Остеопороз

Еще двести лет назад остеопороз не был известен, а клиническая картина описана впервые в 1926 г. в учебнике внутренней медицины. Сегодня остеопороз является не только причиной страданий, инвалидизации и преждевременной смерти пожилых людей, но и представляет собой важнейшую социально-экономическую проблему. Влияние этой болезни на состояние здоровья, стиль жизни и душевный комфорт может быть катастрофическим. Такие факторы, как увеличение продолжительности жизни (а значит, и числа пожилых людей), снижение двигательной активности населения, многофакторная природа самого заболевания, запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение, явились причиной того, что в последние годы остеопороз приобрел характер «тихой эпидемии». Приблизительно у каждой третьей женщины старше 65 лет случается, по меньшей мере, один прелом кости, в том числе такой прогностически тяжелый, как прелом шейки бедра. Считается, что этот вид переломов в 15-20% случаев, заканчивается гибелью больного либо из-за присоединяющихся инфекций, а в остальных – часть сопровождается развитием инвалидизации, ведущей к тому, что 50% переживших такой перелом уже не могут жить и двигаться без посторонней помощи. Согласно данным ВОЗ, остеопороз как причина инвалидизации и смертности занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологической патологии и сахарному диабету.

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости костей и повышенному риску возникновения переломов.

Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой на протяжении жизни постоянно происходит ремоделирование, включающее два основных процесса: разрушение старой кости и образование новой. У человека костная система формируется до 25 лет жизни, однако, каждая вторая женщина имеет меньшую примерно на 13% исходную костную массу. Возрастной остеопороз – практически универсальный признак старения. Потеря костного вещества начинается с 35-летнего возраста, причем в губчатой кости раньше, чем в кортикальной, примерно на 10 лет. Общая потеря губчатого вещества, следовательно, больше и достигает к 70 годам 35-40%, в противоположность компактному веществу, где общая потеря составляет 25-30%. тем самым возникает инволюция остеопения.

Остеопороз представляет собой полиэтиологическое страдание, при котором следует рассматривать ни какую-либо специфическую причину, а совокупность факторов риска. Состояние костного скелета человека в течение жизни зависит от трех аспектов: достаточного поступления в организм кальция, физической активности и образования половых гормонов; причем на каждый из них влияет множество факторов, как обратимых, так и необратимых.

Этническая принадлежность (белая и азиатская расы), пол (женский), возраст, позднее начало менструаций и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость, белокурые или рыжие волосы и веснушки, остеопороз у родителей и близких родственников – генетические и гормональные факторы риска развития остеопороза. Так, после наступления менопаузы у женщин, когда количество эстрогенов в организме снижается, потери костной ткани увеличиваются до 2-5% в год и сохраняются на том уровне до 60-70 лет. Установлено, что остеопороз развивается примерно у 30-40% женщин старше 40 лет. Более отчетлива потеря костной массы у женщин с преждевременной менопаузой (овариэктомия до 45-летнего возраста). Во время кормления женщины теряют до 6% костной массы. Бесплодие также негативно влияет на костную ткань, а прием пероральных контрацептивов – позитивно.

Каждая третья женщина после наступления менопаузы и около 2/3 75-80-летних людей (и мужчин, и женщин) страдают остеопорозом.

Вредные привычки и неправильный образ жизни повышают риск развития остеопороза. Курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина D в пище, длительное употребление лекарственных препаратов (кортикостероиды, препараты лития, тетрациклина, антациды), многократные лечения голодом для снижения веса вызывают потерю костной массы. Этому же способствуют и некоторые сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, алкоголизм, ревмотоидный артрит, заболевания органов пищеварения, печени, почек, крови. Процесс потери костной ткани обычно протекает бессимптомно и безболезненно, пока не присоединяются переломы – главное клиническое проявление остеопороза. Характерны их возникновение при неадекватной травме (чаще всего при падении на ровном месте) и типичные локализации. Современное распознание остеопороза, особенно до возникновения переломов, основано на изменениях костной минеральной плотности, с уменьшением которой прогрессивно растет риск переломов. Для этого используется рентгеновская денситометрия на специальных сканерах. Остеопороз интерпретируется при денситометрии чисто количественно как более значительная (по сравнению с остепенией) степень снижения костной минеральной плотности, означающая высокий риск переломов. Присоединение типичных переломов приводит диагноз остеопороза из вероятного в достоверный. Денситометрия не обеспечивает качественной оценки патологических изменений и не позволяет отличить остеопороз от других заболеваний, сопровождающихся значительным снижением костной минеральной плотности. По рентгенограммам можно точно оценить только потерю компактной костной ткани. В тех отделах скелета, где преобладает губчатая кость, остеопороз трудно вылечить до возникновения переломов от инволютивной остеопении. Лабораторные показатели метаболизма Са и Р чаще всего остаются нормальными, если остеопороз не сопутствует каким-либо специфическим нарушениям.

Инволютивный остеопороз представляет собой наиболее частую форму остеопороза. Поражает главным образом женщин, у которых инволютивная потеря костной ткани больше чем у мужчин. Происходящая в менопаузе гормональная обеспечивается не за счет внешнего источника, а за счет потери губчатой кости перестройка приводит к тому, что гомеостаз Са, главным образом осевого скелета. Этим определяются проявления постклимактерического остеопороза в костях - переломы лучевой кости в типичном месте и тел позвонков. В дальнейшем остеопороз захватывает более равномерно как осевой, так и периферический скелет. На первый план среди его проявлений выступают переломы шейки бедренной кости – одна из самых частых причин смерти женщин преклонного возраста.

Имеются формы течения остеопороза в начальной стадии: медленная и острая. Острое начало связано обычно со свежим компрессионным переломом позвонка. Часто среди полного здоровья в результате физического напряжения проявляется острая интенсивная боль в пораженном отделе позвоночника в виде опоясывающей иррадиирующей псевдорадикулярной боли в грудинной клетке, брюшной полости или в бедре, что может привести к ошибочному диагнозу. Конечно, сильная боль может развиваться медленно, в течение 1-2 дней; в таком случае чаще без травмы. У отдельных больных боли резко выражены и продолжаются несколько недель, а у других симптомы выражены слабо и исчезают через несколько дней.

При медленном начале пациенты жалуются на возникающую время от времени тупую боль в спине, особенно при чередовании покоя и движения. Позже боль становится продолжительной и усиливается. Исчезает она только в положении лежа. С течением времени присоединяется постоянная боль из-за нарастания деформации позвоночника (усиление грудного кифоза и гиперлордоз или выпрямление поясничного отдела). Кифотическая деформация грудного отдела вызывает гиперлордоз шейного отдела позвоночника и затылочную боль. После ремиссии снова возникают болевые атаки («толчкообразное течение»). После 2-10 лет достигается определенная окончательная стабилизация патологического процесса. Однако прямой связи между болью и рентгенологической картиной остеопороза нет; существуют бессимптомные деформации тел позвонков.

В ходе болезни происходит типичное изменение облика пациентов. Отмечается выраженный грудной кифоз, укороченное сжатое туловище. Ребра располагаются на гребнях подвздошных костей. Из-за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки. Поясничный отдел позвоночника может быть лордозированным но может быть и уплощенным. Изменяется походка: она становится неравномерной, неуверенной с широким расставлением ног. Важный критерий диагностики и течения болезни - уменьшение роста. Его можно определить, измеряя размах рук, который приблизительно равен росту человека; или расстояние голова – симфиз и симфиз – стопы, в норме – одинаковое. Уменьшение первого расстояния по сравнению со вторым более чем на 5 см уже говорит об остеопорозе. Неврологические симптомы вследствие компрессии крайне редки.

Лечение. Первой задачей является реабилитация больных после переломов, особенно при спондилопатии, посредствам обезболивающих средств, ЛФК, массажа, разгрузки позвоночника путем временного наложения корсета, периодического наложения корсета, периодического горизонтального положения в течение дня.

Для патогенетической терапии остеопороза используются препараты, воздействующие на перестройку костной ткани. препараты, угнетающие костную резорбцию, прямо не влияя на продукцию костной матрицы, позволяют увеличить костную плотность на 5-10% за 2-3 года и уменьшают частоту переломов.

Заместительная терапия и профилактика постклимактерического остеопороза эстрогенами проводится не менее 5-10 лет, тормозя потерю как губчатой, так и кортикальной кости, но из-за опасности рака матки и молочных желез показана главным образом у женщин с особенно высоким риском переломов. Такая опасность уменьшается при добавлении прогестеронов. Наиболее широко применяемым веществом из группы половых гормонов является эстрадиол валерат, входящий в состав многих препаратов половых гормонов, в частности, наиболее используемых в настоящее время – прогинова, климонорм. В препарате прогинова эстрадиол валерат является единственным действующим веществом. В климонорме имеется второй компонент – прогестагенный, который вызывает циклическую секреторную трансформация пролиферирующего эндометрия и обеспечивает его полное отторжение. Проэндометрия и обеспечивает его полное отторжение. Прогестаген (левоноргестрел) входит в состав 12 таблеток второй части календарных упаковок. Лечение климонормом предупреждает развитие гиперплазии эндометрия и, что отмечается многими специалистами, значительно снижает частоту развития рака эндометрия по сравнению с не лечеными пациентами и, в меньшей степени, частоту рака яичников и молочной железы.

При лечении остеопороза эстрогенами в некоторых случаях можно добиться преходящего положительного баланса кальция, фосфора, но никому не удалось доказать, что при этом достигается прирост костной ткани. Поэтому представляется бессмысленным применять половые гормоны при уже имеющемся выраженном остеопорозе.

Иначе обстоит дело с его профилактикой и лечением начальных проявлений. При назначении климонорма сначала климактерической перестройки потеря костного вещества в ранний и поздний преиоды постменопаузы резко замедляется или вообще не наблюдается. В то же время отмечается увеличение плотности костной ткани.

Эффект препаратов Са и витамина D по отдельности и в комбинации менее выражен и не столь постоянен, особенно в отношении переломов позвонков. Однако значительная частота низкого потребления Са с пищей и низкой или субоптимальной обеспеченности витамином D оправдывает их применение с целью профилактики и лечения остеопороза, особенно уженщин преклонного возраста и «прикованных» к помещениям. Са назначают до 1500 мг в сутки в виде препаратов кальциум-сандозфорте (500 мн Са), кальций D₃ фирмы Никомед (500 мг Са+ 200 мг витамина D) или богатой кальцием диеты (1л молока эквивалентен по содержанию кальция 25 таблеткам глюконата Са). Гидроксилированный витамин D (альфа-D3 фирмы Тева) в дозах до 1 мкг в день эффективнее стимулирует всасывание кальция в кишечнике, восстанавливая обеспечение гомеостаза за счет внешнего источника кальция и при 2-3 летнем применении препаратами витамина D обязателен периодический контроль за уровнем Са и Р в крови.

Кальцитонин Эффективно угнетает резорбцию костной ткани. препарат миокальцик фирмы Сандоз применяется в инъекциях по 100 тыс. Ед ежедневно в течение 3 недель, а далее по 50 тыс. Ед трехмесячными курсами с такими же перерывами или в виде интраназального распыления по 200 тыс. Ед (последнее удобнее, реже и слабее выражены побочные явления – тошнота, рвота, покраснение лица и рук). Оказывает дополнительный эффект в сравнении с Са и витамином D. При длительном применении может развиться резистентность к нему. Оказывает болеутоляющее действие при переломах позвонков на почве остеопорозов.

Бифосфанты – синтетические аналоги пирофосфата (биологического регулятора обмена Са на клеточном уровне) обладают сильным резорбтивным эффектом. Препарат ксидифон (этидронат) применяется по циклической схеме: 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во время 10-недельного перерыва назначается Са и витамин D. Нужно учитывать плохое всасывание и возможность раздражения пищевода и желудка. Кальций с витамином D рекомендуется использовать использовать для профилактики остеопороза и легких форм, а более дорогие кальцитонин и бифосфанты – при тяжелом остеопорозе.

Средства, усиливающее костеобразование, вызывают прирост костной ткани в том же темпе, что и антирезорбтивные, но в отличие от них продолжающийся более 2-3 лет. Препараты фтористого натрия (осин, кореберон) в дозах 40-60 мг фтора в день при длительном применении повышают костную плотность позвонков больше, чем антирезорбтивные препараты, но снижают частоту переломов только позвонков, не превосходя эффект кальция с витамином D и к тому же ускоряя потерю компактной костной ткани. 30% больных не переносят их из-за желудочно-кишечных расстройств.

Анаболические гормоны показаны главным образом при кортикостероидном остеопорозе и в составе комплексной терапии остеопороза у мужчин.

При лечении остеопороза необходимо устранять факторы, способствующие его развитию: отменяют кортикостероидные препараты или по возможности уменьшают их дозы, заменяют фуросемид, способствующий потере кальция с мочой, мочегонными тиазидового ряда, повышающими канальцевую реабсорбцию Са и т.д.

Лечение остеопороза представляет сложную задачу, так как заболевание обычно поздно диагностируется, длительно протекает и требует участия многих специалистов: терапевтов, гинекологов, травматологов, ревматологов. Поэтому предотвращение потери массы кости является более эффективным подходом к проблеме остеопороза, чем лечение уже развивающегося заболевания, осложненного переломами.

Профилактика остеопороза должна осуществляться на протяжении всей жизни и основываться на трех основных посылках: обеспечении нормальной секреции гонадных гормонов, достаточном потреблении кальция и своевременной коррекции дефектов его метаболизма, достаточной физической активности.

Наличие одного или нескольких факторов риска развития остеопороза или появление признаков этого заболевания (уменьшение роста, появившаяся сутулость, выпадение зубов) должно стать сигналом к посещению врача. В дальнейшем, исключая и контролируя факторы риска, человек может предотвратить развитие остеопороза или, в случае болезни, сделать свою жизнь более безопасной.

Женщина может защитить себя от остеопороза, если будет следовать определенным правилам в каждый период своей жизни. Так, в период менопаузы, если нет противопоказаний, может быть назначена заместительная гормонотерапия, которая восполнит недостаток гормонов в организме. Регулярные прогулки в течение 20 мин и более в дневное время оказывают хорошее действие на состояние костей, при этом организм одновременно получает и витамин D, который способствует усвоению кальция. Физические упражнения имеют особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышечный тонус, подвижность суставов и мышц, человек становится менее восприимчивым к различным травмам. Однако если женщина уже больна остеопорозом, для выбора адекватной физической нагрузки ей необходимо предварительно посоветоваться с врачом.

Необходимо отказаться от вредных привычек и бесконтрольного приема лекарств, которые приводят к потери костной массы. Курение способствует развитию ранней менопаузы и снижает эффективность гормональной заместительной терапии (если она назначена врачом). Избыток соли, большое количество белка и фосфора (которые содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение кальция с мочой. Избыточный прием грубоволокнистой пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Кофеин стимулирует выведение кальция с мочой. Алкоголь оказывает токсическое действие на костную ткань и способствует потере костной массы.

Кальций – важнейший естественный компонент кости. Лучшим источником кальция являются продукты питания. Установлена отчетливо повышенная костная масса у женщин, употребляющих богатую кальцием пищу. Однако костная потеря к 45 годам жизни становится одинаковой практически у всех женщин, так что повышенное поступление кальция способствует созиданию кости, но не тормозит костную резорбцию. При этом нужно помнить, что избыток кальция так же вреден для организма. Потребность кальция различна в зависимости от возраста и таких физиологических нагрузок, как беременность и кормление. Ежедневный прием кальция в среднем достигает в наших широтах приблизительно 680-850 мг. Это слишком мало, особенно для женщин в постменопаузе, когда вследствие выпадения защищающего костную ткань влияния эстрогенов увеличивается выделение кальция. Рекомендуется начиная с менопаузы принимать 1200-1500 мг кальция в день, при еще более высоких дозах кальция дальнейшего улучшения кальциевого баланса не происходит (таблица №1).

Таблица №1