В) супутній діагноз _______________________________

Г) патологоанатомічний діагноз _____________

Морфологічне заключення № _____________Дата

Число, місяць, рік) _рШМ

(морфологічний тип пухлини)

ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ

Характер проведеного лікування

(за радикальною програмою: паліативне; симптоматичне; реабілітація; інше)

Хірургічне лікування	Дата операції	Назва операції
Променеве лікування	Дата проведення лікування	Область опромінення (перв. пухл., М<5, рєс, ІН.)	Доза (сум.)	Вид опромінення (рентген, гамма, '"Со, '"Сб, електрони, нейтрони,лазерне)
Хіміо,-гормоно,-імунотерапія	Дата проведення лікування	Назва препарату	Доза (сум.)	Спосіб введення (в/в, в/а, в/м, рег оз)

Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз (комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та ін.)

Ускладнення внаслідок лікування Рекомендації при виписці

Підпис лікаря

___________________________________________ Код закладу за ЗКУД

МОЗ України Медична документація

Назва лікувального закладу, ^{форма №030}-^6/0

Затверджено наказом

що здійснює диспансерний нагляд ___________ моз України

Адреса______________________________________ від 22.01.1996р. №10