Дневники

Сделать одну-две дневниковых записей в зависимости от продолжительности курации, включая день, предшествующий подаче истории болезни на проверку. Первая дневниковая запись должна быть сделана на следующий день после поступления. При отсутствии изменений в спокойном течении заболевания последующие дневниковые записи разрешается делать не реже, чем один раз в три дня.

Разделами дневника являются жалобы, общее состояние, сон, аппетит, состояние основных систем организма, локальный статус. Если больному делали перевязку, то опишите её (необходимо присутствовать при перевязке с ведома преподавателя, предварительно выяснив время перевязки). Указать другие манипуляции (например – наложение гипсовой повязки). В конце дневника обязательно отмечается состояние физиологических отправлений.

Дневниковые записи следует делать в динамике. Только такие записи отражают действительное течение болезни. Например: «Продолжают беспокоить боли ноющего характера… Ночь спал спокойнее… Болезненность при пальпации несколько уменьшилась …» и т.д.

Справа от записи на обычном месте полностью напишите назначения, а в следующей записи достаточно указать номера назначений. Вновь назначаемые препараты или отменяемые записываются полностью. Если Вы перевернули лист и начинаете дневник с новой страницы, назначения вновь переписываются полностью

Подпись врача.

План дальнейшего лечения

Речь идет о том, как лечить больного в отделении, что сделать к выписке, срок выписки; где, как и сколько времени его лечить дальше; срок возврата к труду, допустимый режим труда и в каких условиях.