Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз – наиболее распространенное заболевание суставов, в основе которого лежит преждевременное старение и дегенерация суставного хряща с очередным изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что ведет к стойкой деформации сустава, однако без значительного нарушения его функции, особенно часто болеют женщины в возрасте 40-60 лет, главным образом, в период менопаузы.

Этиология. До настоящего времени вопросы этиологии артрозов полностью не решены. Установлено, что при деформирующем остеопорозе происходит дегенерация хряща, уменьшение его гидрофильности (высыхание). Основное вещество хряща перерождается, местами исчезает и замещается соединительной тканью. Хрящ разволокняется, мелкие его части раздражают синовиальную оболочку сустава, вызывая воспалительную реакцию. Учитывая причины возникновения заболевания, обычно выделяют первичный и вторичный остеоартроз. К первичным относят формы, когда дегенеративные изменения возникают в здоровом хряще под влиянием соответствующих факторов, к вторичным – формы, обусловленные врожденными или приобретенными деформациями костно-суставного аппарата. Наиболее частой формой поражения суставов в старости является первичный деформирующий остеоартроз разной локализации. Способствующие факторы разделяют на две группы: I – повышенное физическое напряжение с чрезмерной функциональной нагрузкой суставов (особенно при ожирении), травмы (в том числе повторные микротравмы), нарушения статики с последующим перераспределением нагрузки; II – снижение резистентности хряща к обычной физической нагрузке (артриты, гемартрозы, эндокринопатии, обменные заболевания, нейротрофические, сосудистые нарушения и др.) Развитие в суставе, особенно в его хрящевой ткани, дистрофических изменений делает привычную функциональную нагрузку на сустав неадекватно высокой и этим усугубляет обменно-трофические сдвиги. Поэтому наиболее ранними признаками артроза являются метаболические нарушения в суставном хряще.

Клиника. Поражаются главным образом тазобедренные и коленные суставы, а так же дистальные межфаланговые суставы кистей, но артроз может быть и генерализованным (полиостеоартроз). Постепенно появляется незначительная боль, главным образом вечером (в противоположность утренним болям при артритах), и медленно развивающаяся деформация суставов за счет костных разрастаний в отсутствие воспалительных изменений в суставных тканях (припухлость, выпот). Лишь изредка возникают небольшая слабовыраженная болезненность и нестойкая припухлость (реактивный синовит). Движения суставов остаются в полном объеме (за исключением артроза тазобедренных суставов). При ущемлении кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями может возникнуть симптом «блокады» - острая внезапная боль и невозможность движения в суставе, которая быстро исчезает. Температура тела и показатели крови нормальные.

Рентгенография выявляет прогрессирующее сужение суставной щели, уплотнение и деформацию суставных поверхностей, остеофитоз, мелкие округлые дефекты костной ткани в эпифизах с четкими контурами (кисты).

Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз) – наиболее тяжелая форма артроза, протекающая с болью при опоре на ногу, хромотой, позднее со значительными ограничениями всех движений в суставе. В позднее стадии отмечается значительное укорочение конечности вследствие подвывиха головки бедра. При двустороннем поражении возникают «утиная походка», атрофия бедра. При пальпации область сустава болезненна.

Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз). Появляется тупая боль (главный образом при спускании с лестницы) в медиальной части сустава, там же болезненность при пальпации, деформация за счет изменения конечности. Периодически возникает большая припухлость (активный синовит). Изредка определяется синдром «блокады» сустава.

Деформирующий артроз дистальных межфаланговых суставов (геберденовские узелки) возникает главным образом у женщин в климактерическом периоде. Развиваются стойкие, плотные симметричные утолщения дистальных межфаланговых суставов, иногда болезненные при пальпации и часто приводящие к искривлению фаланг. Реже подобные узловатые утолщения образуются в проксимальных межфаланговых суставах (узелки Бушара).

Течение деформирующего артроза хроническое, без выраженных обострений, с периодическим возникновением небольшого реактивного синовита. В этот период боль несколько усиливается. Диагноз базируется на наличии стойкой деформации сустава без выраженных воспалительных явлений и значительного ограничения функции, сужении суставной щели, краевом остеосклерозе эпифизов и остеофитозе на рентгенограмме при нормальной температуре тела и в отсутствии изменений крови.

Лечение артрозов комплексное, поэтапное. Начинать лечебные мероприятия необходимо как можно раньше. Поэтому еще более важны профилактические мероприятия: предупреждение хронической перегрузки суставов, их травматизации, коррекция нарушения статики, нормализация метаболических процессов, в частности борьба с избыточной массой тела и др.

В лечении артрозов используют консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение назначают на всех этапах деформирующего артроза. Оно направлено на устранение реактивного воспалительного процесса и болевого синдрома, восстановление функции пораженного сустава, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса. Поэтому консервативное лечение – комплексное, поэтапное, пациент должен, находится под длительным диспансерным наблюдением.

Режим больного деформирующим артрозом строится в зависимости от выраженности и активности патологического процесса. при обострении заболевания (боли, экссудативных явлениях) необходим постельный режим, т.е. функциональная разгрузка пораженного сустава. Однако, учитывая отрицательное влияние гиподинамии на функции стареющего организма, продолжительность постельного режима для больных пожилого и старческого возраста по возможности сокращают. Это тем более необходимо ввиду того, что ограничение двигательной функции измененного сустава ухудшает трофику суставного хряща, снижает мышечную массу и др. После уменьшения острых проявлений назначают двигательный режим в объеме, адекватном тяжести суставного процесса. После стационарного лечения объем двигательного режима уменьшают на 15-20% и поддерживают в домашних условиях длительно. При поражении суставов нижних конечностей рекомендуют сокращать продолжительность ходьбы, стояния, необходим кратковременных отдых в положении лежа. В тяжелых случаях для разгрузки больного сустава используют палки, костыли, ортопедический аппарат и др.

Основным направлением восстановительного лечения больных артрозом является лечебная физкультура. Она предупреждает контрактуры, мышечную атрофию, снижает тонус спастически сокращенных мышц, улучшает кровообращение в тканях измененного сустава, положительно влияя на функции других систем, повышает трудоспособность больного. При обострении боли лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и активных упражнений для здоровой конечности. После этого назначают активные движения в больном суставе в щадящем режиме – лежа, сидя и др., постепенно расширяя лечебную нагрузку до адекватной.

При артрозе нижних конечностей важное значение имеют упражнения для плантарных мышц. С этой целью применяется дозированная ходьба, особенно по неровной поверхности (трава, песок и др.). Для уменьшения нагрузки на больной сустав используют манжетное вытяжение и ортопедические приспособления: суппорты, бандаж, пояс, туторы и т.д. Не менее важным направлением лечения артрозов является массаж суставных и околосуставных участков.

В комплексной терапии остеопорозов широко используют физиотерапевтические процедуры: озокеритовые, парафиновые или грязевые аппликации на пораженные суставы, электрофорез новокаина, 10% салицита натрия, лидазы, ультразвук, диадинамические токи, лазерное излучение. При назначении всех видов аппаратной физиотерапии больным пожилого и старческого возраста строго соблюдается принцип слабого воздействия. Местно на область суставов, особенно в компенсированную стадию артроза, применяют мазевые растения и компрессы с димексидом, индометациновой, бутадиновой мазями и др.

При назначении общих ванн лицам пожилого и старческого возраста предпочтение отдают йодобромным, хлориднонатриевым, хвойным, кислородным, на основе морской воды, белым скипидарным ваннам. В практике лечения больных пожилого и старческого возраста шире используются местные – камерные – ручные и ножные ванны.

Рекомендуется полноценное сбалансированное питание. Однако в суточном рационе должно быть пересмотрено соотношение отдельных пищевых компонентов. Так уменьшается относительное содержание белка мясных продуктов за счет увеличения белка растительного происхождения и молочных белков. Организм должен быть насыщен достаточным количеством витаминов и минеральных солей (овощи, фрукты, ягоды не менее 750г). В случае обострения заболевания лечебный эффект дает проведение разгрузочных дней (овощные, фруктовые), короткие курсы лечебного голодания

В лечении остеопороза большая роль отводится медикаментозной терапии. Для уменьшения болевого синдрома и ликвидации воспалительных явлений назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая снижение толерантности к ним стареющего организма, а так же возможные тяжелые побочные эффекты данной группы препаратов, особенно нарушения метаболизма в костной ткани, эти препараты назначают короткими курсами 2-4 недели и меньшими дозами.

Применение индометацина и пироксикама у пожилых пациентов не рекомендуется из-за риска тяжелых побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. Хорошо зарекомендовали себя в гериатрической практике Бруфен, ибупрофен по 200мг 3 раза в сутки, напроксен 500-750 мг в сутки. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВС – гастропатии, предпочтение следует отдавать малоксикаму (7,5 мг\сутки), нимесулиду (200 мг\сут), целекоксибу (100-200 мг\сут.). вспомогательное значение имеет локальная терапия НПВС (мази, кремы, гели).

При противопоказаниях к назначению оптимальных доз НПВС применяют трамадол в начальной дозе 50 мг\сут. с постепенным увеличением до 200-300 мг\сут. Пероральные препараты хондроитин сульфат натрия и глюкозамин используют для уменьшения боли в суставах и снижения дозы НПВС в виде повторных курсов продолжительностью не менее 6 месяцев. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

Для уменьшения болевого синдрома, обусловленного рефлекторным спазмом близлежащих к суставу мышц, применяют миорелаксанты (мидовалм, тизанидин, баклофен и др.). С целью воздействия на сосудистый тонус и улучшения кровоснабжения возможно применение инъекций новакаина (2% раствор по 5 мл ежедневно, 10-15 на курс лечения), папаверина или но-шпы, никотиновой кислоты. Для предупреждения дегенеративного процесса в хрящевой ткани применяют хондропротекторы. Чаще всего применяется румалон – экстракт суставных хрящей молодых животных.

Эффективно так же внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) по 25000 Ед в неделю (2-3 инъекции на курс), препаратов высокополимеризированной гиалуроновой кислоты, поливинилпирролидона.

Только при неэффективности подобного настойчивого комплексного консервативного лечения в случае выраженных нарушений функции сустава больным пожилого и старческого возраста (при отсутствии противопоказаний) проводится хирургическую лечения.