Гормональный (оральный) метод контрацепции

Этот метод был введен в практику в 60-е годы в СЩА. В качестве контрацептивов были использованы синтетические варианты гормонов яичников - эстроген и прогестерон, регулирующие менструальный цикл и готовящие к возможной беремен­ности. Предварительно было изучено, при каких концентрациях эти гормоны находятся в крови беременной женщины, т. е. при каких концентрациях прогестерона и эстрогена на гипофиз подавляет созревание яйцеклетки и ее овуляции затем создали таблетки, содержащие синтетический прогестерон и эстроген в тех же концентрациях. Таким образом, прием кон­трацептивных таблеток «дезинформирует» гипофиз, сообщая ему о ложной беременности, поэтому истинная беремен­ность наступает. Гипофиз одинаково реагирует на естественные и синтетически гормоны. Лабораторные исследования показа­ли, что, во-первых, синтетические гормоны активнее естественных в 300 раз, так как медленнее разлагаются в организме, во-вторых, синтетический эстроген усиливает биологическое действие прогестерона. Все это дало возможность создать комби­нированные гормональные таблетки с минимальным содержанием двух гормонов, но с близкой к 100%, эффективностью. Гормональные контрацептивы в зависимости от состава и методики их применения подразделяются на следующие типы:

1.Комбинированные оральные контрацептивы (ОК). Каждая таблетка всегда содержит два гормона - эстроген и прогестерон. Например: марвелон, фемоден, цилест, триквилар, тризистон, диане-35.

2.Мини-пилюли (мини-пили) - содержат только один гормон - прогестерон (гестаген) в минимальном количестве. Например: фемулен, микронор,континуин.

3.Посткоитальные препараты, или срочная контрацепция. Таблетки содержат дозы гормонов, в 50 раз превышающие дозы ком­бинированных ОК. Например: постинор, диназол, Ру-486 (мифеган).

4.Длительно действующие гормональные контрацептивы или инъекционные препараты, содержащие один гормон - ана­лог прогестерона, обеспечивающие контрацепцию в течение 2-3 месяцев. Например, Депо-Провера.

Подкожные имплантанты, обеспечивающие контрацепцию в течение 5 лет, норплант, содержащий аналог прогестерона. Комбинированные оральные контрацептивы (ОК) содержат в одной таблетке два синтетических гормона - эстроген и протесте рон и могут быть трех типов: монофазные (содержат постоянную дозу двух гормонов): двухфазные (половина таблеток упаковки содержит только эстроген, а другая – эстроген и прогестерон, трехфазные (концентрации эстрогена и протестерона в таблетка меняются таким образом, что их прием полностью имитирует секрецию естественных гормонов в тече­ние нормального менструального цикла). В каждой упаковке, содержащей противозачаточные средства, находится 21 или 28 таблеток, т.е. упаковка рассчитана на один менструальный цикл.

Правила приема таблеток ОК: 1. Таблетки необходимо принимать ежедневно независимо от наличия половых актов. 2. Жела­тельно принимать их в один и тот же час особенно если ОК трехфазные. 3. Если женщина забыла и пропустила один день, то необходимо принять одну таблетку сразу же, к вспомнила об этом, а затем продолжить прием по обычному расписанию,.да­же если в один день придется принять две таблетки. Но! После дня забывчивости до конца менструального цикла на фоне приема таблеток необходимо использовать любой другой метод контрацепции. То же самое надо сделать, если в месяц приема было пище­вое отравление или любое другое заболевание, сопровождавшееся сильным поносом, рвотой и приемом антибиотиков. Ис­следованиями доказано, что в день «пропуска» активизируются гипофизарные гормоны, и это ведет к овуляции, а значит, к воз­можности возникновения нежелательной беременности.

Контрацептивное действие гормональных таблеток в полной мере проявляется к 14-му дню от начала приема, поэтому подрост­ки, которые впервые начинают принимать гормональные таблетки, должны первые две недели приема применять дополни­тельно негормональные методы контрацепции, например презерватив. При дальнейших приемах, когда перерывы делаются только на 7 дней менструации, необходимость в дополнительной контрацепции отпадает.

Прием ОК и менструации. Женщины, которые решили начать принимать противозачаточные таблетки, должны дождаться начала новой менструации и принять первую таблетку в первый менструальный день. Если упаковка состоит из 21 таблет­ки, то после приема последней делают семидневный перерыв. В течение этих дней начнется менструация. По истечении се­мидневного перерыва, даже если менструация не закончилась, необходимо начать прием таблеток из следующей упаков­ки. Если же в упаковке не 21, а 28 таблеток, то последние семь окрашены в другой цвет и содержат витамины и железо, а не гормоны. Поэтому на фоне приема последних семи таблеток также начинается менструация. После приема двадцать вось­мой таблетки, последней в данной упаковке, начинают без перерыва принимать таблетки из новой упаковки. Если же по различным причинам (экзамены, соревнования, поездка и т. п.) необходимо отсрочить день наступления менструации, то таблетки продолжают пить из новой коробки без перерыва (если в упаковке 21 таблетка), а перерыв делают в удобное для женщины время. Не рекомендуется бросать прием ОК, если в первый месяц приема появилась головная боль, тошнота. Это побочные симптомы, которые, как правило, исчезают без последствий через 2 месяца приема. Не следует бросать прием ОК без консультации с врачом! Если при приеме таблеток появились межменструальные выделе­ния из влагалища, немедленно обращайтесь к врачу, и он подберет ОК с другой дозой гормонов. Новые таблетки необходи­мо принимать на следующий день после приема последней таблетки из предыдущей упаковки. Перерыва в приеме таблеток быть не должно!

Нельзя начинать прием ОК по рекомендации подруг и знакомых, даже если для них они были эффективны. Принимают ОК только после консультации с врачом-гинекологом, потому что имеется целый перечень противопоказаний: воспалительные процессы половых органов; заболевания желчного пузыря, печени, почек; ревматический порок сердца; тромбофлебит; диабет, ожирение, бронхиальная астма, гипертония; интенсивное курение (10 сигарет в день и более); нарушение менструального цикла и г. д. это часть длинного списка противопоказаний. Не рекомендуется принимать ОК, если после установления менструаль­ного цикла не прошло 2 лет или если половые сношения нерегулярны.

Медикаментозное действие ОК Исследования доказали, что ОК обладают не только контрацептивным действием, но и лечеб­ным, оказывая благоприятное влияние на здоровье женщин. У женщин применяющих ОК, реже отмечаются опухоли молоч­ных желе рак яичников и матки, кисты яичников, железодефицитные анемии, ревматоидные артриты, воспалительные забо­левания женских половых органов, которые часто приводят к бесплодию, снижается риск внематочной беременности. При приеме таблеток исчезают такие явления, как болезненные, обильные и нерегулярные менструации, поэтому эти боле и состояния лечат гормональными контрацептивными таблетками, но принимают их в других дозах и по другой схеме. Прием таблеток с контрацептивными целями оказывает профилактический, а не лечебный эффект. Побочные реакции при приеме ОК чаще всего наблюдаются в первые 2 месяца приема, а затем – только у 5-10 % женщин.

К наиболее частым побочным реакциям относятся огрубение мочных желез, тошнота, головокружение, рвота, увеличение массы тела, межменструальные кровянистые выделения, снижение секяьного чувства. Следует помнить, что один и тот же пре­парат у женщин может вызывать различные побочные реакции. Только правильный выбор ОК, сделанный врачом-специ-астом с учетом противопоказаний и гормональных особенностей организма женщины, может свести риск появления ослож­нений и побочных реакций до минимума. При подборе ОК подросткам врачи предпочитают монофазные комбинированные таблет­ки с содержанием эстрогена не более 30 мкг (0, 03 мг). К ним относятся фемован (фирма «Шеринг», Германия), марвелон (фирма «Органон», Голландия), цилест (фирма «Цилаг», США). Список таких ОК с каждым годом расширяется. Врачи не рекомендуют подросткам следующие гормональные контрацептивы, которые чаще, чем комбинированные таблетки, вызывают нарушения менструального цикла:

1. Мини-пили. содержащие микродозы геста гена (прогестерона). Вызывают частое нарушение менструального цикла: аменорею – прекращение менструаций, обильные кровотечения, также высок риск внематочной беременности из-за угнетения перистальтики моточных труб.

2 Инъекционный контрацептив пролонгированного действии содержит только прогестерон. Используют препараты Депо-Провера (ДМПА), который вводят внутримышечно 1 раз в 2 месяца. Это, как правило, вызывает нарушения менструаль­ного цикла и прибавку в весе. Не рекомендуется при редких половых сношениях.

3. Имплантант норплант содержит прогестерон. Состоит из капсул, содержащих гормон. Вводится врачом под кожу поверхсти плеча приблизительно на расстоянии 10 см от локтевого сгиба через маленький разрез. Кожу после операции не сшивают, склеивают лейкопластырем, поэтому рана заживает бесследно. Срок контрацептивного действия - 5 лет. По­бочные эффекты такие же, как при приеме мини-пили или Депо-Провера. Посткоитальный препарат постинор содержит высокую концентрацию гормона, рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, но не подросткам. Принимают таблетки не чаще 1 раза в неделю и не более 4 раз в месяц. Наблюдаются побочные действия в виде нару­шения менструального цикла.

Существует два вида ВМС: немедикаментозные и медикамтозные. Обычно те и другие изготавливают из полиэтилена и других полимеров, которые инертны по отношению к тканям организма, нетоксичны, эластичны и сохраняют свою форму при температуре 35-40°С. ВМС имеют разнообразную форму: в виде буквы Т, цифры 7, полуовала с шипами для лучшего удержания в полости матки и т. д. Из немедикаментозных ВМС у нас наибольшее распространение получила петля Липпса. Медикаментозные ВМС содержат на своей поверхности различные химические вещества (медь, серебро), повышающие противозачаточный эффект и снижают вероятность осложнений, вызванных применением ВМС. К медикамен­тозным ВМС относятся Кут-200, Кут-380, мультилоуд (Ку-375), содержащие медь, и медуза-пессар (МПЛ-Ку-240 аргентиум). содержащие медь и серебро. Современные ВМС дополнительно к меди и серебру содержат на своей «ножке» гормон, несущий защитную функцию. Контрацептивный эффект петли Липпса составляет 91,3%, а медикаментозных ВМС -98,3 %.

Механизм действия ВМС. Существует несколько теорий механизма действия ВМС. Наиболее вероятной является теория ускоренной перистальтики маточных труб, что приводит к преждевременному попаданию яйцеклетки в матку, слизистая кото­рой пока не подготовлена к ее приему. То есть, ВМС не влияет на гормональные процессы и не препятствует оплодо­творению, но только не дает развиваться беременности. Кроме того, в соответствии с другой теорией, ВМС вызывает увеличение количества макрофагов в слизистой оболочке матки, которые фагоцитируют сперматозоиды. Добавление меди и серебра уси­ливает этот процесс. Показания к применению ВМС. Введение ВМС - серьезная манипуляция, которая осуществляется врачом-гинекологом только после обследования женщины, как к его применению существует ряд противопоказаний. Противопоказания к введению ВМС: воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; наличие кровотечения неясной этиоло­гии; скудные или обильные менструации; врожденные аномалии (двурогая или седловидная матка); тяжелые аллергии (особенно к меди) и т.д..

Не рекомендуется ВМС также женщинам, имеющим более одного партнера, так как смена половых партнеров ведет к смене микрофлоры, что часто приводит к воспалительным гинекологическим заболеваниям. ВМС показана (рекомендуется) жен­щинам, которые в ближайшее время не планируют беременность, имеют одного партнера и нуждаются в длительной контрацепции. Сроки применения ВМС; нецелесообразно применять ВМС на срок менее одного года, так как период адаптации длится 4-6 месяцев. Максимальный срок не установлен, скорее всего, он индивидуален (от 3 до 7 лет) и зависит также от вида ВМС. Перед введением ВМС каждая женщина должна сдать на анализы кровь, мочу и мазки из влагалища. ВМС целе­сообразно вводить на 3-й день от начала менструации, можно вводить сразу же после неосложненного аборта и не ранее чем через б недель после неосложненных родов.

Подобранную соответственно размерам матки спираль при помощи проводника вводят в полость матки, оставляя контроль­ные нити (усики), выступающие из цервикального канала на 3-4 см. Усики позволяют контролировать нахождение спирали в полости матки и вовремя диагностировать ее выпадение. При необходимости ВМС удаляют, вытягивая за нити. Спираль хоро­шо приживается в полости матки и не дает осложнений, если перед ее введением женщина в течение 10 дней принимает по на­значению врача контрацептивные таблетки и продолжает их пить в течение 3 месяцев после введения ВМС.

В течение первой недели после введения ВМС не рекомендуется половая жизнь, показано ограничение физической нагрузки. Первый врачебный осмотр проводится через 7-10 дней после введения, затем через 3 месяца, в дальнейшем 2 раза в год с проведе­нием бактериологического анализа мазков из влагалища, цервикального канала и уретры. Самопроизвольное изгнание ВМС наблюдается чаще всего у беременевших женщин, особенно во время первых 3-4 менструаций. Сильные схваткообраз­ные боли, которые не снимаются приемом но-шпы, папаверина, анальгина, свидетельствуют об угрозе самопроизвольного изгнания ВМС или ее неправильном положении в полости матки.

Приблизительно в 2 % случаев на фоне ВМС может возникнуть беременность. Поэтому при отсутствии очередной менст­руации водимо обратиться к врачу. Вопрос о прерывании беременности или ее вынашивании, удалении при этом ВМС или оставлении в матке до родов врач решает индивидуально. Восстановление репродуктивной функции после удаления ВМС большинства женщин наступает в течение одного года. Сложно использовать ВМС в молодежной среде, несмотря на пре­имущества данного контрацептива. Во-первых, из-за высокого тонуса маточной мускулатуры, а также большой физической активности, что ведет к частым самопроизвольным изгнании ВМС. Во-вторых, частая смена партнеров ведет к учащению воспалительных заболеваний придатков и часто, к бесплодию. В-третьих, в настоящее время увеличилась частота нарушений менструального цикла у подростков, при которых применение ВМС противопоказано.

Барьерные и химические методы контрацепции. К ним относят применение презервативов, диафрагм, химических средств - спермицидов, препятствующих проникновению сперматозоидов во влагалище или из влагалища в полость матки.

Презерватив, или кондом, является единственным механическим противозачаточным средством, применяемым мужчи­нами. Он изготавливается из тонкой резины, эластичность которой обеспечивает его расширение соответственно размерам полового члена. Презерватив является весьма надежным средством предохранения не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передаваемых половым путем. Свойства презерватива утрачиваются только при механическом повреж­дении во время полового акта или до него. Предупредить разрыв надетого презерватива можно с помощью смазывания его спермицидной мазью, что уменьшает силу трения и дополнительно повышает эффективность кондома за счет способности спермицида разрушать сперматозоиды. Для смазки нельзя применять масло или вазелин, так как они разрыхляют резину, и презерватив легко рвется. Если презерватив разорвался во время полового акта, женщине следует немедленно произвести спринцевание влагалища каким-либо дезинфицирующим раствором. Особенно подросткам необходимо уяснить правила пользования презервативом: презерватив используется только один раз. Срок годности его указан на упаковке. Презерватив с истекшим сроком годности рвется во время полового акта; презерватив должен быть надет на твердый пенис до того, как он вве­ден во влагалище; нельзя надевать презерватив полностью, необходимо оставлять его кончик свободным для приема спер­мы, поэтому лучше использовать презерватив с удлиненным кончиком; презерватив снимают с твердого пениса; после эякуляции пенис медленно выводится из влагалища до того, как он расслабится, при этом презерватив необходимо удержи­вать, чтобы не вылилась сперма. Затем презерватив его снять, завернуть в бумагу и выбросить. Достоинства метода: 1) вы­сокая эффективность (при правильном использовании приближается к 100%); 2) прост в применении - что очень важно в молодежной среде; 3) предохраняет обоих партнеров ₀т заражения болезнями, передаваемыми половым 4) за­щищает женщину от разложившейся спермы; 5) делает половой акт более длительным, что гармонизирует сексуаль­ные отношения. Недостатки метода: 1) в среднем разрывается один презерватив на 225 использованных с неистекшим сроком годно­сти; 2) снижается интенсивность сексуальных ощущений, но именно это и делает половой акт более затяжным.

Влагалищные диафрагмы. Представляют собой кольцеобразные устройства с колпаком из резины и металлической пружиной по внешней кромке. Они бывают разных размеров. После введения во влагалище упругий ободок колпачка упи­рается в его стенки и тем самым препятствует проникновению спермы в матку. Подбор южного размера диафрагмы, а также обучение введению ее во влагалище проводятся в женских консультациях или в консультативных пунктах ассоциации «Пла­нирование семьи». Но имеются и противопоказания к применению влагалищной диафрагмы: недоразвитие шейки матки, воспа­лительные процессы половых органов и т. д. Диафрагма вводится во влагалище с предварительно нанесенным на внутреннюю и внешнюю кромку спермицидным кремом и остается там не менее 6 часов после последнего полового акта, чтобы все спер­матозоиды погибли во влагалище до того, как шейка матки будет обнажена. Не следует оставлять диафрагму во влагали­ще более 24 часов. Если половой акт не проводит в течение 3 часов после введения диафрагмы, необходимо ввести во влага­лище дополнительное количество спермицида в течение 6 часов было несколько половых актов, то перед каждым актом во влагалище вводится дополнительное количество спермицида. Эффективность метода - 85-97% при применении диафрагмы со спермицидами. Недостатки метода: I) введение диафрагмы представляет определенные неудобства; 2) могут возникнуть обо­стрение цистита, а так же аллергическая реакция на резину или вещества, разрушающие сперматозоиды; 3) многим жен­щинам неприятно наличие инородного тела во влагалище во время полового акта; 4) из-за спонтанности половых свя­зей у подростков данный метод, третий специальной подготовительной работы, в их среде непригоден: 5} необходи­мость смены размера диафрагмы после родов и изменения веса женщины. Достоинства метода: безвредность и возмож­ность многократности использования.

Химические средства контрацепции (спермициды). Основная цель спермицидов – подавление жизнедеятельно­сти сперматозоидов и тем самым лишение их оплодотворяющей способности. Сперматозоиды очень чувствительны к изменениям внешней среды и многочисленным химическим агентам. Они выживают только в слабокислой среде, изменение кислотности среды влагалища в резко кислую или щелочную приводит к их гибели. На этом основано приме­нение в качестве контрацептивов кислот и щелочей. Спермициды можно применять в виде влагалищных шарик таблеток, паст и растворов. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд, так как уже через 90 секунд после полового сношения они обнаруживаются в маточных трубах. Поэтому эффек­тивность метода невысока – около 70 %.

Для спринцеваний применяются следующие растворы: Раствор уксуса – 2 чайные ложки домашнего 9 % уксуса на 1 л воды; Раствор борной кислоты - 1 чайная ложка на 100 мл воды; Раствор перманганата калия (1:10000); Раствор хлори­да натрия - 20-процентный раствор; Раствор лимонного сока - 1% раствор (1 лимон на 0,5 л воды). Спринцевание следует производить сразу после полового сношения. Этот метод не рекомендуется для постоянного использования, а только как дополнительный или страховочный, например, при разрыве презерватива.

Вагинальные шарики, грамицидиновая паста и таблетки вводятся во влагалище за 10-20 минут до полового акта в по­ложении лежа. Садиться и вставать после этого не разрешается. При применении данного метода не рекомендуется под­мываться после полового сношения. Вещества, входящие в состав шариков и таблеток, обладают не только спермицид­ным действием, но и противовоспалительным лечебным. Хороший эффект даёт применение спермицидов только у женщин старшего возраста, молодые пары должны применять данный метод в сочетании с диафрагмой.

Достоинства метода: I) лечебный эффект; 2) профилактика болезней, передаваемых половым путем, так как сперма-тиды нейтрализуют не только сперматозоидов, но и некоторых возбудителей данных болезней; 3) минимальные побочные эффекты. Его недостатками: 1) необходимость определенной подготовительной работы и ком­фортной обстановки, что редко встречается вне супружеских отношений; 2) некоторая неэстетичность и негигиеничность метода, так спермицидные препараты во время полового акта попадают из влагалища на промежность, а подмываться после полового акта не рекомендуется во избежание снижения эффективности метода; 3) не всегда спермициды можно носить с собой на случай, если половой акт происходит вне дома; 4) во время полового акта и после него некоторые люди ощущают зуд, жжение.

Хирургический метод контрацепции. Эффективность метода - 100%. Надежный эффект возникает сразу после опера­ции и длится постоянно. Женская стерилизация, при которой пересекаются (иссекаются маточные трубы, проводится только в ста­ционаре, а мужская (иссекаются семявыводящие протоки) проводится в амбулатории под местной анестезией. Стерилизация не влияет на мужскую потенцию. Этот метод необратим и приемлем только для тех, кто абсолютно уверен, что больше не захочет иметь детей или же в тех случаях, когда имеются медицинские показания. По социальным показаниям стерилизацию проводят только тем людям, которые уже имеют детей. Необратимость этого метода повышает значение консультирования и принятия осознанного решения на основе полноценной информированности. При малейшем сомнении его не следует применять.

Срочная (постконтальная) контрацепция. К такой контрацепции прибегают только в чрезвычайных ситуациях: неожи­данный половой контакт без применения противозачаточных средств, при неудачном использовании контрацептивов (разо­рвался презерватив), при изнасиловании и т. д. Для срочной контрацепции применяют (по определенной схеме) гормональ­ные таблетки с повышенным содержанием гормонов и внутриматочные средства. Но для получения эффекта не обхо­димо срочно обратиться к врачу (не позднее 48 часа после «аварии»). Сложнее решить проблему срочной контрацепции при изнасиловании, так как кроме угрозы нежелательной беременности проявляется вероятность заражения венерическими заболеваниям, при этом не применяют ВМС из-за опасности внесения инфекции во внутренние половые органы