 13 жасымнан шегімін.
Амбулаториялық ем	Сіз дәрігерге қашан қаралды-ңыз? Ем тағайындады ма?	Бір аптадай үйде халық қолданатын дәрі-лермен емделдім, бірақ нәтиже берген жоқ. Содан соң өзім тұратын жердегі дә-рігерге қаралдым, 10 күн кең спектрлі антибиотиктармен амбулаторлы ем қабылдадым, нәтиже берген жоқ.
Қосарланған аурулар	Гепатитпен, туберкулезбен, плевритпен ауырған жоқсыз ба?	Жоқ, ауырған жоқпын.
Кәсіби, әлеуметтік тұрмыстық факторлар	Сіздің тұрмыс жағдайыңыз және жұмысыныз қандай?	Пеш жағатын жеке меншік үйде тұрамын. Типографияда теруші болып істеймін.

Анамнезінде: ЖРВИ/ОРВИ – мен ауырып жазылғаннан кейін екі аптадай өзін аурумын деп санайды. Жалпы әлсіздіктен, дімкәстіктен, бас ауруынан, ұйқысының бұзылуынан, тәбетінің төмендеуінен, денесінің субфебрильды температурасынан басталды. Бір аптадай ұйынде халық қолданатын емді қабылдаған. Денсаулығы жақсармады. Жалпы жағдайы нашарлады, дене температурасы 38º-39ºС көтерілді, жалпы әлсіздік күшее бастады, жүргенде және аз физикалық күштемеге ентігеді, жөтел шырынды іріңді мардымсыз қақырықпен бөлінеді кейде қан жолағымен.

«Пневмония» деген диагнозбен қалалық клиникалық ауруханаға пульмонология бөліміне дифференциальды ажырату диагностикасын өткізу үшін және пациентке жүргізу тактикасын анықтауға жатқызылады. Ауруханада кең спектрлі антибиотиктармен 10 күн емдейді. Цефтри-аксон 1г 2 рет тәулігіне, метрогил 200мл көк тамырға тамшылап, сумамед 500мг 1 рет тәулігіне, ацетилцистеин 200мг 3 рет тәулігіне, флуконазол 150мг аптасына 1 рет қабылдады. Қабылдаған ем нәтиже бермеді.

13 жасынан темекі шегеді күніне 1 пачка. Науқастын сөзіне қарағанда алкогол ішпейді. Нар-котикалық дәрілерді қабылдамайды. Кеуде торша ағзаларының соңғы ФГ 2012 жылы жасалған, патология анықталмаған (амбулаториялық картасында нәтижесі жазылған).

Қарап тексергенде/объективты: бойы 173 см және салмағы 64 кг. Интоксикацияға байла-нысты жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, дене бітімі астеникалық. Тері жабындысы құрғақ, түсі бозғылт, тері эластикасы төмендеген, дене температурасы 38ºС, перифериялық лимфа бездері пальпацияланбайды.

Кеуде торшасы нормостеникалық, деформация жоқ, ауырмайды, тыныс алуда кеуде торша-сының қозғаламы симметриялы, ТҚС- минутына 18. Салыстырмалы перкуссияда сол жақтын 4 қабырға аралығында бұғанының ортаңғы сызығы бойынша перкуторлы дыбыс тұйықталған, ал басқа қалған өкпе алаңында симметриялы ашық өкпелік дыбыс. Топографиялық перкуссияда оң және сол өкпенің ұшы алдынан 3 см бұғанадан жоғары, артынан жетінші мойын өмыртқасының қылқан-ды өсіндісінің деңгейінде, 4 см латеральды, Кренинг алаңының ені оң және сол жағында 6 см. Өкпелік шетінің қозғалымы бұғананың ортаңғы сызығы бойынша оң жағы- 4 см, аксиллярлы ортаңғы сызығы бойынша оң және сол жағында - 7 см, жауырын сызығы бойынша оң және сол жағында – 5 см. Траубе кеңістігі сақталған. Өкпенің аускультациясында өкпенің екі жағында бірен саран әртүрлі калибрдегі ылғалды сырылдар естіледі. Жүрек тоны ашық, дыбысты, үні жай, ритмі дұрыс. ЖСС – 74 соғу мин. АҚ – 110/70 мм с.б.. Іші жұмсақ, ауырмайды, бауыр, көк бауыр палпацияланбайды, зәр шығару өзгеріссіз.

Жалпы қан анализы

Көрсеткіштері	нәтижесі
Эритроциттер	4,6 млн.
Гемоглобин	138 г/л
Түсті көрсеткіш	0,89
Лейкоциттер	9,8*109/л
Нейтрофильдер: таяқшаядерлы
Сегментоядерлы
Эозинофилдер
Лимфоциттер
Моноциттер
Тромбоциттер	195*109/л
ЭЖШ	38 мм/час

Қанның биохимиялық анализы