Інструкція про порядок заповнення листка непрацездатності

1. Листок непрацездатності (za454-04) (далі - ЛН) - це
багатофункціональний документ, який є підставою для звільнення від
роботи у зв'язку з непрацездатністю та з матеріальним
забезпеченням застрахованої особи в разі тимчасової
непрацездатності, вагітності та пологів. Лицьовий бік бланка ЛН (za454-04) заповнюється лікуючим
лікарем або молодшим медичним працівником з медичною освітою.
Зворотний бік бланка ЛН заповнюється за місцем роботи
застрахованої особи. Записи в ЛН здійснюються розбірливим
почерком, без помарок, синім, фіолетовим або чорним чорнилом.

2. Насамперед заповнюється корінець ЛН (za454-04).

2.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження", у
разі продовження ЛН (za454-04) зазначається номер попереднього.
Указуються: прізвище, ім'я та по батькові (повністю)
непрацездатного та місце його роботи (назва підприємства,
установи, організації), дата видачі ЛН (цифрою вказується число,
після чого літерами - назва місяця, цифрою зазначається рік),
прізвище лікаря, який видав ЛН, номер медичної карти амбулаторного
чи стаціонарного хворого, підпис одержувача у графі "Підпис
одержувача".

2.2. Паспортна частина ЛН (za454-04) (прізвище
непрацездатного, ім'я та по батькові, вік) заповнюється за даними
документів, місце роботи - зі слів непрацездатного.
2.3. Після заповнення корінець залишається в закладі охорони
здоров'я.
3. Далі заповнюється частина лицьового боку ЛН (za454-04),
що видається непрацездатному.
3.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження" із
зазначенням номера та серії попереднього ЛН (za454-04) у разі
його продовження. Чітко вказуються: назва і місцезнаходження
закладу охорони здоров'я (повністю), що підтверджуються штампом та
печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності";
дата видачі ЛН (цифрою вказується число, після чого літерами -
назва місяця, цифрою вказується рік), прізвище, ім'я, по батькові
непрацездатного (повністю); число повних років (цифрами); стать
підкреслюється; місце роботи: назва і місцезнаходження
підприємства, установи, організації (повністю).
3.2. У графі "Діагноз первинний" лікар указує первинний
діагноз у перший день видачі ЛН (za454-04). У графі "Діагноз
заключний" лікар указує остаточний діагноз, а в графі "шифр
МКХ-10" - шифр діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної
класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я
десятого перегляду, прийнятої 43 Всесвітньою асамблеєю охорони
здоров'я 1 січня 1993 року (далі - МКХ-10). Діагноз первинний,
діагноз заключний та шифр МКХ-10 зазначаються виключно за
письмовою згодою хворого. В іншому випадку первинний та заключний
діагнози та шифр МКХ-10 не вказуються. Якщо за письмовим погодженням із завідувачем відділення з
деонтологічних міркувань лікар у ЛН (za454-04) змінює
формулювання діагнозу та шифру МКХ-10 фактичного захворювання, то
він зобов'язаний зробити в медичній картці стаціонарного чи
амбулаторного хворого запис, який обґрунтовує зміну діагнозу та
шифру МКХ-10. { Пункт 3.2 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 774/438/207-ос/719 (z1324-06) від 24.11.2006 }
3.3. У графі "Причина непрацездатності:" слід обов'язково
підкреслити відповідну причину звільнення від роботи. Пункти 2, 4
виправленню не підлягають.
3.4. У графі "Режим:" обов'язково вказати режим, який
призначається хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний,
домашній, санаторний, вільний тощо.
3.5. У графі "Відмітки про порушення режиму:" зазначається
дата порушення режиму, що засвідчується підписом лікаря. Види
порушень режиму вказуються у графі "Примітка:" з обов'язковим
записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого.
3.6. У графі "Перебував у стаціонарі" зазначаються дати
госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення.
3.7. У графі "Перевести тимчасово на іншу роботу" указуються
дати тимчасового переведення хворого на іншу роботу, що
засвідчується підписом голови лікарсько-консультативної комісії та
круглою печаткою закладу охорони здоров'я.
3.8. Особам, у яких тимчасова непрацездатність настала поза
постійним місцем проживання і роботи, ЛН (za454-04) видається за
підписом головного лікаря, що засвідчується круглою печаткою
закладу охорони здоров'я. Запис здійснюється у графі "Видачу
листка непрацездатності дозволяю" із обов'язковим записом у
медичних картах амбулаторного чи стаціонарного хворого.
3.9. У графі "Направлений до МСЕК" здійснюється запис дати
направлення документів на МСЕК, що підтверджується підписом голови
лікарсько-консультативної комісії.
3.10. У графі "Оглянутий у МСЕК" зазначають дату огляду
хворого.
3.11. У графі "Висновок МСЕК" робиться відповідний запис, що
засвідчується підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК: "визнаний інвалідом певної групи та категорії"; "інвалідом не визнаний, потребує долікування"; "інвалідом не визнаний, працездатний". У разі визнання хворого інвалідом дата встановлення
інвалідності повинна збігатися з днем надходження (реєстрації)
документів у МСЕК. У разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до
роботи" зазначається дата, наступна за датою огляду в МСЕК.
3.12. У графі "Звільнення від роботи" у першому стовпчику
"З якого числа" дата видачі ЛН (za454-04) (число, місяць, рік)
позначається арабськими цифрами; у другому стовпчику "До якого
числа включно" дата продовження ЛН (число і місяць) позначається
літерами; у четвертому стовпчику "Підпис та печатка лікаря"
продовження або закриття ЛН підтверджується підписом та печаткою
лікаря. Якщо ЛН (za454-04) продовжується в амбулаторних умовах,
запис терміну лікування здійснюється відповідно до п. 2.2
Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову
непрацездатність громадян, затвердженої наказом МОЗ України від
13 листопада 2001 року N 455 (z1005-01), зареєстрованим у
Міністерстві юстиції України 4 грудня 2001 року за N 1005/6196.
Продовження ЛН здійснюється з обов'язковим зазначенням посад та
прізвищ лікаря, завідувача відділення або голови
лікарсько-консультативної комісії, що засвідчується їх підписами. У стаціонарному відділенні запис усього терміну лікування
може бути вказаний в одному рядку з обов'язковим зазначенням посад
та прізвищ лікаря і завідувача відділення, що засвідчується їх
підписами та печатками.
3.13. У графі "Стати до роботи" вказують словами число і
місяць, коли приступити до роботи; посаду, прізвище лікаря, що
засвідчується його підписом та печаткою закладу охорони здоров'я
"Для листків непрацездатності". У разі продовження тимчасової
непрацездатності підкреслюється "Продовжує хворіти" та
зазначається номер нового ЛН (za454-04). У разі смерті у графі "Стати до роботи" зазначаються "помер"
і дата смерті.
4. У правому нижньому полі ЛН (za454-04) у графі
"Примітка:" лікарем здійснюються такі записи:
4.1. При порушенні хворим призначеного режиму вказується вид
порушення (наприклад, несвоєчасна явка на прийом до лікаря;
алкогольне, наркотичне, токсичне сп'яніння під час лікування;
вихід на роботу без дозволу лікаря; самовільне залишення закладу
охорони здоров'я; виїзд на лікування в іншому закладі охорони
здоров'я без відмітки про дозвіл виїзду; відмова від направлення
або несвоєчасна явка на МСЕК та ін.).
4.2. У разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із
захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного,
наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з ним,
робиться позначка про таке сп'яніння.
4.3 У разі направлення на санаторно-курортне лікування
зазначаються номер путівки, дати початку та закінчення путівки,
назва санаторно-курортного закладу.
4.4. У разі направлення на долікування в реабілітаційне
відділення санаторно-курортного закладу вказуються номер
реабілітаційної путівки, дати початку та закінчення путівки, назва
санаторно-курортного закладу.
4.5. У разі помилок у тексті здійснюється виправлення тексту,
що підтверджується записом "Виправленому вірити", підписом
лікуючого лікаря та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків
непрацездатності". На бланку ЛН (za454-04) дозволяється не більше двох
виправлень.
4.6. У разі тимчасової непрацездатності ("професійне та його
наслідки-2" або "нещасний випадок на виробництві та його
наслідки - 4") слід указати дату встановлення професійного
захворювання або нещасного випадку на виробництві.
4.7. Інші примітки.
5. У разі направлення хворого з лікувально-профілактичного
закладу до реабілітаційного відділення санаторно-курортного
закладу на доліковування у графі ЛН (za454-04) "Стати до роботи"
здійснюється запис "доліковування в санаторно-курортному закладі"
і вказується дата початку путівки. У графі "Видано новий листок
непрацездатності (продовження) N" зазначається номер нового ЛН,
який заповнюється в стаціонарі або в денному стаціонарі закладу
охорони здоров'я на період доліковування. У графі "Причина
непрацездатності:" нового ЛН підкреслюється "захворювання
загальне - 1"; у графі "Режим" указується "санаторний", у графі
"Звільнення від роботи" у першому стовпчику "З якого числа"
вказується дата початку путівки. В правому верхньому кутку ЛН
ставиться печатка закладу охорони здоров'я "Для листків
непрацездатності". Подальше оформлення ЛН (za454-04) здійснюється в
реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу. У графі
"Перебував у стаціонарі" зазначаються дати госпіталізації та
виписки з реабілітаційного відділення; у графі "Звільнення від
роботи" у другому стовпчику "До якого числа включно" вказується
дата виписки; у графі "Стати до роботи" літерами пишуть число і
місяць, коли стати до роботи, зазначаються посада, прізвище лікаря
та завідувача реабілітаційного відділення, їх підписи, що
засвідчуються круглою печаткою санаторно-курортного закладу. У
разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється
"продовжує хворіти".
6. При лікуванні хворих у реабілітаційних центрах та
реабілітаційних відділеннях закладів охорони здоров'я ЛН
(za454-04) заповнюється відповідно до вимог цієї Інструкції при
наявності ознак тимчасової непрацездатності.
7. У разі медичного нагляду за особами, які були в контакті з
хворими на інфекційні захворювання, та бактеріоносіями в графі
"Причина непрацездатності:" підкреслюється "контакт з хворими на
інфекційні захворювання та бактеріоносійство-6", у графі
"Режим:" - "домашній".
8. У разі направлення хворого на протезування в умовах
стаціонару протезно-ортопедичного підприємства у графі "Причина
непрацездатності:" вказується "ортопедичне протезування - 9", у
графі "Перебував у стаціонарі", крім дати, робиться відмітка
"протезно-ортопедичного підприємства", у графі "Звільнення від
роботи" вказуються дати початку та закінчення протезування з
урахуванням проїзду.
9. У графі "Діагноз первинний" позначається термін вагітності
на час звернення, у графі "Діагноз заключний" - орієнтовний термін
пологів, у графі "Причина непрацездатності:" - "вагітність та
пологи"; у графі "Режим:" - "амбулаторний та стаціонарний"; у
графі "Звільнення від роботи" одним рядком записується сумарна
тривалість відпустки з відміткою дати відкриття ЛН (za454-04), у
графі "Стати до роботи" - дата закінчення відпустки.
ЛН затверджується підписом лікуючого лікаря, завідувача жіночої
консультації, для іногородніх жінок - додатково керівником закладу
охорони здоров'я. ЛН завіряється печаткою закладу охорони
здоров'я. Додаткові дні післяпологової відпустки при патологічних
пологах і багатоплідній вагітності оформлюються окремим
(додатковим) бланком ЛН.
10. Якщо при черговому відвідуванні хворим лікаря має місце
порушення режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до
лікаря, то: - у разі визнання хворого непрацездатним продовження ЛН
(za454-04) здійснюється з дня його відвідування лікаря; - у разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до
роботи" пишуться літерами число і місяць та здійснюється запис
"з'явився працездатним". Закриття ЛН (za454-04) здійснюється
датою, установленою лікарем, для прибуття хворого.
11. Номери бланків ЛН (za454-04), дата видачі, продовження,
дати відвідування на повторні огляди, виписки на роботу
обов'язково фіксують у медичній карті амбулаторного чи
стаціонарного хворого.
12. У разі втрати ЛН (za454-04) оформлення дубліката ЛН
здійснюється лікуючим лікарем при наявності довідки з місця роботи
про те, що виплата за цим ЛН не здійснювалася. У верхньому правому
кутку ЛН зазначається "дублікат", у графі "Звільнення від роботи"
одним рядком записується весь період непрацездатності, що
підтверджується підписом і печаткою лікуючого лікаря та голови
лікарсько-консультативної комісії. У медичній карті амбулаторного
чи стаціонарного хворого робиться відповідний запис із зазначенням
номера дубліката ЛН.