Розділ 1. Основна первинна облікова документація, що використовують заклади охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

«УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

м. ПОЛТАВА

Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з біостатистикою та медичним правознавством

МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК З ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

МОДУЛЬ 2. Організація окремих видів медичного забезпечення, експертиза працездатності

для студентів 5 курсу медичного факультету

ПОЛТАВА 2013

Розділ 1. Основна первинна облікова документація, що використовують заклади охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування

Оформлення обліково-звітної медичної документації відбувається за інструкціями, що встановлені Наказом Міністерства охорони здоров’я №110 від 14.02.2012р. «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування», інструкціями, що встановлені наказом № 435 від 29.05.2013 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності».

Оформлення документів, що засвідчує народження та смерть відбувається згідно Наказу МОЗ України № 545 від 08.08.2006 «Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті».

Медична карта амбулаторного хворого (ф. 025/о)

Форма № 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно - поліклінічну допомогу.

Титульна сторінка: у пунктах 1 - 6 форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

У пунктах 7 - 9 цієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

У пунктах 10,11 титульного листка форми № 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми № 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

Розділ І “Сигнальні позначки” цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку “Непереносимість лікарських препаратів” необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі № 025-2/о, або у формі № 025-6/о “Талон амбулаторного пацієнта”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

Розділ ІІ “Листок запису заключних (уточнених) діагнозів” заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком “+” (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак “+” проставляється у графу. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком “+” (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком “+” (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів” один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака “ - ” (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VІІІ форми № 025/о “Щоденник” зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі ІІ “Листок запису заключних (уточнених) діагнозів” вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів”.

Розділ ІІІ “Відомості про щеплення” заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

Розділ IV “Листок профілактичного огляду”, який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

Розділ V “Строки тимчасової непрацездатності” заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

У розділі VІ “Інформація про госпіталізацію” вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

У розділі VІІ ”Відомості щодо страхування” вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

У розділі VІІІ “Щоденник” фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно - поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у “Щоденнику” зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

Вкладний лист № 1 “Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта” (продовженні форми № 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму № 025/о перед розділом “Щоденник”. У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики-сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка “Обстеження інших спеціалістів” після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис “Визнаний здоровим або практично здоровим”.

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка “Віднесений до групи ризику у зв’язку з___”.

Вкладний листок № 2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого” заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації № 030/о “Контрольна карта диспансерного нагляду”, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма № 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма № 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі “Щоденник” форми № 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті (частини І і ІІ пункту 11 форми первинної облікової документації № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть №__”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024).

Форми № 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

Форма № 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Якщо форма № 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів” зазначаються всі діагнози хворого зі знаком “+” (плюс) та знаком “-“ (мінус), а використана форма здається в архів.

У разі ведення форми № 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

Термін зберігання форми № 025/о - 5 років.

Форма первинної облікової документації № 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів"

Форма № 025-2/о заповнюється в закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу.

Форма № 025-2/о заповнюється лікуючим лікарем або молодшим спеціалістом з медичною освітою за вказівкою лікаря на підставі записів у листку заключних (уточнених) діагнозів “Медичної карти амбулаторного хворого”, “Історії розвитку дитини” (форма № 112/о) на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням (форма № 058/о)

У пунктах 1-4 форми зазначаються паспортні дані хворого: прізвище, ім’я, по батькові, вік, для дітей до 1 року - (місяці дні), стать, місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

У пункті 5 підкреслюється дільниця: сімейного лікаря, терапевтична, педіатрична.

У пункті 6 зазначається заключний (уточнений) діагноз. Заключний (уточнений) діагноз кодується лікуючим лікарем або лікарем-статистиком згідно з рубриками Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ- 10).

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання у звітному році форма № 025-2/о заповнюється тільки із знаком плюс “+”; якщо у хворого діагностовано одразу декілька захворювань лікарями різних спеціальностей, то на кожне із захворювань форма № 025-2/о заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані у попередні роки, форма № 025-2/о заповнюється при першому зверненні хворого у даному звітному році із знаком “мінус” один раз на рік.

Пункт 7 заповнюється у випадку, коли у пункт 6 замість раніше зареєстрованого діагнозу в листку запису уточнених діагнозів (форми №_025/о) проставляється новий діагноз.

У пункті 8 шляхом проставлення номера у квадраті вказуються пільгові категорії населення.

У пункті 9 зазначаються захворювання, що виявлені при зверненні за лікуванням - 1, при профілактичному огляді - 2; результат проставляється у квадрат.

Пункт 10 заповнюється у випадках травм та отруєнь у хворого із зазначенням виду травми (побутові, вуличні, дорожньо-транспортні, спортивні, шкільні, інші).

Не заповнюється форма № 025-2/о: у закладах охорони здоров’я, у яких хворому надавалася лише консультативна допомога, оскільки облік захворюваності здійснюється за місцем проживання хворого (згідно з паспортними даними); у спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) облік захворюваності проводиться на підставі повідомлень (форм первинної облікової документації: № 089/о “Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу та його рецидиву”; № 089-1/о “Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальниймікоплазмоз та трихомоніаз”; № 090/о “Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення”, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 692/12566) та контрольних карт диспансерного обліку (форма № 030-1/о “Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин”, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302; форма № 030-6/о “Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення”, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09 листопада 1998 року № 318).

На підставі форми № 025-2/о заповнюється форма звітності № 12 “Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу”, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

Форма № 025-2/о підписується лікуючим лікарем, проставляється дата її заповнення.

У разі ведення форми № 025-2/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії форми.

Термін зберігання форми № 025-2/о - 1 рік після звітного періоду.

Форма первинної облікової документації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта» (далі - форма № 025-6/о).

2. Форма № 025-6/о заповнюється у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню (міські та сільські поліклініки для дорослих і дітей, жіночі консультації), і використовується тільки при комп’ютерній обробці документації.

3. Форма № 025-6/о заповнюється у зазначених вище закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, замість форми первинної облікової документації № 025-2/о «Талон заключних (уточнених) діагнозів» (далі - форма № 025-2/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974. Форма № 025-6/о не заповнюється на первинному рівні надання медичної допомоги, де обов’язково ведеться форма № 025-2/о. У випадку заповнення закладом охорони здоров’я форми № 025-6/о форма № 025-2/о та форма первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, не заповнюються.

4. Форму № 025-6/о заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Випадком поліклінічного обслуговування вважається сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор.

5. Форма № 025-6/о призначена для реєстрації всіх випадків захворюваності, окрім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі форми № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 року за № 686/12560, та захворюваності спеціалізованих закладів (психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних), у яких облік проводиться на підставі форм первинної облікової документації: № 089/о «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я та Держкомстатом України від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за № 405/6693; № 089-1/о «Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз»; № 089-2/о «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости»; № 090/о «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення», затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 року за № 686/12560, та форм диспансерного нагляду за хворим: № 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин», затвердженої цим наказом; № 030-6/о «Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 9 листопада 1998 року № 318.

Виняток становлять гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які ця форма заповнюється обов’язково.

6. У пунктах 1 і 20 форми № 025-6/о проставляються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав та закінчив лікування.

7. У пункт 1 вписуються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав лікування, у пункт 20 - прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив лікування. Хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу цього випадку звернутися до свого дільничного лікаря-терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї самої спеціальності і не стосується лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при звертанні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. У цьому випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окрему форму № 025-6/о.

8. У пункті 2 зазначається номер медичної карти амбулаторного хворого.

9. У пункт 3 вписуються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (у кожну клітинку записується одна буква).

10. У пункті 4 зазначається стать пацієнта із відміткою у квадраті: 1 - чоловіча стать, 2 - жіноча стать.

11. У пункт 5 вписуються число, місяць і рік народження пацієнта. Дані заповнюються із форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № __», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або із форми № 112/о «Історія розвитку дитини», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

У перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; у наступні - чотири цифри року.

12. У пункті 6 зазначається місце постійного проживання пацієнта згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, вказується місце проживання її батьків або інших законних представників; у пункті 7 відмічається наявність/відсутність роботи у пацієнта, а в пункті 8 необхідно підкреслити, до якого із зазначеного контингенту (інвалід війни, учасник бойових дій тощо) належить пацієнт.

13. У пункті 9 в клітинці відмічається мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профілактичний огляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6).

14. У пункті 10 зазначається випадок обслуговування - первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший у цьому календарному році випадок обслуговування з цією метою. При цьому необхідно пам’ятати, що випадок обслуговування, пов’язаний із гострим захворюванням, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись із приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно брати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

15. У пункті 11 записуються дати відвідувань у поліклініці і вдома та їх загальна кількість.

16. У пункті 12 зазначаються основний заключний діагноз та супутні захворювання. Для основного заключного діагнозу в перші чотири-п’ять графоклітинок записується код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі - МКХ-10). Шостим знаком вказується характер основного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

У пункт 12 необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарських препаратів, які можуть бути основним або супутнім діагнозом. Такі форми № 025-6/о слід відмічати кольоровим маркуванням і застосовувати при їх розробці методики подвійного кодування (рубрики: А00-R95, Т80.5.6, Т88.2, Т88.6), тобто кодується основний та супутній діагнози. Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40–Y59.

17. При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною цього звернення пацієнта;

основний діагноз записується при останньому відвідуванні пацієнта за цим зверненням;

якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений, необхідно вписати «здоровий» (0000);

якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

18. У пункті 13 окремо виділені травми за їх видами: пов’язані з виробництвом (підпункти 1-4) та не пов’язані з виробництвом (підпункти 5-10).

19. У пункті 14 вказуються оперативні втручання, які виконані хворому на амбулаторному прийомі.

20. Пункт 15 заповнюється у випадку, коли хворий перебуває на диспансерному обліку з приводу того чи іншого захворювання із зазначенням дати взяття на облік та дати зняття з обліку. При цьому слід пам’ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює форму № 025-6/о, повинен вносити відомості зі своєї спеціальності.

21. У пункті 16 вказується наявність вперше встановленої інвалідності у пацієнта (групи І, ІІ, ІІІ). Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або підтверджена.

22. У пункті 17 зазначаються дати (число, місяць, рік) видачі та закриття документу щодо тимчасової непрацездатності (лікарняного листка, довідки).

23. Пункт 18 відображає результати лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо), необхідна цифра проставляється у квадраті справа.

24. У пункті 19 вказується випадок обслуговування (закінчений, не закінчений) і заповнюється обов’язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування, хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

25. Форма № 025-6/о з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписується лікуючим лікарем і передається в кабінет медичної статистики для опрацювання. Талони без відмітки про закінченість випадку зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня. За цей період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування став закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

26. У разі ведення форми № 025-6/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

27. Строк зберігання форми № 025-6/о - 1 рік.

Інструкція щодо заповнення ф. 025-6-1 /о - “Талона амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини”

"Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини" (ер. 025-6-І/о) заповнюють в міських і сільських поліклініках (амбулаторіях) загальної лікарської практики/сімейної медицини для дорослих і дітей.

Талон заповнюють лікарі загальної практики/сімейні лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор. Випадок поліклінічного обслуговування є сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практи­ки/сімейної медицини (ф. 025-6-І/о) використовується як для комп'ютерної, так і для ручної обробки і містить в собі інформацію про число відвідувань (в поліклініці, вдома, всього); мету кожного випадку обслуговування, число зареєстрованих захворювань, витому числі травм (пункти 15,16,17), дані про оперативні втручання (пункт 18), диспансеризацію (пункт 19), надані медичні послуги (пункт 20), інвалідність (пункт 21); дані про тимчасову непра­цездатність (пункт 22).

Талон призначений для реєстрації всіх випадків захворюваності, в тому числі гострих респіраторних інфекцій і грипу, крім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі термінових повідомлень (за ф. 058/0), а також не заповнюється на випадки вперше в житті встановлених діагнозів - психічних, онкологічних, дермато-венерологічних захворювань та туберкульозу.

Пункти 1 і 25. Проставляються коди сімейних лікарів. Кодовий номер сімейного лікаря рекомендується формувати із 2 знаків - порядковий номер сімейного лікаря за табельним списком закладу. У пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, в пункті 25 - код лікаря, який закінчив лікування.

Пункт 2. Код сімейної дільниці формується залежно від кількості дільниць і має бути двозначним (01-99).

Пункт 3. Вписується прізвище і ініціали пацієнта.

Пункт 4. Код пацієнта - повинен бути п'ятизначним, при цьому перші признаки - код сім'ї, інші 2 - номер особи.

Пункт 5. Вписується число, місяць і рік народження. Дані заповнюються з "Медичної карти амбулаторного хворого" або уточнюються у пацієнта. У перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дві останні цифри року.

Пункт 6. Зазначається стать пацієнта і вноситься в квадрат: 1 - чоловіча; 2 - жіноча.

Пункт 7. Необхідно вписати адресу постійного місця проживання пацієнта.

Пункт 8. Відмічається, працює пацієнт чи ні.

Пункт 9. Необхідно відмітити, до якого типу із зазначеного контингенту (інваліди війни, учасники бойових дій тощо) відноситься пацієнт.

Пункт 10. В клітинці заповнюється мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1, консультативна - 2 тощо).

Пункт 11. Вказується цифрами спосіб життя (здоровий - 1, нездо­ровий - 2).

Пункт 12. Зазначається цифрами група ризику (за способом життя - 1, за біологічними факторами - 2, за станом навколишнього середовища - 3, за обсягом та якістю медичної допомоги - 4).

Пункт 13. Вказується цифрами група здоров'я (здоровий - І, практично здоровий - II, хворий з компенсованим станом - III, хворий з субкомпенсованим станом - IV, хворий з декомпенсованим станом - V).

Пункт 14, Заповнюється цифрами випадок обслуговування - первинний або повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою. При цьому необхідно пам'ятати, що випадок обслуговування, пов'язаний з гострими захворюваннями завжди враховується як первинний. В осіб, які звернулися з приводу хронічних захворювань можуть бути як первинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька). При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно прийняти до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

Пункт 15. Записуються місце обслуговування та дати відвідування в поліклініці і вдома та загальне їх число.

Пункт 16. Вказується діагноз основного захворювання та супутніх захворювань. Для кожного діагнозу в перші 4-5 графоклітинок записується код захворювання згідно МКХ-10. Шостим знаком зазначається характер кожного захворювання (гостре захворювання - 1, вперше в житті зареєстроване хронічне -2, відоме раніше хронічне - 3, загострення хронічного - 4).

При записуванні діагнозу необхідно дотримуватися таких правил:

- основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною даного звертання пацієнта;

- основний діагноз вписується при останньому відвідуванні пацієнта за даним зверненням;

- якщо діагноз при профілактичному огляді не установлений - необхідно вписати "здоровий" (0000);

- супутні захворювання - не слід вносити симптоми або синдроми;

- якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

Пункт 17. В ньому окремо зазначається кількість травм за їх видами (пов'язані з виробництвом в промисловості - 1, в сільському господарстві - 2 тощо).

Пункт 18. Вказується оперативна допомога (операції), виконана на прийомі згідно форми 069/О "Журнал запису амбулаторних операцій".

Пункт 19. Вказуються відомості щодо диспансеризації. Рядок 1 (перебуває на диспансерному обліку) заповнюється тільки у випадку, коли хворого викликають на диспансерний нагляд з приводу того чи іншого захворювання. При цьому слід пам'ятати, що хворий може перебувати під наглядом декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює талон, повинен вносити відомості відносно своєї спеціальності.

Пункт 20. Вносяться надані медичні послуги:

- діагностичні: артеріальний тиск (нормальний - 1, підвищений - 2, знижений - 3), внутрішньоочний тиск (нормальний - 1, підвищений - 2, зни­жений - 3) та інші обстеження (рентген, УЗД, ЕКГ тощо);

- лікувальні: амбулаторне лікування - 1; денний стаціонар - 2; домашній стаціонар - 3; лікування в стаціонарі: первинного - 4, вторинного - 5,третинного - 6 рівнів;

- направлення на консультацію до вузького спеціаліста (код спеціаліста вноситься в клітинку із звітної форми 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" таблиці 1100 "Штати закладу на кінець звітного року".

Пункт 21. Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або група інвалідності підтверджена,

Пункт 22. Зазначається дата видачі і закриття документу про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка). Необхідно записати дві останні цифри року, порядковий номер місяця і дату видачі (закриття документу).

Пункт 23. Відображає результат лікування (одужання - 1, поліпшення - 2, без змін ‑3, смерть - 4).

Пункт 24. Заповнюється обов'язково та відображає випадок обслугову­вання (закінчений, незакінчений). Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування; хворий одужав або стан його настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена. Талон із відміткою в пункті 24 про закінченість випадку підписується лікарем і передається в кабінет медичної статистики закладу для обробки. Інші талони зберігають в кабінеті лікаря протягом 21 дня, а з ряду онкологічних, серцево-судинних захворювань і травм навіть більш тривалий період. За даний період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування був закінчений: повторно викликати хворого, орга­нізувати консультацію, госпіталізацію тощо).

Примітка. У пункті 16 необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, які можуть бути як основний, супутній діагноз або ускладнення. Такі талони слід відмічати кольоровою маркіровкою і застосовувати при їх обробці методику подвійного кодування (рубрики: АОО-К.95, Т80.5,6, Т88.2). Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками V40-V 59.

Термін зберігання - один рік після звітного періоду.

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 058/о (za686-06) "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" (далі - Екстрене повідомлення).

1. Екстрене повідомлення (za686-06) заповнюють відповідальні особи закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, суб'єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою, виховні, навчальні, оздоровчі та інші дитячі заклади і заклади системи соціального захисту (незалежно від місця і обставин виявлення).

2. На кожний випадок інфекційного захворювання (підозри), незвичайної реакції на щеплення, укусу, подряпання, ослюнення тваринами, іншого стану (бактеріоносійство), крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів множинних або не уточнених локалізацій, заповнюється Екстрене повідомлення, яке протягом 12 годин надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС) за місцем реєстрації захворювання. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється в цю СЕС по телефону.

3. Екстрене повідомлення заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом, який виявив чи запідозрив захворювання в:

3.1 лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я України, незалежно від умов, за яких було виявлено захворювання, - при зверненні в поліклініку, відвідуванні хворого вдома, профілактичному огляді тощо;

3.2 лікарнях охорони здоров'я України за умови, коли діагноз інфекційного захворювання був установлений при наданні стаціонарної медичної допомоги хворому, а саме: коли він поступив без направлення поліклінічного закладу, діагноз інфекційного захворювання встановлено замість іншого захворювання, випадок внутрішньолікарняної інфекції тощо;

3.3 закладах судово-медичної експертизи;

3.4 закладах долікарського обслуговування (фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських здоровпунктах).

4. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили Екстрене повідомлення (za686-06), його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

5. Після заголовка в Екстреному повідомленні (za686-06) обов'язково має бути вказана дата його заповнення.

6. Далі зазначається найменування закладу, на адресу якого направляється Екстрене повідомлення - у відповідний заклад чи установу державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ України, інших центральних органів виконавчої влади.

7. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У пункті 2 зазначаються в цифровій формі: число, місяць та рік народження.

9. У пункті 3 зазначається стать хворого: чоловіча - 1, жіноча - 2.

10. У пунктах 4, 6 вказуються місце проживання хворого (повна поштова адреса), номер телефону.

11. У пункті 5 зазначається - мешканцем міста або села є хворий.

12. У пункті 7 вказуються місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса.

13. У пункті 8 вказуються діагноз та шифр відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

14. У пунктах 9, 10 зазначаються дати захворювання, первинного звернення, встановлення діагнозу, подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу, госпіталізації, місце госпіталізації.

15. У пункті 11 указується метод підтвердження діагнозу: клінічно чи лабораторно або вписуються назви інших досліджень.

16. У пункті 12 - якщо зареєстровано отруєння, то вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий.

17. У пункті 13 указуються проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості.

18. У пункті 14 вказуються дата і час первинного Екстреного повідомлення (za686-06) (за телефоном тощо) територіальній СЕС, прізвище особи, яка повідомила та отримала повідомлення.

19. У пункті 15 вказуються прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону особи, яка заповнила повідомлення; зазначаються реєстраційні номери із журналу ф. N 060/о (za687-06) закладу охорони здоров'я та СЕС, а також підпис особи, яка одержала повідомлення.

20. Медичні працівники закладів долікарського обслуговування Екстрене повідомлення (za687-06) складають у двох примірниках: перший відправляється до територіальної СЕС, другий - до закладу охорони здоров'я (дільничної, районної, міської лікарні, амбулаторії, поліклініки тощо).

21. Медичний персонал, який обслуговує дитячі заклади, направляє Екстрене повідомлення (za686-06) до територіальної СЕС тільки за умови, якщо захворювання (підозра) вперше виявлено персоналом цих закладів під час огляду дітей чи за інших обставин. Відомості про інфекційні захворювання, що виявлені медичним персоналом закладів охорони здоров'я (лікарні, поліклініки) у дітей, які відвідують дитячі заклади, повідомляються (за телефоном та з відправкою Екстреного повідомлення) до територіальної СЕС персоналом цих закладів.

22. Медичні працівники, які обслуговують дитячі заклади оздоровлення/відпочинку, Екстрене повідомлення (za686-06) направляють до СЕС, яка здійснює поточний санітарний нагляд, а також до територіальної СЕС за місцем тимчасової дислокації оздоровчого закладу.

23. Суб'єкти підприємницької діяльності, які займаються медичною практикою, направляють Екстрене повідомлення (za686-06) до територіальної СЕС району за місцем знаходження. Забезпечення бланками Екстрених повідомлень проводиться місцевими органами охорони здоров'я.

24. Медичні працівники станції швидкої медичної допомоги, які виявили чи запідозрили інфекційне захворювання, в випадках невідкладної госпіталізації повідомляють до територіальної СЕС за телефоном про виявлення хворого і необхідності його госпіталізації, в інших випадках повідомляють в поліклініку (амбулаторію) за місцем проживання хворого про необхідність направлення дільничного лікаря до нього. Екстрене повідомлення (za686-06) в цих випадках заповнюється в лікарні, куди хворий був госпіталізований, або поліклінікою, лікар якої відвідав хворого вдома.

25. Медичні працівники закладів охорони здоров'я, які обслуговують працівників водного, залізничного та повітряного транспорту, заповнюють два примірники Екстреного повідомлення: один примірник надсилається до територіальної СЕС, другий - до СЕС (лікарні) за підпорядкованістю.

26. Заклади охорони здоров'я Міністерства оборони, Міністерства внутрішніх справ України, охорони державного кордону, Служби безпеки України та інших центральних органів виконавчої влади надсилають до територіальних санітарно-епідеміологічних станцій Міністерства охорони здоров'я Екстрене повідомлення (za686-06) тільки на вільнонайманих працівників та членів сімей працівників цих закладів.

27. Заклад охорони здоров'я, у якому було уточнено або змінено діагноз, зобов'язаний скласти нове Екстрене повідомлення (za686-06) і протягом 12 годин після встановлення діагнозу надіслати його до СЕС за місцем виявлення захворювання, із зазначенням зміненого (уточненого) діагнозу, дати його встановлення, первинного діагнозу та результатів лабораторних досліджень.

28. Екстрене повідомлення (za686-06) має бути заповнено чітко й розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Екстрене повідомлення, із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію, що надана в Екстреному повідомленні, є особа, яка його заповнила.

29. Термін зберігання Екстрених повідомлень (za686-06) - 1 рік.

Контрольна карта диспансерного нагляду (ф. 030/о)

Форма № 030/о заповнюється всіма закладами охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, окрім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, у яких заповнюються інші контрольні карти диспансерного нагляду.

Форма № 030/о заповнюється на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань. Діагноз, встановлений вперше в житті, вказується з правого боку титульної частини цієї форми. З цього боку титульної частини форми відмічаються дата встановлення діагнозу і метод його виявлення у разі звернення з приводу захворювання або під час проведення профілактичного огляду.

У пункті 1 цієї форми зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, яку взято під диспансерний нагляд.

У пункті 2 зазначається стать особи (проставляється у квадраті), у пунктах 3-6 вказуються дані щодо дати народження, місця проживання за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, місце роботи (навчання), професії або посади даної особи.

Форма № 030/о використовується для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 вказуються дати призначеного і фактичного відвідування лікаря особою під наглядом.

У пункті 8 зазначається запис про зміни основного діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень.

Проведені лікувально-профілактичні заходи щодо хворого (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо) вказуються в пункті 9.

У пунктах 10-13 зазначається інформація щодо огляду хворого різними спеціалістами, його обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне), а також лікування та реабілітації.

На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов’язані, форма № 030/о заповнюється окремо на кожне захворювання.

Контрольні карти диспансерного нагляду зберігаються в картотеці кожного лікуючого лікаря за терміном призначеного наступного відвідування та за нозологічними формами захворювань на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом, що дозволяє контролювати, запобігати та вживати заходів стосовно хворих, які пропускають своєчасні відвідування.

Форма № 030/о використовується при складанні звіту за формою звітності № 12 “Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20___ рік”.

Форма № 030/о має бути підписана лікарем, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом. Проставляється дата її заповнення.

У разі ведення форми № 030/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

Термін зберігання форми № 030/о - 5 років.

Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (ф. 070/о)

Форма № 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

Форма № 070/о надається всіма закладами охорони здоров'я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.

У пункті 1 “Видана” вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).

У пункті 2 “Стать” шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2.

У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).

У пункті 4 “Місце проживання хворого” зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

У пункті 5 “Діагноз” зазначаються діагнози - коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:

У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).

У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).

У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.

Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”,

У пункті 6 “Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні” зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.

У пункті 7 “Рекомендовано” шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:

У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.

У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.

У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).

У пункті 8 “Рекомендоване місце лікування” для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.

У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.

У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 - завідуючого відділенням, у пункті 12 - голови ЛКК закладу охорони здоров'я.

У кінці форми ставиться дата видачі довідки.

Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, яким вона видана.

У разі ведення форми № 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

Термін зберігання форми № 070/о - 3 роки.

Санаторно-курортна карта (форма № 072/о).

“Санаторно-курортна карта” (форма № 072/о) являється обов’язковим медичним документом, який видається хворому у віці 18 років і старше на руки при направленні його на лікування в усі типи санаторно-курортних закладів, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз (форма № 078/о “Направлення в санаторій хворих на туберкульоз”).

Перед заповненням санаторно-курортної карти лікар повинен переконатися, що:

- у хворого наявна путівка для санаторно-курортного лікування (в окремих випадках, коли хворий бажає самостійно, за власні кошти придбати путівку (курсівку) для амбулаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному ним курорті (в курортній поліклініці), наявність її на момент заповнення карти не обов’язкова;

- путівка відповідає даним раніше рекомендаціям хворому при видачі “Довідки для одержання путівки” (форма № 070/о), щодо основного та супутніх діагнозів захворювання, профілю санаторію (гастроентерологічний, кардіологічний тощо), виду лікування, сезону року та інших факторів (контрастність кліматогеографічних умов, місця проживання і курорту на термін дії путівки, важкість поїздки, пересадки, віддаленість);

- на момент звертання хворого для отримання санаторно-курортної карти хворий має пройти передбачений обов’язковий перелік обстежень, консультацій необхідних спеціалістів для встановлення відсутності відхилень, які можуть бути приводом до відмови у видачі санаторно-курортної карти згідно затвердженого переліку медичних показань та протипоказань для санаторно-курортного лікування.

Тільки при дотриманні перерахованих вимог можна видавати санаторно-курортну карту. На прохання хворого (при наявності у нього протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем) – карта не видається.

Форма заповнюється лікуючим лікарем амбулаторно-поліклінічного закладу (амбулаторія, поліклініка, диспансерне відділення, жіноча консультація) за місцем проживання хворого, за винятком хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду, які безпосередньо із спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на долікування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (карта заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

На карті проставляється кутовий штамп закладу, номер санаторно-курортної карти та дата її видачі.

Всі пункти карти обов’язково повинні бути заповнені. Пункти “Адреса лікувального закладу” та “Адреса хворого” повинні відповідати поштовим вимогам, включаючи наявність п’ятизначного індексу. Реквізити “Прізвище, ім’я, по батькові” лікаря та хворого вносяться без скорочень.

В пункті 4 – дається точна індивідуальна оцінка перебігу захворювання у хворого, анамнестичні відомості та результати попереднього лікування згідно з даними “Медичної карти амбулаторного хворого” – (форми № 025/о), а для студентів у віці 18 років і старше – “Медичної карти студента” – (форми № 025-3/о).

При заповненні пункту 5 – потрібно внести дати і результати обов’язкових (клінічні аналізи крові, сечі, ЕКГ, флюорографія, а також інші з врахуванням віку хворого) та спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання, а при наявності супутніх захворювань – висновок відповідних консультантів. Для жінок обов’язковим є результат кольпоцитоскопії та висновок гінеколога. Результати досліджень не повинні бути з великим терміном давності (для лабораторних, функціональних – не більше одного місяця; рентгенологічних, комп’ютерної томографії, ультразвукових – не більше 6 місяців).

При заповненні пункту 6 – “Діагноз” потрібно дотримуватися загальноприйнятих в Україні клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості (наприклад, клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

У пункті “Висновок” лікар повинен зробити запис щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою де саме (найменування курорту, санаторію), якого профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо) та сезону лікування (літо, осінь тощо).

Санаторно-курортна карта підписуються лікуючим лікарем, завідуючим відділенням (а там, де його немає – заступником головного лікаря або головним лікарем) і завіряється печаткою закладу. Вони несуть відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше, як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова санаторно-курортна карта може бути видана тільки після повторного проходження хворим в установленому порядку обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

Про видачу санаторно-курортної карти лікар робить запис в “Медичній карті амбулаторного хворого” (формі № 025/о) з зазначенням дати видачі, номера карти та путівки, скарг хворого на день видачі та основного і супутнього діагнозів і повністю – дані висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

Санаторно-курортний заклад після завершення курсу лікування хворого направляє поштою в лікувально-профілактичний заклад, відривний талон до форми № 072/о за адресою, яка зазначена на першій сторінці карти і зберігається протягом 3-х років.

Санаторно-курортна карта зберігається в “Медичній карті стаціонарного хворого” – (форма № 003/о) санаторно-курортного закладу протягом 25 років.

Примітка: хворим у віці до 18 років видається “Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків” – (форма № 076/о).

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 027/о “Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 027/о “Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (далі - форма № 027/о).

2. Форма № 027/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, при направленні хворого на консультацію в інші заклади охорони здоров’я, на стаціонарне лікування та лікарями стаціонарів при виписці або у випадку смерті хворого.

3. У пунктах 1-3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого, дата народження, місце проживання згідно з паспортними даними.

4. У пункті 4 зазначаються місце роботи та займана посада особи.

5. У пункті 5 вказуються:

в амбулаторно-поліклінічному закладі - дата (число, місяць, рік) початку захворювання та направлення у стаціонар (на консультацію);

у стаціонарі - дата надходження та виписки (смерті) зі стаціонару.

6. У пункті 6 вказуються повний клінічний діагноз основного захворювання, супутні захворювання та ускладнення, які виникли під час стаціонарного (амбулаторного) лікування.

7. У пункті 7 вказуються короткий анамнез, стан при направленні, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування.

8. У пункті 8 вказуються необхідні лікувальні і трудові рекомендації. Для працюючих осіб необхідно вказати терміни тимчасової непрацездатності.

9. У кінці форми проставляються дата заповнення та підпис лікаря, який заповнив виписку на хворого.

10. Форма № 027/о призначена для взаємообміну інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів охорони здоров’я щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), проведенні досліджень, консультацій в інших закладах охорони здоров’я, лікування, диспансерного спостереження та інших рекомендацій хворому.

11. Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою протягом трьох днів чи передається безпосередньо у заклад охорони здоров’я, який направляв хворого.

12. Термін зберігання форми № 027/о - відповідно до строків зберігання первинних облікових документів (з формою № 025/о - 5 років, з формою № 003/о - 25 років).

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066/о “Карта хворого, який вибув із стаціонару, №__”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066/о “Карта хворого, який вибув із стаціонару, № ___” (далі - форма № 066/о).

2. Форма № 066/о складається на підставі форм первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого” (далі - форма № 003/о), затвердженої цим наказом, № 003-1/о “Медична карта переривання вагітності” (далі - форма № 003-1/о), № 096/о “Історія пологів” (далі - форма № 096/о), № 097/о “Карта розвитку новонародженого” (далі - форма № 097/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184, і є документом, який містить відомості щодо хворого (виписаного або померлого), який вибув зі стаціонару.

3. У формі № 066/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 18, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи, та пункт 21 щодо інвалідів, учасників війни та осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, та інших осіб пільгових категорій.

4. Перша сторінка форми № 066/о (пункти 1-8) заповнюється медичною сестрою приймального відділення одночасно із заповненням форми № 003/о, або № 003-1/о, або № 096/о, після чого форма № 066/о вкладається в одну із зазначених вище форм і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті хворого.

Форма № 066/о на новонародженого заповнюється в пологовому відділенні лікарні одночасно з картою розвитку новонародженого - обліковою формою № 097/о (на всіх новонароджених, що народились хворими, або захворіли, або таких, що померли).

5. Форма № 066/о заповнюється лікуючим лікарем одночасно із здійсненням запису епікризу у первинній обліковій документації, зазначеній у пункті 2 цієї Інструкції, на всіх хворих, які вибули із стаціонару (виписаних або померлих), у тому числі і на породіль, які виписані після нормальних пологів.

6. У формі № 066/о вказуються назва відділення госпіталізації (пункт 9), вид госпіталізації (планова, екстрена) (пункт 11), строки госпіталізації (пункт 12), результат лікування (пункт 14). Крім того, у пункті 13 зазначаються відомості щодо того, чи була госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році вперше, чи повторно.

7. У пункті 15 зазначається дата виписки хворого зі стаціонару, а у разі його смерті - дата смерті.

8. При переведенні хворого із одного відділення в інше цієї самої лікарні форма № 066/о заповнюється у відділенні, з якого хворий вибув.

9. У формі № 066/о на хворих, які перебували у стаціонарі з приводу травм та отруєнь, повинна бути зроблена помітка (пункт 17) щодо виду травми: виробнича, побутова, дорожньо-транспортна, шкільна, спортивна тощо.

10. При наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає у підпункті 17а пункту 17 цієї форми прояв побічної дії як “основний діагноз”, або “ускладнення”, або “супутні захворювання” і підкреслює їх червоним кольором.

У таких випадках лікуючим лікарем чи медичним статистиком проводиться подвійне кодування даного пункту згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10): кодуються основний діагноз та ускладнення: діапазон рубрик А00-R95, T80.5.6, Т88.2, Т88.6 та інші, у тому числі рубрик Y40-Y59. У тих випадках, коли у формі № 066/о зазначено декілька діагнозів захворювань, то у формі звітності № 20 “Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276 (далі - форма № 20), заповнюється таблиця 3220 “Склад хворих у стаціонарі, строки та результат лікування (кількість)”, дані щодо хворого будуть зазначатись за тим захворюванням, яке було основною причиною госпіталізації. Дані про строки та результат лікування хворих, які переведені в інші стаціонари, не зазначаються в таблиці 3220 “Склад хворих у стаціонарі, строки та результат лікування (кількість)” форми № 20; дані щодо такого хворого вносяться в таблицю 3221 форми № 20.

11. У пункті 18 у разі смерті хворого здійснюється запис згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть”, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024), у якому вказуються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті, та інші патологічні стани, що сприяли смерті.

12. У пункті 19 хірургічні операції вносяться в хронологічному порядку, проставляється код операції згідно з класифікатором оперативних втручань (на підставі цих даних заповнюються таблиці 3500 “Хірургічна робота стаціонару”, 3501, 3502 та 3600 “Термінова хірургічна допомога хворим, які вибули зі стаціонару за звітний період” форми № 20).

13. При заповненні пункту 20 зазначаються лише дані про обстеження, які були проведені під час лікування хворого в даному стаціонарі.

14. У пункті 21 зазначаються відомості щодо пільгових категорій хворих.

15. У формі № 066/о обов’язково вказуються прізвище, ім’я та по батькові лікуючого лікаря (розбірливо) та його підпис.

16. У разі ведення форми № 066/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми № 066/о - 5 років.